начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 11/N 3/2005

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ И ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

---

Хламидийные инфекции. Возможности антибактериальной терапии

---

И.А.Гучев

Терапевтическое отделение Смоленского военного госпиталя

---

Классификация и роль в патологии человека
   Хламидии и родственные им микроорганизмы, входящие в семейство Chlamydiaceae порядка Chlamydiales, являются облигатными внутриклеточными паразитами человека и животных. Согласно современному определению порядок Chlamydiales включает облигатные внутриклеточные бактерии, имеющие сходный с хламидийным цикл развития, характеризующиеся наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных элементарных телец и обладающие более чем 80% уровнем гомологии по последовательности генов 16S и 23S рРНК [22]. В данном порядке на основании филогенетических исследований выделено 2 рода – Chlamydia и Chlamydophila. В предлагаемой таксономической классификации первый род включает Chlamydia trachomatis, C. suis и C. muridarum. К роду Chlamydophila относят Chlamydophila pneumoniae, C. pecorum, C. psittaci, C. felis, C. caviae и C. abortus. Помимо представленных, современная классификация, пока не являющаяся общепризнанной, предусматривает выделение родственных микроорганизмов – представителей семейств ParaChlamydiaceae, Simkaniaceae и Waddliaceae [22, 66], ряд из которых имеет связь с респираторной патологией человека.
   Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae рассматриваются как причина инфекций человека. Остальные виды поражают животных, хотя C. psittaci, C. abortus и C. felis способны вызвать зоонозные инфекции человека. Ассоциированные с хламидиями процессы могут протекать остро. Но основную проблему представляют хронические процессы, сопровождающиеся выраженной, вплоть до фиброза, альтерацией тканей. Например, C. pneumoniae – один из ведущих возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии (ВП) – в последнее время ассоциируется с хроническими обструктивными заболеваниями легких, болезнью Альцгеймера и атеросклерозом.
   Как сказано выше, резервуаром C. pneumoniae является человек. Первичное инфицирование обычно происходит в первые 2 декады жизни. В последующем большинство случаев хламидийной инфекции обусловлено реинфекцией или реактивацией эндогенной инфекции [78, 84]. Инфицированность населения C. pneumoniae крайне высока. Как показало эпидемиологическое исследование, частота положительных тестов на наличие анти-C. pneumoniae специфичных антител IgG и IgA мало зависит от пола и региона исследования, составляя у лиц 20-летнего возраста, 58,1% [1, 52]. С возрастом число таких лиц увеличивается и достигает 75% в популяции пожилых [38, 52].
   Chlamydia trachomatis подразделяется на два биовара: trachoma (серовары А–К) и LGV (L1–L3). Cеровары обусловливают различные виды инфекции. Cеровары A–C – возбудители конъюнктивита и трахомы, D–K – острого уретрита, цервицита, пневмонии и офтальмии новорожденных, а также хронических инфекций: синдрома Рейтера, проктита, орхоэпидидимита, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Роль сероваров L1–L3 установлена при венерической лимфогранулеме и геморрагическом проктосигмоидите [13].

Цикл развития
   Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, способные латентно персистировать в организме, поражая эпителиальные, гладкомышечные клетки и макрофаги. Хламидии характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – культивируемых элементарных (ЭТ) и некультивируемых ретикулярных телец (РТ). Первые – метаболически неактивны, расположены внеклеточно и устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов. Их поглощение эукариотической^{Моноциты, макрофаги, миоциты (гладкая мускулатура), эндотелиальные клетки, клетки линий Hep-2 и Hela-229.} клеткой происходит путем эндоцитоза. На этой стадии ЭТ находятся внутри цитоплазматических включений – эндосом (см. рисунок, 12 ч), транспортируемых в дистальные участки аппарата Гольджи. Здесь эндосомой поглощаются необходимые для метаболизма и репликации хламидии субстанции.
   После поглощения ЭТ увеличиваются и превращаются^{На культуре клеток Hep-2 и Hela-229 через 15 мин отмечается метаболическая активность, характерная для присутствия ретикулярных телец. Микроскопически они определяются уже через 12–15 ч [65].} в активно делящееся ретикулярное тельце. Формируется хламидийное включение – колония размером 0,6–1,5 мкм, насчитывающая до тысячи микроорганизмов (см. рисунок, 72 ч). Встраивающиеся в мембрану эндосомы белки, секретируемые РТ, препятствуют слиянию с лизосомами. Через 18–48 ч РТ вновь уплотняются. Часть из них покидает клетку, инфицируя соседние и продолжая 40–72-часовой цикл развития. Выход хламидий из эукариотической клетки не всегда сопровождается гибелью последней [81]. Более того, для инфицированных клеток характерна усиленная пролиферация, связанная с активацией белками теплового шока (hsp) глюкокортикоидных рецепторов и ядерного фактора В, определяющими дифференцировку и пролиферацию эпителиоцитов [49, 53]. Важное значение в процессе выживания микроорганизма придается подавлению экспрессии белков главного комплекса гистосовместимости II. Благодаря этому эукариотическая клетка не распознается как инфицированная и не подвергается воздействию факторов B- и CD⁴⁺ (Th1)-агрессии [23, 54, 87].
   Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в ЭТ. Следствием влияния антибиотиков, особенно b-лактамов, является образование неделящихся, но жизнеспособных персистирующих телец. Их особенностью является резкое снижение метаболизма, определяющее устойчивость к антибактериальным препаратам [17, 18, 39, 85, 86]. Для персистентов характерна слабая экспрессии главного белка наружной мембраны (MOMP) – ключевого антигена, стимулирующего иммунный ответ. В то же время экспрессия антигенов hsp60^{Гомологичен на 48% hsp60 человека.}

и липополисахаридов, определяющих гиперчувствительность замедленного типа [55] и стимуляцию синтеза провоспалительного цитокина – фактора некроза опухоли a [32], практически не снижается. В результате у лиц с предрасполагающим генотипом возможно развитие аутоиммунной реакции, например синдрома Рейтера.
   Помимо фенотипической устойчивости у хламидии выявлена устойчивость, связанная с мутацией генов. В настоящее время описаны макролидоустойчивые (устойчивость ко всем макролидам) и множественно-устойчивые штаммы C. trachomatis. Показано, что если микроорганизм имеет моноаллельное расположение генов резистентности, прекращение воздействия антибиотика ведет к быстрой реверсии мутантного генотипа к дикому состоянию [15, 73]. Отметим, что генотипическая резистентность встречается реже фенотипической и также способствует неэффективности терапии и персистенции хламидий [15, 51, 73, 76].   

Роль хламидий в инфекционной патологии
   Этиологическая роль хламидий рассматривается при многих заболеваниях. Из всего многообразия информации наиболее убедительной представляется роль микроорганизмов при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и острой респираторной патологии. В то же время роль C. pneumoniae в генезе бронхиальной астмы, атеросклероза, болезни Альцгеймера имеет короткую и противоречивую историю изучения.    

Болезни органов дыхания
   Роль C. pneumoniae в качестве возбудителя респираторной патологии определена в 1984 г. Частота вызванной C. pneumoniae ВП вариабельна, достигает во взрослой популяции 3–26% [33, 44, 62]. Различия зависят от множества факторов, включая методику определения, опыт исследователя, время года^{В ряде исследований не продемонстрирована сезонность хламидийной инфекции [52].}, характеристики исследуемой группы. При легком течении ВП хламидия и микоплазма являются более частыми, чем пневмококк, возбудителями [26, 29, 44, 45]. C. pneumoniae также может являться единственным или сопутствующим возбудителем тяжелой ВП [25, 42, 77]. Более тяжелое течение ВП отмечено при одновременном выделении S. pneumoniae и C. pneumoniae [35, 36].
   Реальное значение атипичных возбудителей подтверждается на основании не только лабораторных критериев, но и клинических наблюдений. Последние демонстрируют улучшение исходов тяжелой ВП при дополнительном назначении макролидов. Попытка объяснения этого феномена только противовоспалительным эффектом препаратов не всегда корректна. Ведь известно, что улучшение исходов наблюдается и при использовании респираторных фторхинолонов, не имеющих преимуществ в отношении S. pneumoniae перед ингибиторозащищенными аминопенициллинами и рекомендуемыми для лечения ВП цефалоспоринами III поколения.
   ВП, вызванные C. pneumoniae, могут носить характер эпидемических вспышек [26, 28, 27, 77]. Основным фактором, способствующим заболеванию, является длительность контакта с носителем вирулентного штамма [77]. При исследовании этиологии ВП в организованном коллективе подтверждена высокая, достигающая 47% частота хламидийной и/или микоплазменной инфекции (20 и 13% соответственно) [28]. По данным А. Синопальникова и соавт., изучивших этиологию нетяжелой ВП, частота выявления острой C. pneumoniae и M. pneumoniae инфекции составила 11 и 29% [1].
   Этиологическое значение C. pneumoniae рассматривается не только при ВП. Роль микроорганизма подтверждается при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), основными возбудителями которой являются пневмококки, Haemophilus spp. и Moraxella catarrhalis. В исследовании F. Blassi и соавт., использовавших метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и реакцию микроиммунофлюоресценции (МИФ), присутствие C. pneumoniae удалось показать у 43% пациентов (ПЦР), находящихся вне фазы обострения^{Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ) составляет 50% и более от должной.} , и у всех – при обострении [8]. О роли хламидии в течении ХОБЛ свидетельствуют многие исследования. В работе T. Seemungal C. pneumoniae не выделена ни в одном из 33 случаев стабильного течения ХОБЛ, однако при обострении микроорганизм выявлялся у 28% пациентов. L. von Hertzen подтвердил преобладание хронической хламидийной инфекции у пациентов с более тяжелыми формами заболевания (71% при тяжелом и 46% при легком течении), хотя T. Seemungal не выявил такой зависимости [70, 80]. Аналогичные данные получены в других регионах. В Китае с применением “золотого стандарта” диагностики (МИФ + ПЦР) установлено наличие хронической C. pneumoniae-инфекции у 21 и 31% пациентов с обострением или стабильным течением ХОБЛ. Частота острой хламидийной инфекции, оцениваемая по изменению титра IgG и/или по титру IgM, при обострении ХОБЛ оказалась достоверно выше (31%), чем при стабильном течении заболевания [19]. Аналогичные результаты представлены D. Lieberman [41]. В данном случае признаки хронической хламидийной инфекции (IgG+IgA) выявлены в 33% случаев обострения ХОБЛ и только в 7% случаях – в контрольной группе. Признаки острой инфекции установлены в 11% случаев. Зависимости между наличием хламидийной инфекции и тяжестью заболевания не выявлено.
   Таким образом, C. pneumoniae может рассматриваться как актуальный возбудитель ВП и обострений ХОБЛ. Возможно, что персистенция микроорганизма способствует более частым обострениям ХОБЛ, прогрессированию бронхиальной обструкции и повышению реактогенности бронхов на различные раздражители.   

Заболевания урогенитального тракта
   Chlamydia trachomatis – наиболее частая причина ИППП. Основная проблема урогенитального хламидиоза заключается в неблагоприятном влиянии на функцию деторождения у женщин. Частота хламидийной инфекции в группе наибольшего риска, представленной сексуально-активными женщинами до 25 лет, достигает 10%, а наибольший уровень наблюдается в возрасте до 19 лет. В ряде исследований выявляемость хламидиоза достигает 40%. В 2–35% случаев хламидия определяется у беременных. При этом риск смерти плода и новорожденного увеличивается почти в 10 раз [46]. Инфицирование в пределах 4–10% наблюдается у мужчин без признаков урогенитальной инфекции. Не менее 15–20% составляет выявляемость хламидиоза у лиц, обратившихся в венерологические диспансеры/клиники. Около 70–80% женщин и 50% мужчин, инфицированных C. trachomatis, не имеют симптомов, требующих обращения за медицинской помощью. Именно эта весьма внушительная группа является инкубатором и распространителем инфекции. Здесь же наиболее вероятны хронизация инфекции и развитие осложнений. К наиболее серьезным осложнениям хронического хламидиоза относят эпидидимит у мужчин и пельвиоперитонит, эндометрит, сальпингит, эктопическую беременность и трубную непроходимость у женщин [75]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что с C. trachomatis связано значительное число случаев ВЗМОТ. Кажется парадоксальным, но скрытая хламидийная инфекция гораздо чаще, чем манифестные формы ИППП, является причиной хронических заболеваний придаточного аппарата. Так, у 50% женщин, наблюдаемых по поводу окклюзии маточных труб, отсутствуют указания на перенесенные ВЗОМТ. У них же неизменно часто выявляются серологические признаки хронической C. trachomatis-инфекции [82]. Аналогично подтверждается связь хламидиоза с эктопической беременностью.   

Возможности антибактериальной терапии
   Болезни органов дыхания
   Касаясь вопросов лечения ассоциированных с C. pneumoniae ВП и ХОБЛ, следует отметить сложность интерпретации имеющихся данных. Общепризнано, что наиболее достоверная информация относительно приоритета того или иного режима терапии может быть получена в метаанализах рандомизированных исследований. Оценивая уже выполненные аналитические проекты, можно констатировать, что они не обеспечили достаточного понимания проблемы антибактериальной терапии ВП.
   Так, в одном из систематизированных обзоров было показано снижение летальности при включении в схему терапии препаратов, активных против атипичного возбудителя. Однако нерандомизированный в большинстве случаев дизайн исследований не позволяет полностью полагаться на полученные результаты [58]. Уточняя значение препаратов, активных и неактивных против атипичных возбудителей, D. Shefet и соавт. выполнили метаанализ 24 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 5015 пациентов, госпитализированных по поводу ВП. Авторами выявлены следующие особенности ВП [71]:
   • отсутствие различий в частоте летальных исходов между группами сравнения;
   • отсутствие преимуществ респираторных фторхинолонов перед макролидами;
   • одинаковая клиническая эффективность сравниваемых режимов;
   • одинаковая степень эрадикации возбудителей;
   • одинаковая клиническая эффективность при пневмонии, ассоциированной с атипичным возбудителем и пневмококком.
   В 61/78 случаях атипичной и 9/20 случаях Legionella pneumophila ВП разрешились без использования макролидов, доксициклина и респираторных фторхинолонов.
   В противоположность этим данным преимущества макролида (азитромицина) подтверждены в метаанализе, включившем 18 исследований, посвященных лечению нетяжелой ВП пероральными препаратами. Частота случаев неэффективности терапии при применении азитромицина была примерно на треть ниже. Характерно, что во всех исследованиях получены однонаправленные результаты [12]. Данные о клинической эффективности и преимуществе азитромицина также нашли подтверждение в метаанализе исследований, рассматривающих проблему терапии нетяжелой ВП и обострений нетяжелой ХОБЛ [60].
   Сложность интерпретации имеющихся данных и отсутствие сравнительных исследований по применению макролидов при тяжелой ВП (за исключением легионеллезной) не позволяют сделать определенные выводы и касающиеся оптимальных режимов терапии данной формы заболевания. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует, что при тяжелой ВП азитромицин (макролид) должен дополнять терапию b-лактамами. При несоблюдении этого правила пациент подвергается более высокому риску летального исхода [48, 68]. Поэтому в настоящее время применение активных против атипичных возбудителей препаратов предписывается всеми международными и национальными рекомендациями, хотя и не имеет наивысшей категории доказательности.
   Рассматривая выводы метаанализов, следует помнить об обстановке, в которой выполнялось большинство исследований. Известно, что во многих странах Европы и Америки отмечается высокий уровень устойчивости пневмококка к макролидам, причем в Европе устойчивость чаще связана с метилированием рибосом. Возможно, этой особенностью можно объяснить тенденцию к улучшению исходов при применении респираторных фторхинолонов. Справедливость этого заключения для России не доказана. Более благоприятный эпидемический фон не выявляет преимуществ фторхинолонов при нетяжелой ВП и бактериальном обострении ХОБЛ.
   Выбор оптимальных подходов к терапии инфекционного заболевания в последнее время строится не только с учетом показателей клинико-бактериологической эффективности, но также с позиции удобства применения и минимизации затрат. Показано, что короткие курсы терапии определяют лучшую комплаентность и удовлетворенность лечением [50, 57]. Что касается фармакоэкономических показателей, то при нетяжелых формах ВП и обострениях ХОБЛ наиболее существенное снижение затрат достигается при приеме азитромицина [40, 59], что учтено экспертами при разработке рекомендаций по лечению данных заболеваний.
   Возможным преимуществом макролидов является уменьшение риска рецидивов ВП, развившейся в тесно общающихся организованных коллективах. Нами на небольшой выборке лиц молодого возраста показано, что при лечении макролидом частота повторных случаев ВП за 5 мес наблюдения составила 1,7% (3/171). В то же время повторное заболевание в группе больных, получавших амоксициллин, развилось у 4,3% (2/48) пациентов (неопубликованные данные). Убедительных сведений, подтверждающих влияние макролидов и/или атипичных микроорганизмов на вероятность рецидивов инфекций нижних отделов дыхательных путей, нами не найдено. Лишь в одном в исследовании, посвященном оценке лечения 1706 детей с часто рецидивирующими респираторными инфекциями, показано уменьшение числа рецидивов после терапии макролидами [63]. Эти данные нашли дальнейшее подтверждение в работе тех же авторов. Используя в качестве критерия диагностики атипичной инфекции наличие сероконверсии и/или положительный результат ПЦР, авторы продемонстрировали снижение частоты повторных инфекций респираторного тракта у детей в возрасте 1–14 лет, которым в течение 3 нед (3 дня/нед) назначали азитромицин [21].
   Причина высокой эффективности азитромицина кроется в фармакологических особенностях препарата. Назначаемый по 5-дневной схеме азитромицин обеспечивает пиковые концентрации в фагоцитах более 80 мг/л. Даже на 12-е сутки его внутриклеточная концентрация превышает 10 мг/л, что выше порога подавляющей концентрации для атипичных микроорганизмов [4]. Благодаря уникальным фармакокинетическим особенностям азитромицин концентрируется именно в очагах воспаления, обусловливая выраженный антибактериальный эффект.   

Заболевания урогенитального тракта
   Основная проблема хламидийной инфекции состоит не столько в выборе тактики терапии, которая отработана и является эффективной, сколько в своевременной диагностике заболевания. Эта задача может решаться по-разному. Тактика обследования и лечения по обращению малоэффективна. К тому же она противоречит концепции профилактической направленности здравоохранения. Известно, что из-за малосимптомного течения инфицированные лица редко обращаются за медицинской помощью. В результате возрастает вероятность хронизации, осложнений и заражения здоровых и пролеченных лиц. Поэтому более прогрессивной представляется тактика массового обследования групп риска. С диагностической целью наиболее надежно использовать амплификацию нуклеиновых кислот^{Материал – первая порция мочи. Методы – лигазная и полимеразная цепная реакция.}, изучается возможность определения антител к hsp60.
   Для сокращения числа осложнений и рецидивов при любой C. trachomatis-инфекции необходимо лечение. Оно начинается после констатации инфицирования до получения результатов подтверждающего теста. Ожидание подтверждения обосновано в случае, когда риск ложноположительного ответа превышает риск прогрессирования, дальнейшей передачи инфекции или другой, в том числе социальный, риск.

   Наиболее приемлемыми с фармакоэкономической точки зрения являются следующие терапевтические подходы: однократный прием 1 г азитромицина и недельный курс лечения доксициклином^{С учетом фармакокинетических характеристик предпочтение следует отдавать растворимым формам (Unidox).} (0,1 г 2 раза в сутки). Оба режима характеризуются одинаковой эффективностью (см. таблицу). Однако такие показатели, как комплаентность, переносимость и возможность применения у беременных, определяют преимущество азитромицина [69, 74], применение которого показано у лиц юношеского возраста, часто нарушающих режим приема при длительной терапии.
   Высокая эффективность азитромицина доказана не только при неосложненных, но и при осложненных инфекциях органов малого таза. При нетяжелой инфекции эффективность 7-дневного курса ступенчатой терапии азитромицином и b-лактамами не различалась. Позиционируя азитромицин в качестве средства терапии осложненной урогенитальной инфекции, следует отметить, что при вероятности анаэробной инфекции (например, тубоовариальный абсцесс) препарат используется с метронидазолом (см. таблицу). Сочетание C. trachomatis с гонококком, наблюдаемое у 19% мужчин и 35% женщин [30, 43], является показанием к дополнительному применению цефтриаксона. Из-за недостатка фармакоэкономических исследований применение азитромицина по данным показаниям не включено в рекомендации профессиональных сообществ. В подобных случаях препаратом выбора является доксициклин, комбинируемый с ингибиторозащищенными аминопенициллинами [69]. Учитывая, что доксициклин уступает азитромицину по спектру активности и переносимости, становится очевидным преимущество последнего.
   Несмотря на высокую клиническую эффективность рекомендуемых режимов терапии, хламидийные инфекции характеризуются 5–20% частотой рецидивирования [10, 31, 83]. Причиной этого чаще всего являются нарушение режима терапии и повторные эпизоды инфицирования. Данные отклонения от протокола лечения служат показанием к повторному назначению азитромицина или доксициклина. В случае отсутствия указанных факторов риска пациент должен быть обследован на наличие Trichomonas vaginalis и, если использовался доксициклин, на Ureaplasma urealiticum. При отсутствии данных возбудителей у пациентов с персистирующим или рецидивирующим течением уретрита используется метронидазол (2 г однократно) с эритромицином (7 сут).
   Важную роль в рецидивирующем течении заболевания играет фенотипическая резистентность, связанная с персистирующим состоянием микроорганизма [8, 18, 39, 73]. Для ее преодоления в настоящее время исследуются возможности комбинированной терапии. В лабораторных условиях показано преимущество одновременного применения азитромицина с рифампицином. Особенно важно, что в данной комбинации не отмечено развития устойчивости к рифампицину. Кроме того, комбинированная терапия реже приводила к переходу инфекции в персистирующее состояние [17]. Данные выводы требуют серьезного подтверждения и до этого времени не должны влиять на существующую тактику лечения хламидийных инфекций.
   Заслуживающий внимания способ профилактики перехода урогенитальной C. trachomatis-инфекции в персистирующее состояние описан отечественными авторами [2]. В данном случае для лечения нетяжелых форм инфекции использована интермиттирующая схема лечения, заключающаяся в приеме 1 г азитромицина в неделю на протяжении 3 нед, причем эрадикация хламидии (ПЦР + ПИФ) достигнута не менее чем в 96% случаев. Удовлетворительные клинические результаты получены не менее чем у 84% пациентов. При сравнении этих данных с исходами, наблюдаемыми при 14-дневной терапии доксициклином, не удалось показать статистически достоверных различий (при использовании адекватных статистических критериев). И все же данный метод заслуживает внимания. В данном случае слепое сравнение со стандартной терапией азитромицином представляется как наиболее оптимальное. Необходимость такого исследования прежде всего обусловлена несоответствием выводов, полученных автором, с результатами исследований, демонстрирующих невозможность эрадикации хламидии (C. pneumoniae) при 30-дневном применении азитромицина [39].
   Важное, но не всегда учитываемое условие, которое должно выполняться при назначении азитромицина, – соответствие физико-химических характеристик препарата фармакопейным требованиям. Суть этого замечания в следующем. Неэффективность азитромицина при лечении ИППП не всегда связана с генотипической или фенотипической устойчивостью C. trachomatis. Определенное значение может иметь низкое качество субстанции. По причине плохой растворимости или низкой стабильности в кислой среде препарат не создает длительной подавляющей и тем более хламидицидной концентрации, что может являться причиной неэффективности терапии.
   Широкое распространение в России получили рекомендации по применению иммуномодулирующей терапии. Объективного подтверждения их положительного влияния на исходы лечения нами не найдено, хотя такую возможность не следует отрицать. Доказательство успешной эрадикации возбудителя, подтвержденное амплификацией нуклеиновых кислот, – единственное условие, которое может способствовать включению препаратов в программы терапии хронической хламидийной инфекции.   

Заключение
   Азитромицин является средством выбора при лечении респираторных и урогенитальных хламидийных инфекций. Препарат эффективно и быстро прекращает клинические проявления заболевания, его фармакоэкономические показатели являются наиболее привлекательными. Обеспечивая высокую клиническую эффективность при лечении респираторных и урогенитальных инфекций, азитромицин и тем более другие антихламидийные препараты не гарантируют столь же высокой бактериологической эффективности. Проблема эрадикации связана с уникальным циклом развития хламидий и их переходом в присутствии антибиотика в персистирующее состояние. Именно с персистенцией, а также с повторными эпизодами инфицирования и нарушением режима терапии связано большинство случаев рецидива инфекции. Исключением является C. trachomatis, при инфицировании которой неэффективность, хотя и редко, но все же может быть связана с хромосомными мутациями. Подавляющее их большинство обусловливает резистентность, связанную с метилированием рибосом. Роль макролидов, в том числе и 16-членных, в данном случае ограничена.
   В то время как последствия неэффективной эрадикации C. pneumoniae до конца не определены, осложнения персистирующей C. trachomatis-инфекции известны. Наиболее значимое из них – нарушение фертильной функции, ранняя гибель новорожденных и мертворождение. Основными направлениями профилактики этих осложнений являются своевременная диагностика и санация. Применение при хламидийных инфекциях препаратов, содержащих качественную субстанцию, должно стать общим правилом. Так же правилом является использование макролида (азитромицина) при ВП и нетяжелой ХОБЛ у лиц без тяжелой сопутствующей патологии. В последнем случае препарат может быть назначен при неэффективности ко-амоксиклава или раннем обострении после его применения.   

/media/infektion/05_03/87.shtml :: Sunday, 05-Feb-2006 15:25:49 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster