начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 1/2007

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

---

Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом

---

И.С.Ефимова

Клиника хирургических инфекций (руководитель - проф. С.А.Шляпников) Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (дир. - член-корр. РАМН, профессор С.Ф.Багненко), Санкт-Петербург

---

Введение
   Изучение проблемы третичного перитонита интенсивно развивается в последние 10-15 лет. Составляя всего 10% от общего числа больных с перитонитом, летальность в группе больных с третичным перитонитом достигает 70% [5]. Диагностика третичного перитонита на сегодняшний день не унифицирована, однако диагностические критерии, предложенные Nathens и соавт. в 1998 г. [2], остаются наиболее распространенными.
   Объективная оценка выраженности системных расстройств, в том числе и связь органных расстройств с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) у больных с перитонитом, представляет собой сложную и до конца не решенную задачу [3, 4].
   Многократные, в том числе отечественные, исследования показали, что выраженность ССВР при абдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (SOFA) [5-8].
   Учитывая значительную эффективность упреждающей терапии, мы провели исследование с целью определения группы риска развития третичного перитонита на основании оценки степени выраженности системной воспалительной реакции (СВР) уже при поступлении больных в стационар.   

Материалы и методы
   Для решения задач исследования проведен анализ течения заболевания у 142 больных с распространенным вторичным и третичным перитонитом, сочетающимся с абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в Елизаветинской, Дорожной клинической больнице и Институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (клинические базы кафедры хирургических инфекций СПбГМА им. И.И.Мечникова) за период с 1997 по 2005 г. У 96 пациентов на основе классификационных признаков был диагностирован вторичный перитонит, у 46 - третичный перитонит. Признаки абдоминального сепсиса при поступлении в стационар были выявлены у 69 больных с вторичным перитонитом и 40 больных с последующим развитием третичного перитонита. Среди них были 70 мужчин и 72 женщины в возрасте от 16 до 90 лет. В ходе исследования изучены критерии ССВР в анализируемых группах больных - у пациентов, течение заболевание которых укладывалось в картину вторичного перитонита, и у пациентов, последующее течение заболевания у которых было расценено как третичный перитонит.
   Клинические признаки ССВР регистрировали у больных в приемном покое при поступлении в стационар. При анализе полученных данных отмечено следующее:
   • температурный признак был выявлен у 77 (54,2%) пациентов: у 55 (57,3%) с вторичным и 22 (47,8%) с третичным перитонитом;
   • тахикардия - у 107 (75,4%) больных: у 68 (70,8%) с вторичным и 39 (84,8%) с третичным перитонитом;
   • тахипноэ у 71 (50%): у 39 (40,6%) с вторичным и у 32 (69,6%) с третичным перитонитом;
   • лейкоцитоз отмечен у 97 (68,3%): у 71 (74%) с вторичным перитонитом и 26 (56,5%) с третичным перитонитом. Количество незрелых форм лейкоцитов свыше 10% определено у 34 (23,9%) больных: у 20 (20,8%) с вторичным перитонитом и 14 (30,4%) с третичным перитонитом [9, 10].

Результаты
   Признаки синдрома ССВР и полиорганной несостоятельности с использованием шкал APACHE II и SOFA достаточно отчетливо идентифицировали наличие у больных тяжелого сепсиса и были проанализированы в группах больных, у которых перитонит отнесен к разряду вторичного и третичного [4, 10-13]. В группе больных с вторичным перитонитом наиболее часто, у 40 из 96 больных, определялись 3 из 4 признаков ССВР. В группе с третичным эта закономерность сохраняется - у 29 из 46 пациентов отмечается три признака СВР (табл. 1, 2; рис. 1, 2).
   Проведенный статистический анализ соответствия распределения количества признаков СВР у больных с вторичным и третичным перитонитом показал их достоверные различия - Chi-Square=107,6391; df=3; p<0,000000, что прямо свидетельствует о принципиальных различиях степени выраженности этого синдрома в анализируемых группах. Как видно из табл. 1, наибольшую группу составили пациенты, которые имели сочетание 3 признаков SIRS. У 69 больных вторичным и у 40 с третичным перитонитом было 2 признака SIRS и более [14].
   При анализе коррелятивной связи (непараметрический коэффициент корреляции Спирмена) исхода больных с острым перитонитом с наличием признаков СВР оказалось, что в анализируемых группах больных также имеются достоверные различия по степени корреляции между числом зарегистрированных признаков и развитием летального исхода. Так, у больных в группе вторичного перитонита (табл. 3) достоверная связь отмечается только при наличии какого-либо одного или одновременно всех четырех показателей СВР. При этом наличие одного признака СВР достоверно коррелирует с критерием "Выжил", в то время как все четыре - с критерием "Умер".
   В то же время у больных с третичным перитонитом (табл. 4) ни одно из количественных сочетаний анализируемых признаков не имело достоверной связи с наступлением окончательного исхода.
   Нами признаки СВР использовались для оценки степени выраженности абдоминального сепсиса у больных с перитонитом, причем оценивались показатели на момент поступления пациента в стационар, когда еще больным не была выполнена даже первичная операция. В результате этого анализа было выявлено, что лишь 57,3% больных с вторичным перитонитом и 47,8% больных с третичным перитонитом имеют показатель СВР по температурному признаку. Температурный диапазон 36,9% больных укладывался в 36-38°С. Большая часть больных с перитонитом 75,4% (вторичный перитонит - 70,8%, третичный перитонит - 84,8%) характеризуется наличием пульсового признака SIRS. У 50% пациентов (с вторичным перитонитом - 40,6%, с третичным перитонитом - 69,6%) имелись признаки SIRS по частоте дыхания, у 95,5% больных (с вторичным перитонитом - 96,7%, с третичным перитонитом - 93,6%) - лейкоцитарный показатель СВР [7].
   Использование объективных систем оценки тяжести состояния больных APACHE II и SOFA позволило определить влияние органной недостаточности и тяжести состояния пациентов в момент поступления на дальнейшее течение патологического процесса в анализируемых группах больных.
   Распределение больных с вторичным перитонитом в зависимости от балльной оценки по шкале APACHE II представлено в табл. 5, а в группе с третичным перитонитом - в табл. 6.
   Для оценки выраженности органной недостаточности использована шкала SOFA. В табл. 7 представлены данные сравнительного анализа баллов по шкале SOFA в анализируемых группах. При анализе этой таблицы необходимо отметить, что проведенный ретроспективный анализ степени выраженности полиорганной недостаточности у пациентов при поступлении в стационар показал, что достоверно более тяжелую степень органных расстройств имели пациенты, которые в последующем составили группу больных с третичным перитонитом.
   Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике использована шкала APACHE II. Оценку проводили при поступлении больного в отделение интенсивной терапии, а также на 3-и и 5-е сутки лечения (табл. 8; рис. 3).
   При сравнении полученных результатов можно отметить, что при вторичном перитоните в 1-е сутки среднее количество баллов по шкале APACHE II до 10, а при третичном перитоните - более 12 баллов.
   К 5-му дню число больных с количеством баллов до 10 увеличилось с 57,3 до 82,3%, а число больных с количеством баллов более 15 уменьшилось с 26 до 10,4%.
   При третичном перитоните число пациентов с количеством баллов от 0 до 9 увеличилось с 26,1 до 37%, при этом летальность увеличилась от 0 до 2,2%, при количестве баллов более 15 летальность увеличилась с 2,2 до 10,9%, а число больных снизилось с 54,3 до 39,1%.
   Проведенный анализ динамики тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, позволяет отметить наличие достоверных различий уже в 1-е сутки анализа, когда еще не было никаких признаков развивающегося третичного перитонита. Анализ тренда динамики анализируемого показателя в группах сравнения позволяет говорить о том, что стабилизация состояния у больных с вторичным перитонитом наступает значительно быстрее - тангенс угла наклона тренда в 3 раза больше по сравнению с таковым у больных с третичным перитонитом.
   Распределение пациентов по тяжести органной недостаточности (оценка по шкале SOFA) при вторичном и третичном перитонитах представлено в табл. 9.
   При ретроспективном анализе распределения пациентов, вошедших в группы сравнения, необходимо отметить, что достоверность различий в степени выраженности органной недостаточности, определенной при поступлении пациента в клинику, чрезвычайно высока (Chi-Square=529,1667; df=8; p<0,000000).   

Обсуждение
   Для решения поставленных задач исследования были изучены клинические признаки ССВР у пациентов, поступающих с клиникой "острого живота", и их связь с последующим развитием клинической картины. При анализе выраженности симптомов СВР было отмечено, что различия в их распределении среди анализируемых групп высокодостоверны - Chi-Square=107,6391; df=3; p<0,000000. В ходе дальнейшего анализа выявлено (табл. 10), что имеются достоверные различия в числе больных с 1 симптомом СВР и 3 симптомами. Однако если число пациентов с выраженным 1 симптомом превалировало в группе пациентов с вторичным перитонитом, то с 3 симптомами СВР - в группе больных с третичным. Учитывая полученные данные о том, что сроки от начала заболевания до операции были значительно больше в группе больных с третичным перитонитом (Chi-Square=697,6674; df=12; p<0,000000), можно предположить, что такая задержка с проведением операции будет способствовать развитию более высокой степени тяжести состояния пациентов.
   По-видимому, более пожилой возраст больных, задержка с проведением оперативного вмешательства способствовали и более выраженной степени нарушения органных функций. Проведенные исследования тяжести органной недостаточности по шкале SOFA подтверждают эти предположения (см. табл. 7). Средняя величина SOFA в группе больных с вторичным перитонитом составила 2,708333, а с третичным - 4,46 - t=3,99, p=0,000107. Дальнейший анализ, основанный на оценке тяжести состояния в 1-е сутки и в течение первых 5 дней, подтвердил эту гипотезу (см. табл. 8, рис. 3). Об этом же свидетельствует и распределение больных с тяжелым сепсисом, которые в значительной степени превалируют в группе пациентов с третичным перитонитом (50% против 84,8%). Представляется довольно интересным тот факт, что основное число пациентов с септическим шоком (22,9% против 4,3%) относились к группе больных с вторичным перитонитом. По-видимому, это может свидетельствовать о сохраняющемся у этих больных резерве провоспалительных цитокинов, что в конечном счете позволяет при удалении источника инфекционного процесса обеспечить достаточный уровень воспалительной реакции, необходимый для успешного репаративного процесса.
   Исследование динамики интегрального показателя оценки тяжести состояния APACHE II свидетельствует также в пользу представленной гипотезы. У пациентов с третичным перитонитом исходный уровень тяжести состояния выше, а тренд снижения значительно меньше, чем у пациентов с вторичным перитонитом.
   Полученные данные были использованы нами для построения математической модели прогнозирования варианта развития перитонита по типу вторичного или третичного. Для этого были проанализированы с помощью дискриминантного анализа показатели системной воспалительной реакции при поступлении пациента в стационар, SOFA и APACHE II в 1-е сутки, а также APACHE II на 3-и и 5-е сутки нахождения больного в стационаре. Полученные данные представлены в табл. 11.
   Достоверность классификации определяется следующими соотношениями: достоверное прогнозирование вторичного перитонита составляет 85,4%, а третичного - 63, 04%; общая точность классификации - 78,17%. Довольно любопытным является тот факт (см. табл. 11), что наиболее значимые показатели, используемые в прогнозе, - количество баллов по APACHE II на 3-и и особенно на 5-е сутки послеоперационного периода.   

Выводы
   Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что в группу больных с риском развития третичного перитонита уже при поступлении в стационар целесообразно относить пациентов с поздними сроками госпитализации, наличием признаков органной недостаточности и меньшей степенью выраженности воспалительной реакции. Отсутствие положительной динамики течения процесса (по данным интегральной оценки тяжести состояния по APACHE II) на 3-и и 5-е сутки являются двумя достоверными критериями развития третичного перитонита. Такой результат может явиться дополнительным подтверждением объективности выделения группы больных с третичным перитонитом.   

/media/is/07_01/27.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:38 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster