начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 2/2005

НОВОСТИ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

---

Практические рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальной пневмонии: что нового?

---

В.Б.Белобородов

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

---

Введение
   Нозокомиальной пневмонией (НП), связанной с искусственной вентиляцией легких (НП_ИВЛ), называется пневмония, возникающая после 48 ч интубации трахеи. По сравнению с внебольничной пневмонией пациенты с НП или НП_ИВЛ имеют значительные факторы риска колонизации или инфекции широким спектром микрофлоры, резистентной к антимикробным препаратам. Такими возбудителями могут быть Pseudomonas aeruginosa, продуценты b-лактамаз расширенного спектра (Klebsiella pneumoniae), Acinetobacter baumannii и резистентные к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA). Полирезистентность микрофлоры является определяющей причиной снижения адекватности эмпирической антибактериальной терапии и приводит к увеличению летальности и затрат на лечение.
   В 2005 г. были опубликованы новые рекомендации по лечению НП и НП_ИВЛ, одобренные в 2004 г. Обществом инфекционных болезней Америки (IDSA) и Американским торакальным обществом (ATS) [1]. На их основе был создан проект отечественных рекомендаций, посвященных этой проблеме, который представлен в Интернете на сайте www.antibiotic.ru.
   Необходимо отметить, что работа по регламентированию лечения пациентов с НП проводится уже достаточно долго. Современные американские рекомендации являются развитием аналогичного документа, разработанного Американским торакальным обществом в 1996 г. [2]. В РФ в 2003 г. были разработаны и в 2004 г. опубликованы рекомендации по диагностике и лечению НП у хирургических больных [3]. Высокий интерес к данной проблеме связан не только с ее актуальностью, но и с тем, что в последние годы получены доказательные данные на основании результатов контролируемых клинических исследований, которые позволили внести существенные изменения в реальную клиническую практику и способствовали повышению эффективности лечения. Именно эти новые данные отличают рекомендации последних лет от рекомендаций предложенных ранее. Наиболее важные положения последнего документа [1] обсуждаются в настоящей работе.   

Эпидемиология и патогенез
   У пациентов с интубацией трахеи и требующих проведения ИВЛ вероятность возникновения пневмонии возрастает в 6–21 раз [4]. Этиологическая структура возбудителей НП_ИВЛ существенно различается в зависимости от момента возникновения пневмонии и наличия факторов риска колонизации и инфекции полирезистентной флорой [5]. При ранней НП_ИВЛ (в течение 5 сут после интубации трахеи) в качестве возбудителей обычно доминирует микрофлора, колонизующая ротоглотку (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, анаэробы при наличии аспирации) с высокой чувствительностью к антибиотикам, поэтому прогноз обычно благоприятный [6].
   НП_ИВЛ, развивающаяся после 5 сут интубации трахеи считается поздней, и возбудителями ее обычно становится полирезистентная нозокомиальная микрофлора (P. aeruginosa, Acinetobacter species, Klebsiella species, MRSA) [7]. Этот вид пневмонии обычно протекает более тяжело и сопровождается высокой летальностью, варьирующей от 10 до 65% [8]. У многих пациентов причиной НП_ИВЛ может быть смешанная микрофлора, в которой роль анаэробов очень незначительная. Спектр полирезистентной микрофлоры может существенно изменяться в зависимости от региона и особенностей пациентов в конкретных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [9]. Факторами риска развития инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, являются предшествующая госпитализация, лечение в медицинских учреждениях для пациентов с хроническими заболеваниями, предшествующее применение антибиотиков (табл. 1) [5]. Информация о локальной микрофлоре ОРИТ позволяет более обоснованно подходить к выбору эмпирической антибактериальной терапии, методов эпидемиологического контроля и противоэпидемических мероприятий [1, 10].
   Патогенез НП_ИВЛ связан с аэрозольной контаминацией нижних дыхательных путей большим количеством вирулентных микроорганизмов при проведении ИВЛ в результате снижения эффективности механизмов поддержания стерильности нижних дыхательных путей на фоне нарушений гуморальных и клеточных иммунных реакций [6]. Подавление нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей способствует колонизации и инфекции нижних дыхательных путей нозокомиальной микрофлорой [11].
   Травма, воспалительные изменения, протекание контаминированного секрета из ротоглотки поверх манжетки интубационной трубки в трахею приводят к колонизации бактериями нижних отделов дыхательных путей, возникновению трахеобронхита и увеличивают вероятность возникновения НП_ИВЛ. Кроме того, биопленка на поверхности интубационной трубки с интегрированными в ее толще микроорганизмами, является потенциальным источником для последующей колонизации трахеи и эмболии альвеол при проведении отсасывания секрета из трахеи и бронхоскопии [12, 13].   

Диагностика
   Клинические признаки
   Общепринятого стандарта диагностики НП_ИВЛ не существует. У всех пациентов с подозрением на НП_ИВЛ до начала применения антибиотиков необходимо сделать посев двух образцов крови из вены, посев мокроты и окраску мокроты по Граму [1]. Подозрение на наличие НП_ИВЛ обычно возникает при появлении лихорадки, гнойной мокроты, снижении уровня оксигенации, повышенном или низком количестве полиморфно-ядерных лейкоцитов с увеличением количества юных форм.
   Рентгенологические данные должны подтверждать клинический диагноз, однако они имеют низкую специфичность и могут способствовать гипердиагностике пневмонии и необоснованному назначению антибиотиков. У некоторых пациентов при компьютерной томографии (КТ) может быть получено подтверждение пневмонии, выявлены абсцессы в легких или плеврит. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) иногда возникает проблема адекватной оценки рентгенологических данных; в этих случаях клинические признаки пневмонии, гемодинамической нестабильности, нарушение газообмена требуют дополнительных исследований для уточнения причины их развития.

Количественное исследование эндотрахеального аспирата
   Эндотрахеальная интубация дает больше возможностей для проведения адекватного микробиологического исследования [6]. Качественное или полуколичественное исследование трахеального аспирата имеет низкую специфичность по сравнению с количественным посевом. Окраска по Граму позволяет подтвердить наличие воспаления (много полиморно-ядерных лейкоцитов) и дифференцировать бактерии (грамотрицательные палочки или грамположительные кокки), обосновать выбор эмпирического режима антибактериальной терапии. Если окраска по Граму трахеального аспирата указывает на значительное количество лейкоцитов и отсутствие бактерий, можно предположить наличие атипичных микроорганизмов, например вирусов, Legionella spp. или Mycobacterium spp., неинфекционной природы заболевания. Окраска по Граму часто полезна для последующей оценки динамики клинических и микробиологических данных.

Техника проведения количественного исследования
   Количественное исследование эндотрахеального аспирата позволяет диагностировать НП_ИВЛ при наличии 105–106 микроорганизмов в 1 мл аспирата. При получении образца из дистальных отделов дыхательных путей с помощью бронхоскопического или небронхоскопического (слепого) бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) НП_ИВЛ может диагностироваться при наличии 104 микробов/мл, а при использовании защищенных щеток – 103 микробов/мл [6]. Образец для количественного посева нужно получить до введения антибиотиков, однако это не должно задерживать назначение антибактериальной терапии. Чувствительность количественного исследования может быть снижена предшествующим назначением антибактериальной терапии даже в течение 48–72 ч до забора образца.
   Применение количественных исследований позволяет повысить специфичность диагностики НП_ИВЛ [1, 6]. Применение этих методов в условиях многоцентровых исследований позволило улучшить результаты лечения (снизить летальность к 14-му дню исследования, снизить продолжительность антибактериальной терапии, реже выделять патогенную микрофлору) по сравнению с клинической диагностикой и качественным посевом эндотрахеального аспирата [14]. Качественное исследование эндотрахеального аспирата имело более низкую специфичность по сравнению с исследованием дистальных отделов бронхов с помощью бронхоскопии и БАЛ [15]. Рекомендуется применять забор образцов из альвеол с помощью БАЛ или защищенных щеток у пациентов с иммунными нарушениями, при подозрении на наличие необычной флоры и при отсутствии эффекта эмпирической антимикробной терапии [6].   

Факторы риска, влияние которых может быть снижено
   Профилактика НП может привести к снижению заболеваемости, летальности и затрат, связанных с лечением [16, 17]. Выбор цели и стратегии профилактики НП и НП_ИВЛ представлены в табл. 2. Эти методы представляют собой программы по контролю инфекций и применения антибиотиков, оптимизации методики интубации трахеи, проведения ИВЛ, применения оборудования для респираторной терапии, разумного применения других препаратов.
   Другими профилактическими методами НП_ИВЛ являются положение пациентов, кормление, гигиена полости рта, применение зондов и различных методов кормления больных. Однако при изучении результатов контролированных рандомизированных исследований применения этих методов у пожилых (65 лет и старше) не были найдено доказательств их эффективности [18]. Только в одном исследовании было показаны преимущества кормления через рот: достоверно снизилось число пациентов с НП, дней лихорадки и смерти от пневмонии в течение 2 лет наблюдения [19].
   Иммунизация против гриппа и инфекций, вызванных пневмококками, в основном касается пожилых пациентов. Иммунизация против гриппа снизила количество заболеваний и осложнений примерно на 50% [20]. Несмотря на определенные противоречия доказательств эффективности вакцинации против пневмококков у пожилых, комбинированная вакцинация против гриппа и пневмококков достоверно снизила количество госпитализаций по поводу гриппа (на 46%), пневмонии (на 29%), пневмококковой пневмонии (на 36%) и инвазивной пневмококковой инфекции (на 52%) [21–23]. Наиболее важным является снижение на 57% общей летальности у пациентов старше 85 лет [22].   

Принципы лечения
   Основными принципами лечения НП_ИВЛ являются:
   • Раннее начало адекватной антибактериальной терапии после забора образцов крови и мокроты для микробиологического исследования.
   • Оценка эффективности эмпирической терапии, оценка данных микробиологического исследования и упрощение или деэскалация антибактериальной терапии у пациентов с доказанной клинической эффективностью лечения.
   • Ограничение продолжительности лечения до 7 дней у большинства пациентов с неосложненной НП_ИВЛ.
   • Изменение антибактериальной терапии у пациентов с неэффективной эмпирической терапией.

Ранняя и адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия
   Имеется несколько исследований, доказывающих, что адекватная антибактериальная терапия НП_ИВЛ улучшает результаты лечения [24–26]. Выбор стартовой антибактериальной терапии становится все более сложным из-за быстрого появления полирезистентных возбудителей. Термин “адекватная терапия” подразумевает применение антибиотика, который активен в отношении возбудителя инфекции in vitro [1]. Адекватная терапия должна назначаться как можно раньше в достаточной дозе, с обеспечением надежного пути введения препарата (внутривенно) и достаточной продолжительности для данного вида инфекции. В табл. 3, 4 и 5 представлены рекомендации для выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии НП_ИВЛ.
   У пациентов с подозрением на наличие НП_ИВЛ и наличием факторов риска полирезистентной микрофлоры необходимо взять образцы для микробиологического исследования до начала применения ранней адекватной эмпирической антибактериальной терапии [1]. У пациентов без факторов риска инфекций, вызванных полирезистентной флорой, или при ранней НП_ИВЛ обычно применяют препараты узкого спектра, те, которые обычно используют для лечения внебольничной пневмонии (см. табл. 3).
   Для пациентов с поздней НП_ИВЛ и наличием факторов риска полирезистентных возбудителей назначается комбинация препаратов широкого спектра, которая должна быть в данном случае эффективной [1]. Выбор эмпирической терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, зависит от наличия факторов риска у данного пациента, предшествующей истории заболевания, данных этиологической структуры и локальной чувствительности нозокомиальной микрофлоры данного отделения или стационара. Например, у пациентов с невысоким риском MRSA или в стационарах с невысокой вероятностью инфекций, вызванных MRSA, может не потребоваться включение в режим стартовой терапии ванкомицина или линезолида.

Общие рекомендации
Обучение персонала и строгое соблюдение правил асептики и антисептики, обязательная обработка рук дезинфицирующими средствами на основе спиртов
Мониторинга флоры в ОРИТ с определением эндемичных полирезистентных возбудителей, периодическое информирование персонала ОРИТ о результатах мониторинга
Адекватная численность персонала в ОРИТ для реального обеспечения профилактики нозокомиальных инфекций, снижения риска нозокомиальных инфекций и продолжительности лечения
Применять положение с приподнятым, а не горизонатальным головным концом (30–45°), особенно у тех пациентов ОРИТ, которые получают энтеральное питание
Преимущество энтерального питания перед парентеральным заключается в снижении риска осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен и предупреждением атрофии слизистой оболочки кишечника
Безопасные методы мониторинга, ограничение применения инвазивных устройств для мониторинга и немедленное их удаление, если без них можно обойтись
Применение эффективных программ применения антибиотиков, основанных на локальных микробиологических и эпидемиологических данных, снижение селективного давления антибиотиками, способствующего колонизации и возникновению инфекций, вызванных полирезистентной флорой
Вакцинация против пневмококков и гриппа до выписки из стационара для предупреждения инфекций нижних дыхательных путей в будущем
Интубация и ИВЛ
Исключение возможности проведения необоснованной интубации трахеи
Применение неинвазивной вентиляции с положительным давлением с помощью лицевой маски или шлема у пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких или застойной сердечной недостаточностью
Преимущественное применение оротрахеальной интубации, а не назотрахеальной для профилактики нозокомиальных синуситов и снижения риска НП_ИВЛ (хотя прямая зависимость не доказана)
Обеспечение давления в манжетке интубационной трубки более 20 см вод. ст.
Ограничение дыхательного объема, примерно на уровне 6 мл/кг, для снижения повреждения легких, особенно у пациентов с ОРДС
Ограничение продолжительности интубации и ИВЛ с помощью применения оптимальных протоколов седации и отлучения от респиратора
Постоянная аспирация секрета над манжеткой интубационной трубки
Оборудование для ИВЛ
Правильная дезинфекция и стерилизация оборудования для ИВЛ и бронхоскопии, обеспечивающая предупреждение горизонтального распространения инфекции в ОРИТ
Удаление контаминированного конденсата из внешнего контура респиратора и предупреждение его попадания в дыхательные пути пациента
Применение пассивных увлажнителей для снижения колонизации контура вентилятора
Ограничение частоты замены внешнего контура вентилятора
Антибиотики и другие компоненты медикаментозного лечения
Отказаться от рутинной практики профилактики НП с помощью неабсорбирующихся препаратов для приема внутрь (с или без парентерального применения антибиотиков), применять профилактику только у определенных групп пациентов
Обсуждать необходимость профилактического применения цефуроксима в момент интубации для профилактики НП у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой
Снижение орофарингеальной колонизации с помощью хлоргексидина у определенных групп пациентов
Избегать рутинного одновременного применения препаратов, обладающих седативным эффектом и снижающим мышечный тонус, которые приводят к потенцированию снижения мышечного тонуса и подавлению кашля
Избегать необоснованной профилактики возникновения стрессовых язв
Применять или антагонисты гистаминовых рецепторов типа 2, или сукральфат при наличии показаний для профилактики стрессовых язв
Другие факторы риска
Обеспечить проведение трансфузии эритроцитной массы и других аллогенных препаратов крови в точном соответствии с имеющимися показаниями; трансфузия эритроцитной массы с низким содержанием лейкоцитов может способствовать снижению частоты возникновения пневмонии у определенной популяции пациентов
Применение инсулина для жесткого контроля уровня глюкозы в пределах 80–110 мг/дл у пациентов ОРИТ рекомендуется для снижения продолжительности ИВЛ, заболеваний и летальности
Проводить оценку и коррекцию субклинически выраженной надпочечниковой недостаточности
Таблица 3. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия НП у пациентов с ранним развитием инфекции любой тяжести и в отсутствие факторов риска инфекции, вызванной полирезистентными возбудителями [1]

   У пациентов с риском инфекций, вызванных резистентными грамположительными микроорганизмами, препаратами выбора являются ванкомицин или линезолид. В двух больших многоцентровых исследованиях было показано, что эффективность линезолида равна эффективности ванкомицина у больных НП [27]. Однако при последующем многовариантном анализе было показано, что исходы лечения линезолидом оказались достоверно лучше. При применении линезолида выживаемость пациентов составила 80%, а ванкомицина – 64% (p=0,03). Регрессионный анализ подтвердил, что выживаемость пациентов, получавших линезолид, оказалась выше (p=0,05) [28]. Преимущество линезолида объясняется более высокой пенетрацией в жидкость, омывающую эпителий дыхательных путей [29, 30]. Однако эти результаты необходимо подтвердить проспективным клиническим исследованием, так как остается возможность неадекватного дозирования ванкомицина в приведенных выше исследованиях.
   Адекватное дозирование антибиотиков у пациентов с подозрением на наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, является основой обеспечения благоприятного результата лечения [1]. Слишком часто препараты вначале применяют в недостаточной дозе. Например, обычно ванкомицин назначают в стандартной дозе 1 г через 12 ч, а не с учетом массы тела (мг/кг, как при коррекции дозы у больных с почечной недостаточностью). Ретроспективное фармакокинетическое моделирование указывает на то, что неэффективность ванкомицина может быть связана с неадекватной дозой препарата [31]. Большинство врачей считают, что концентрация ванкомицина в плазме крови должна быть не ниже 15 мкг/мл, хотя достоверность этих данных не была доказана.
   Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков является сложной проблемой и широко обсуждается [1]. Некоторые антибиотики обладают бактерицидным эффектом (убивают бактерий), другие – бактериостатическим (подавляют репликацию). Известно, что бактерицидное действие препаратов определяется несколькими механизмами. Аминогликозиды и фторхинолоны обладают бактерицидным действием, зависимым от концентрации препарата (киллинг бактерий осуществляется быстрее при более высоких концентрациях препарата). Ванкомицин и b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) проявляют свой бактерицидный эффект в зависимости от времени взаимодействия с микробами в пределах концентраций, равных 2–4 минимальным подавляющим концентрациям – МПК (дальнейшее повышение концентраций не сопровождается усилением киллинга), и интенсивность киллинга зависит от промежутка времени превышения МПК препарата в отношении данного возбудителя.
   Некоторые антибиотики обладают постантибиотическим эффектом (ПАЭ) – способностью подавлять рост бактерий после того, как их концентрация снижается ниже МПК для данного микроорганизма [32]. Продолжительный ПАЭ характерен для аминогликозидов и фторхинолонов в отношении грамотрицательных бактерий. В то же время ПАЭ у b-лактамных антибиотиков в отношении грамотрицательных бактерий отсутствует или очень короткий. Исключение составляют карбапенемы (имипенем и меропенем).
   Эти фармакодинамические особенности определяют тактику режимов дозирования антибиотиков (см. табл. 5). Для b-лактамов, характеризующихся концентрационно независимым бактерицидным действием и незначительным ПАЭ, наиболее эффективными режимами являются те, которые способны поддерживать постоянную концентрацию препарата в плазме крови выше МПК предполагаемого возбудителя, что обычно предполагает частое введение препарата. В отличие от b-лактамов аминогликозиды и фторхинолоны, характеризующиеся концентрационно-зависимым действием и продолжительным ПАЭ, требуют менее частого введения, и повышение их эффективности связано с созданием более высоких максимальных концентраций в сыворотке крови. Применение всей суточной дозы аминогликозидов в виде однократного введения выглядит оправданным, тем не менее противоречия в этой проблеме остаются [33]. Кроме того, при применении аминогликозидов 1 раз в сутки резко снижается вероятность возникновения нефро- и ототоксичности.
   Для некоторых антибиотиков характерна хорошая пенетрация и достижение высоких концентраций в ткани легких, у других эта способность ограничена. Пенетрация большинства b-лактамных антибиотиков обеспечивает концентрации в легких, обычно не превышающие 50% сывороточной. Концентрация фторхинолонов и линезолида в бронхиальном содержимом оказывается равной или превышает концентрации в сыворотке [29].
   Упрощение антибактериальной терапии
   Если режимы стартовой терапии должны быть активны в отношении всех вероятных возбудителей, то деэскалация или упрощение антибактериальной терапии должны быть основаны на клинической эффективности лечения инфекции и данных микробиологического исследования. Наиболее важной является динамика инфекционного процесса, которая может позволить снизить продолжительность применения антибиотиков [1]. У пациентов с НП_ИВЛ важное значение придается количественному исследованию контаминации бронхов, так как при низком количестве бактерий можно прекращать антибактериальную терапию и продолжать наблюдение за пациентом с целью контроля старых и выявления новых очагов нозокомиальной инфекции [6, 14].
   У пациентов с НП_ИВЛ в случае выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам в случае высокой клинической эффективности лечения можно переходить к упрощению или деэскалации антибактериальной терапии переходом на антибиотик более узкого спектра. Если это возможно, то целесообразно переходить на прием препаратов внутрь. Например, если стартовый режим антибактериальной терапии включал ванкомицин и имипенем, а выделенный возбудитель (K. pneumoniae) оказался чувствительным к карбапенемам и фторхинолонам, то для продолжения антибактериальной терапии могут быть рекомендованы фторхинолоны, в том числе перорально.
   Сокращение продолжительности лечения    неосложненной НП_ИВЛ
   Продолжительность лечения НП_ИВЛ вызывает много споров. В небольшом исследовании (27 пациентов с НП_ИВЛ) было показано, что к 6-м суткам адекватной антибактериальной терапии происходило снижение контаминации бронхов, а снижение лейкоцитоза крови, температуры и оксигенации наблюдалось к 8-м суткам [34]. В нескольких исследованиях показано, что продолжительность лечения НП_ИВЛ может быть укорочена без ухудшения эффективности лечения [10, 35, 36].
   Сокращение продолжительности антибактериальной терапии одним препаратом может быть эффективным у определенных популяций пациентов с подозрением на НП_ИВЛ с низкими показателями клинической шкалы инфекций легких (CPIS). В одном из исследований пациенты с низкой вероятностью НП (CPISЈ6) получали ципрофлоксацин в течение 3 сут с высокой клинической эффективностью. У них сократилась продолжительность пребывания в ОРИТ, реже возникала суперинфекция, снизилась резистентность возбудителей к антибиотикам и имелась тенденция к снижению летальности по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию обычной продолжительности [35]. Однако остается неясным: были ли короткие курсы эффективными, так как у некоторых пациентов наличие пневмонии было не доказано по оценке CPIS, и можно ли эту инфекцию вылечить за 3 дня? Тем не менее имеются данные о том, что 3-дневная антибактериальная терапия может приводить к эрадикации возбудителей из бронхов [37].
   В недавнем исследовании пациентов НП_ИВЛ, получавших антибиотики в течение 8 дней, было показано снижение вероятности возникновения рецидивов инфекции и снижение резистентности к антибиотикам микроорганизмов, вызывавших рецидивы инфекции по сравнению с пациентами, которые получали антибиотики в течение 15 сут. Однако не было выявлено различий в летальности и клинической эффективности лечения, за исключением пациентов, у которых возбудителем НП_ИВЛ была P. aeruginosa. Эти данные подтверждают полученные ранее, что продолжительность лечения в течение 7 сут оказывается достаточной в случае высокой клинической эффективности стартового режима лечения и отсутствия осложнений. У пациентов с инфекциями, вызванными P. aeruginosa или Acinetobacter spp., может потребоваться более продолжительная терапия. Пациенты с инфекциями, вызванными P. aeruginosa или MRSA, требуют последующего наблюдения, так как инфекции, вызванные этими возбудителями, склонны к рецидивированию по сравнению с другими возбудителями НП_ИВЛ [35, 36].   

Оценка случаев отсутствия эффекта стартовой антимикробной терапии
   Динамическая оценка клинических данных должна применяться для определения эффективности стартовой антибактериальной терапии. Внесение изменений в лечение должно быть обосновано клиническими и микробиологическими данными [38]. Улучшение клинических данных обычно наступает через 48–72 ч, следовательно, изменения в лечение не должны вноситься в течение этого времени вне зависимости от нарастания или уменьшения клинической симптоматики. У пациентов с быстрым ухудшением состояния и отсутствием эффекта стартовой терапии рекомендуется максимально расширить спектр активности антимикробных препаратов до получения результатов посевов или применения других диагностических методов. Очень полезным является раннее привлечение врачей-специалистов – инфекциониста и пульмонолога.
   Имеется много причин отсутствия эффекта стартовой антимикробной терапии. Это может быть ошибка в диагностике пневмонии (актуальными альтернативами могут быть эмболия легких, застойная сердечная недостаточность, ОРДС, легочное кровотечение, ателектазирование, онкологические заболевания, заболевания соединительной ткани), неправильный выбор антибактериальной терапии (резистентные микроорганизмы, неадекватное дозирование, неправильный выбор антибактериального препарата), неверное определение возбудителя (туберкулез; оппортунистические инфекции; инфекции, вызванные легионеллами, вирусами или грибами и их сочетанием), осложнения пневмонии (эмпиема, абсцесс, суперинфекция) [1].
   В этих случаях требуется инвазивная диагностика, направленная на уточнение диагноза и проведение дифференциальной диагностики, включающая повторные исследования содержимого нижних дыхательных путей, оценка чувствительности выделенной флоры. Необходимы проведения эндотрахеальной аспирации, бронхоскопических или небронхоскопических процедур с количественной оценкой выделенной микрофлоры. Несмотря на то что пациенты получают антибиотики, выделение возбудителей в высокой концентрации при применении инвазивных методов микробиологической диагностики является возможным и может указывать на суперинфекцию или наличие полирезистентных возбудителей [39],
   Специальные рентгенологические исследования могут оказать помощь в определении анатомических причин неэффективности лечения. Рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции, ультразвуковое исследование и КТ могут выявить плевральный выпот, эмпиему и абсцессы. КТ брюшной полости может помочь в диагностике колита, связанного с применением антибиотиков и других очагов. У пациентов с назотрахеальным или назогастральными зондами причиной персистирующей лихорадки могут быть синуситы [40]. У пациентов с неадекватным применением антибактериальной терапии должны быть исключены неинфекционные причины, например эмболия легких или лекарственная лихорадка.   

/media/infektion/05_02/60.shtml :: Sunday, 30-Oct-2005 20:14:35 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster