ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Проблема хирургической инфекции остается одной из наиболее значимых на протяжении многих десятилетий. Применение антибактериальных препаратов радикально ситуацию не изменило. Резистентность микроорганизмов, агрессивная хирургическая тактика и увеличение числа пациентов с тяжелой сопутствующей патологией не позволяют реаниматологам существенно снизить частоту развития и летальность при хирургических инфекциях. Внедрение современных методов лечения, безусловно, внесло изменения в структуру летальности. Ее снижение при тяжелой сочетанной и хирургической травме, геморрагическом шоке позволяет пациентам "доживать" до развития сепсиса. Сепсис же - патология, требующая решения многих вопросов в области патогенеза, диагностики и комплексного лечения, с привлечением специалистов в различных областях медицины.
   Концепция сепсиса как наиболее тяжелого проявления системного воспалительного ответа на инфекцию получила широкое распространение. Основные моменты, которые хотелось бы подчеркнуть:
   1) важная роль инфекционного агента в инициации септического процесса и снижение этой роли по ходу развития клинической картины сепсиса;
   2) генерализованная дисфункция, а затем и поражение сосудистого эндотелия, вызванные воздействием целого ряда различных медиаторов, таких как бактериальные токсины, цитокины, комплемент и др.;
   3) нарушения тканевого метаболизма и как следствие присоединение полиорганной дисфункции. Полиорганная недостаточность - главное проявление септического процесса;
   4) ведущая роль иммунной системы в развитии как инфекции, так и системных повреждений и полиорганной недостаточности;
   5) базовыми аспектами интенсивной терапии тяжелого сепсиса у оперированных больных являются восстановление и поддержание адекватной тканевой перфузии, уменьшение проявлений органной дисфункции, элиминация инфекционного агента и коррекция системного воспаления.
   Исходя из патогенетических представлений о сепсисе, важным предрасполагающим фактором в его развитии следует признать вторичный иммунодефицит. Отсюда вытекает необходимость, по возможности, более раннего начала патогенетической терапии сепсиса, а также его профилактики в группах риска (что касается хирургических больных), в которых частота развития сепсиса особенно велика - у больных с сопутствующей патологией, которым выполняется высокотравматичное оперативное вмешательство.

Предпосылки
Вторичный иммунодефицит у онкохирургических больных проявляется в снижении функциональной активности нейтрофилов (способностей к фагоцитозу на его ранних стадиях - в 1,5 раза), снижении концентрации иммуноглобулинов (особенно IgG и IgM - в 1,5-2 раза) и провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6 - вплоть до нулевых концентраций), лимфопении (в 1,6-1,8 раза). Именно у таких пациентов на фоне анергии сепсис развивается достоверно чаще. Наиболее выражены эти изменения после обширных хирургических вмешательств, выполняемых торакоабдоминальным доступом, сопровождающихся массивной кровопотерей и тканевой травмой, резекцией нескольких органов и регионарной лимфодиссекцией. Зачастую наблюдается инфицирование и распад опухоли и окружающих ее тканей. К подобным операциям можно отнести, например, резекцию грудного отдела пищевода с пластикой желудочным стеблем или толстой кишкой; нефрэктомию с тромбэктомией из нижней полой вены и правого предсердия; удаление опухолей забрюшинного пространства. Частота развития пневмонии у таких пациентов достигает 40%, сепсиса - более 10%.

Диагностика
Большое значение в плане прогноза заболевания придается своевременной диагностике, позволяющей начать так называемую раннюю целенаправленную терапию сепсиса. Восстановление адекватной тканевой перфузии (сердечный индекс, доставка и потребление кислорода, уровень плазменного лактата) в первые сутки от начала лечения позволяет повысить выживаемость пациентов с сепсисом. Диагностика построена на критериях ACCP/ SCCM (1991 г.) и РАСХИ (2004 г.): установленный источник инфекции плюс 3 критерия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Мониторинг
   Необходимый состав мониторинга септических больных должен включать:
   • хирургический контроль очага инфекции;
   • артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), темп диуреза, центральная гемодинамика;
   • формула крови;
   • биохимический анализ крови;
   • анализ кислотно-щелочного и газового состава крови - КЩС (лактат, рН, РаО₂);
   • коллоидно-онкотическое давление (КОД), осмолярность крови;
   • оценка тяжести состояния больного по шкалам (SOFA и APACHE);
   • прокальцитонин;
   • бактериологические анализы;
   • иммунный статус.
   Говоря о мониторинге, без которого невозможно адекватное лечение пациентов с сепсисом, еще раз хочется выделить важность своевременной и адекватной хирургической санации очага инфекции (когда это возможно).
   Контроль центральной гемодинамики инвазивными методами не всегда технически возможен. В таких случаях мы используем систему неинвазивного мониторинга NICO Cardiopulmonary Management System (Novametrix Medical Systems Inc, Usa), расчет сердечного индекса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) проводится на основании выдыхаемого СО₂.
   В условиях, когда уровень общего белка не превышает 40-45 г/л и проводится массивная инфузионная терапия, определение КОД помогает правильно рассчитать соотношение коллоидов и кристаллоидов, выбрать вид коллоидного раствора.
   Плазменный лактат - динамичный показатель, свидетельствующий об адекватности тканевой перфузии, что особенно важно при септическом шоке, когда применяются большие дозы катехоламинов.
   Прокальцитониновый тест используется в нашем отделении около пяти лет. Этот метод значим в дифференциальной диагностике сепсиса. Динамика концентрации прокальцитонина, определяемой количественным (что важно) методом, свидетельствует об эффективности проводимой терапии и контроле над инфекционным очагом.
   Бактериологические анализы позволяют получать информацию о локальной чувствительности микробной флоры к антибактериальным препаратам, применяемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
   Исследования иммунного статуса, проводимые в ходе развития хирургического сепсиса, имеют (в настоящее время) более научное, чем практическое значение, так как трактовка результатов не всегда однозначна, а сроки получения результатов некоторых тестов превышают сроки лечения больного.

Терапия
   В соответствии с принципами доказательной медицины в ОРИТ №1 РОНЦ в составе интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока используются:
   • антибактериальная терапия,
   • раствор альбумина 20% или растворы крахмала,
   • катехоламины,
   • внутривенные иммуноглобулины или активированный протеин С,
   • нутритивная поддержка,
   • гидрокортизон (при септическом шоке),
   • замещение функций органов и систем (ИВЛ, гемодиализ, коррекция коагулопатии).
   Выбор антибактериальных препаратов в терапии сепсиса невелик. Это защищенные цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, в определенных случаях - ванкомицин, линезолид, аминогликозиды, фторхинолоны.
   Задача коллоидных растворов состоит в обеспечении адекватной преднагрузки и тканевой перфузии, а также в поддержании достаточно высокого КОД (>24 мм рт. ст.) и препятствования избыточному переходу жидкости из сосудистого русла в интерстиций. Раствор альбумина 20% позволяет решать не только эти задачи, но и уменьшает степень поражения легких при остром респираторном дистресс-синдроме- ОРДС (возможно, за счет инактивации провоспалительных цитокинов).
   Внутривенные иммуноглобулины мы применяем как в терапии тяжелого сепсиса и септического шока (в этом случае предпочтительным является обогащенный иммуноглобулин - пентаглобин), так и в качестве профилактики после обширных хирургических вмешательств, когда риск развития инфекции слишком высок.

Сутки после операции	Прокальцитонин, нг/мл	Катехоламины, мкг/кг/мин; мкг/мин	SOFA, балл	Диагноз
2-3	2,1	Допамин 2-3	6	СПОН
10-12	12,5	Допамин 10-12 Мезатон 100	12	Септический шок

14	1,4	Допамин 2	6	Тяжелый сепсис
18	1,3	Нет	3	Перевод в отделение

Показатель	Сутки после операции
Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8
Лейкоциты, тыс/мл	1,0	0,9	0,6	0,7	0,7	1,0	3,8	7,2
G-CSF	+	+	+	+	+	+	-	-
Тромбоциты, тыс/мл	21	25	20	12	43	62	61	95
Тромбоконцентрат	-	+	+	-	+	+	-	-
Прокальцитонин, нг/мл	2,8	-	-	2,1	-	-	1,7	-

   Мы проводим исследование такого антиоксиданта, как церулоплазмин, придавая большое значение этой группе препаратов в терапии сепсиса.
   Наблюдение 1. Больной П., 64 года, оперирован в объеме расширенной субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем, спленэктомии (типа Льюиса). Длительность операции 6 ч 35 мин, кровопотеря 1800 мл.
   Показанием к операции явилась опухоль с распадом и формированием пищеводно-медиастинального свища. До операции у пациента отмечены гипертермия 38,8-39°С и лейкоцитоз (21 тыс/мл) с палочкоядерным сдвигом (28%), интраоперационно подтвержден медиастинит.
   К концу операции развилась гипотензия (70/40 мм рт. ст.), снижение общего перириферического сосудистого сопротивления (ОПСС) до 600 дин-с/см⁵, потребовавшие назначения допамина (12 мкг/кг/мин).
   При поступлении в ОРИТ: APACHE - 22 балла, SOFA - 10 баллов. Системное АД составляло 90/50 мм рт. ст.; ЦВД 5 мм рт. ст.; СI 4,6 л/минґм²; ОПСС 800 дин-с/см⁵; ЧСС 110 уд/мин; лактат 4,7 ммоль/л; лейкоцитоз 28 тыс/мл; прокальцитонин 12 нг/мл. Пациент находился на ИВЛ.
   Диагноз: септический шок, источником которого явился медиастинит.
   Продолжено введение допамина (10 мкг/кг/мин). Через 1 ч с момента поступления в ОРИТ пациенту начата инфузия пентаглобина 5 мл/кг, со скоростью 28 мл/ч. Препарат применяли в течение 3 сут. Антибактериальная терапия - цефперазон/сульбактам (8 г/сут). Альбумин 20% 400 мл/сут. Гидрокортизон 250 мг/сут. ИВЛ в режиме PRVC, фракция кислорода 50%, дыхательный объем 6 мл/кг.
   Через 22 ч после поступления в ОРИТ отмечены стабилизация гемодинамики (ЧСС 92 уд/мин; АД 100/60 мм рт. ст.; ЦВД 7 мм рт. ст.; СI 3,5 л/минґм²; ОПСС 1250 дин-с/см⁵; лактат 2,2 ммоль/л; лейкоцитоз 18 тыс/мл; прокальцитонин 7,5 нг/мл; индекс оксигенации 305). Доза допамина снижена до 3 мкг/кг/мин. Пациент переведен на самостоятельное дыхание.
   К концу 3-х суток в ОРИТ лактат составлял 1,3 ммоль/л; лейкоцитоз 13 тыс/мл; прокальцитонин 1,8 нг/мл; температура тела 36,7°С; ЧСС 78 уд/мин; АД 130/80 мм рт. ст. Проявлений синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) не отмечено, SOFA - 2 балла.
   Пациент переведен в отделение через 6 сут пребывания в ОРИТ, в дальнейшем выписан из клиники.
   Наблюдение 2. Больной Т., 61 год. Оперирован в объеме нефрэктомии справа, удалении опухолевого тромба из нижней полой вены и правого предсердия, резекции нижней полой вены. Длительность операции 4 ч 50 мин, кровопотеря 1,5 л.
   При поступлении в ОРИТ APACHE - 19 баллов, SOFA - 7 баллов. С 1-х по 9-е сутки в ОРИТ отмечены проявления энцефалопатии, печеночной недостаточности, коагулопатии. Пациент находился на самостоятельном дыхании со 2-х суток нахождения в ОРИТ.
   На 10-е сутки отмечено резкое ухудшение состояния. У больного развилась гипотензия со снижением АД до 65/35 мм рт. ст., осуществлен перевод его на ИВЛ. Из-за особенностей оперативного вмешательства катетеризация легочной артерии была затруднительна, оценить величину сердечного индекса было возможно при помощи аппарата NICO. Выявлен гемодинамический профиль септического шока - повышение величин ударного объема и сердечного индекса при низком периферическом сопротивлении сосудов. Тяжесть состояния по SOFA составила 12 баллов.
   Диагноз: септический шок, источником которого предположительно явилась ангиогенная инфекция.
   Выполнен микробиологический анализ крови (в котором получен рост синегнойной палочки). Произведена смена антибактериальной терапии (с комбинации цефепим 4 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут на комбинацию имипенем 2 г/сут). Начата инфузия катехоламинов (допамин 12 мкг/кг/мин и мезатон 100 мкг/мин) и пентаглобина (5 мл/кг, 28 мл/ч в течение 3 сут). Назначены 20% альбумин 5 мл/кг и гидрокортизон 125 мг/сут. Продолжены коррекция анемии (до уровня 9 г/дл) и коагулопатии (свежезамороженная плазма). ИВЛ в режиме PRVC, фракция кислорода 50%, дыхательный объем 6 мл/кг.
   Через 3 сут от начала лечения разрешилась клиника септического шока, а через 6 сут - проявления СПОН, пациент переведен на самостоятельное дыхание. Через 8 сут от момента развития септического шока (18-е сутки после операции) пациент был переведен в отделение и в дальнейшем выписан из клиники. В табл. 1 приведены некоторые данные, полученные в процессе лечения.
   Наблюдение 3. Больной Ч., 69 лет. Оперирован в объеме расширенной субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем (типа Льюиса). Длительность операции 5 ч, кровопотеря 1500 мл.
   Показанием к операции послужила распадающаяся опухоль пищевода, с формированием пищеводно-медиастинальных свищей и абсцесса в средостении. За неделю до операции проведен курс химиотерапии. Ожидаемая после него панцитопения приходится на 1-е - 3-и сутки после операции.
   При поступлении: APACHE - 12 баллов, SOFA - 5 баллов. Экстубирован через 18 ч, при стабильных показателях гемодинамики, нормальных значениях оксигенации (индекс оксигенации 310) и лактата (1,7 ммоль/л).
   Задача интенсивной терапии - профилактика ОРДС, гнойных осложнений, коррекция ССВР - повышение адаптационных способностей организма в ответ на обширную хирургическую травму.
   Антибактериальная терапия: имипенем (2 г/сут), ванкомицин (2 г/сут), флуконазол (400 мг/сут). Альбумин 20% 400 мл/сут, в 1-е - 3-и сутки, иммуноглобулин 250 мл/сут в 1-е - 3-и сутки. С целью коррекции лейкопении пациент получал гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), с целью коррекции тромбоцитопении - тромбоконцентрат. Динамика представлена в табл. 2.
   Послеоперационный период протекал без инфекционных осложнений и органной недостаточности. На 9-е сутки после операции пациент переведен в отделение (SOFA 3 балла), в дальнейшем выписан из клиники.
   В 2005 г. выполнено 30 операций типа Льюиса. Пациенты профилактически получали иммуноглобулин (5 мл/кг) в 1-е - 3-и сутки после операции. Без осложнений - 22 больных, ОРДС и сепсис развились у 2 больных, пневмония - у 6 больных. Длительность лечения в ОРИТ составила 6 сут.

Заключение
Интенсивная терапия сепсиса у онкохирургических больных может быть успешной при условии своевременной диагностики, комплексного мониторинга и многокомпонентной терапии, с применением доказано эффективных препаратов и методов.

/media/is/07_01/43.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:43 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта