начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 4/2005

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

---

Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) в схемах ротации антибактериальных препаратов в ОРИТ

---

Д.Н.Проценко*,**, Б.Р.Гельфанд*, О.В.Игнатенко**, А.И.Ярошецкий**, С.В.Яковлев***

*Российский государственный медицинский университет; **Городская клиническая больница №7, ОРИТ; ***Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

---

Введение
   Нозокомиальная пневмония (НП), связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ), является одним из наиболее частых видов нозокомиальных инфекций у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. У пациентов ОРИТ НП развивается с частотой от 15 до 65% [2–5]. Летальность при НПИВЛ достигает 50–70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики [6, 7]. Атрибутивная летальность при НПИВЛ составляет 1–23% [5]. При этом неадекватная стартовая антибактериальная терапия (АБТ) является независимым фактором неблагоприятного исхода [8, 9]. Неадекватная стартовая эмпирическая терапия в большинстве случаев обусловлена полирезистентными возбудителями, что существенно затрудняет подбор эффективных режимов терапии [10–12].
   Очевидно, что оптимизация стартовой АБТ позволяет улучшить прогноз у больных с НПИВЛ, а одним из путей оптимизации лечения и сдерживания распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов является использование метода ротации антибактериальных препаратов в ОРИТ [13].
   Циклическая или плановая ротация антибиотиков – это периодическая замена режимов стартовой эмпирической терапии инфекций в ОРИТ. Ротация антибиотиков основана на концепции, заключающейся в том, что временное изъятие отдельных групп антибактериальных препаратов из клинической практики позволит сдерживать антибиотикорезистентность в отделении за счет элиминирования резистентных клонов. При этом антибиотики для замены должны быть из другой группы и преодолевать предшествующий механизм резистентности. Однако вопрос длительности циклов ротации остается дискутабельным. Для решения этого вопроса необходимо установить, с какой скоростью формируется и распространяется устойчивость к различным антибактериальным препаратам в ОРИТ.
   В ранее проведенном исследовании изучена динамика распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей НПИВЛ в ОРИТ при замене в схемах эмпирической терапии цефтазидима и амикацина на цефепим [14].   

Цель исследования
   Изучение динамики антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей у пациентов ОРИТ скоропомощной больницы в результате плановой ротации антибактериальных препаратов (замена цефепима на цефоперазон/сульбактам), назначаемых в качестве стартовой эмпирической терапии.

Материал и методы
   Материалом настоящей работы были результаты исследований, проведенных в период с октября 2003 по сентябрь 2005 г. в ОРИТ скоропомощного стационара. С октября 2003 по декабрь 2004 г. (первый период) в качестве средства стартовой эмпирической терапии НПИВЛ применяли цефепим (максипим) в дозе 4 г в сутки; с января по сентябрь 2005 г. (второй период) в качестве средства эмпирической терапии использовали ингибиторозащищенный b-лактам цефоперазон/сульбактам (сульперазон) в дозе 8 г в сутки. При неэффективности стартовой эмпирической терапии в первом и втором периодах на втором этапе лечения применяли карбапенемы; у крайне тяжелых пациентов (оценка по APACHE II более 15 баллов) карбапенемы назначали на первом этапе эмпирической терапии.
   Ротация цефепима на цефоперазон/сульбактам была обусловлена данными мониторинга антибиотикорезистентности в ОРИТ, показавшими увеличение частоты выделения штаммов Enterobacteriaceae, продуцировавших b-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и характеризовавшихся устойчивостью к незащищенным цефалоспоринам III–IV поколения [15].
   В анализ включали микроорганизмы, выделенные из нижних отделов дыхательных путей с помощью мини-БАЛ, в диагностически значимых титрах (>10³ КОЕ/мл). Чувствительность возбудителей НПИВЛ к исследуемым антибиотикам (цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем) определяли на плотной питательной среде Мюллера–Хинтона с использованием стандартных коммерческих дисков с антибиотиками.   

Результаты и обсуждение
   В указанные сроки из секрета нижних дыхательных путей были выделены 844 штамма микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями НПИВЛ были Enterobacteriaceae (23%), Staphylococcus aureus (20%), из которых 89% были MRSA, и Pseudomonas aeruginosa (19%), реже встречались Acinetobacter baumanii (11%), Candida spp. (10%), Stenotrophomonas maltophilia (2%). Структура возбудителей НПИВЛ (см. рисунок) существенно не изменилась после замены цефепима на цефоперазон/сульбактам.

   Потребление антибактериальных препаратов за указанные периоды представлено в табл. 1. Во втором периоде наблюдалось существенное уменьшение использования цефепима (исключение при эмпирической терапии и назначение в случае выделения P. aeruginosa с документированной чувствительностью только к этому антибиотику); потребление карбапенемов и ванкомицина за два периода существенно не изменилось. Следует отметить тенденцию к снижению среднемесячного потребления антибактериальных препаратов во втором периоде исследования.
   Нами проанализировано влияние ротации схем эмпирической терапии на уровень устойчивости наиболее значимых возбудителей НПИВЛ – Enterobacteriaceae и P. aeruginosa. Частота устойчивых штаммов указанных микроорганизмов за два периода наблюдения представлена в табл. 2.
   Исключение в ОРИТ цефепима на 9 мес не сопровождалось восстановлением чувствительности к нему энтеробактерий (прежде всего K. pneumoniae и E. coli) за счет доминирования в отделении штаммов, продуцирующих CTX-M-тип БЛРС, проявляющих низкую чувствительность ко всем цефалоспориновым антибиотикам, но сохраняющих чувствительность к ингибиторам b-лактамаз. В результате большинство продуцентов БЛРС сохраняло чувствительность к цефоперазону/сульбактаму, несмотря на увеличение частоты выделения устойчивых штаммов в процессе применения этого препарата. Закономерно высокую чувствительность энтеробактерий наблюдали к карбапенемам.
   Ранее проведенное нами исследование [16, 17] показало хорошую активность цефепима in vitro в отношении продуцентов БЛРС и высокую клиническую эффективность препарата при этих инфекциях. Однако в то время в отделении преобладали штаммы энтеробактерий, продуцирующие TEM- и SHV-типы БЛРС, в отношении которых цефепим in vitro превосходит цефалоспорины III поколения. В то же время широкое 1,5-годовое использование цефепима привело к селекции устойчивых к препарату продуцентов CTX-M БЛРС, что не явилось неожиданным фактом [18].
   Во втором периоде исследования существенно не изменился уровень устойчивости P. aeruginosa к цефепиму и цефоперазону/сульбактаму, которые продолжали оставаться самыми активными антибиотиками в отделении в отношении этого микроорганизма. Уменьшение потребления имипенема в отделении на 30% сопровождалось снижением частоты устойчивых к нему штаммов P. aeruginosa на 20%, что точно соответствует опубликованным ранее данным [19].
   В литературе приводятся данные о возможности ограничения распространения устойчивых клонов грамотрицательных бактерий при проведении регулярной ротации эмпирических режимов АБТ в ОРИТ, однако существенной элиминации устойчивых штаммов при коротких 6-месячных циклах ротации не отмечено [20]. В других исследованиях короткие циклы ротации также не приводили к значительному улучшению антибиотикочувствительности нозокомиальных штаммов в ОРИТ [21, 22]. По всей видимости, улучшение эпидемиологической ситуации в ОРИТ возможно либо при более длительной продолжительности периодов ротации, либо при одновременном использовании других подходов к контролю и элиминации устойчивых клонов микроорганизмов.   

Заключение
   Циклическая ротация эмпирических режимов АБТ в ОРИТ направлена на сдерживание антибиотикорезистентности. В то же время результаты настоящего и ранее проведенных исследований [14] свидетельствуют, что короткие (менее 1 года) циклы ротации не приводят к элиминации устойчивых клонов грамотрицательных микроорганизмов, по крайней мере при использовании антибиотиков одной группы. Наряду с этим получены данные, что 9-месячное использование в ОРИТ цефоперазона/сульбактама в качестве средства стартовой эмпирической терапии НПИВЛ не сопровождалось существенным ростом устойчивости к нему нозокомиальных грамотрицательных микроорганизмов, в частности представителей семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих бактерий.

/media/infektion/05_04/131.shtml :: Wednesday, 17-May-2006 22:31:45 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster