начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 2/2005

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

---

Влияние Протокола по антимикробной терапии на частоту и прогноз нозокомиальной пневмонии у больных с тяжелой травмой

---

Д.Н.Проценко*|***, А.И.Ярошецкий***, С.В.Яковлев**, Б.Р.Гельфанд*, О.В.Игнатенко***

*Российский государственный медицинский университет, Москва; **Московская медицинская академия им И.М.Сеченова; ***Городская клиническая больница №7 г. Москвы

---

Резюме
   Цель: разработка и оценка эффективности внедрения Протокола лечения вентиляторассоциированной пневмонии у больных с политравмой в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на основании сравнительного анализа летальности, уровня антибиотикорезистентности и динамики потребления антибактериальных препаратов.
   Методы: исследование проведено в ОРИТ ГКБ №7. В сравнительный анализ были включены все пациенты с сочетанной травмой, поступившие за два периода сравнения: 2001 г. (до Протокола) и 2003 г. (после внедрения Протокола). Была оценена частота развития пневмонии и атрибутивная летальность за эти периоды. Произведена сравнительная оценка данных микробиологического мониторинга в группах.
   Результаты: число поступивших пациентов с сочетанной травмой составило 220 пациентов за 2001 г. и 179 пациентов за 2003 г. В 2001 г. пневмония диагностирована у 22 (10%) пациентов, а в 2003 г. – у 25 (14%); пациентов, различия статистически незначимы. Атрибутивная летальность от нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, составила в 2001 г. 63% (14/22), а в 2003 г. – 24% (6/25); p<0,01. Более широкое использование антибактериальных препаратов широкого спектра заметно изменило диапазон возбудителей нозокомиальной пневмонии, а именно уменьшился удельный вес MRSA, в то время как увеличилась частота K. pneumoniae и Acinetobacter baumanii, характеризовавшихся резистентностью к цефалоспоринам III поколения. Частота полирезистентных штаммов P. aeruginosa не увеличилась.
   Выводы: проведенный анализ продемонстрировал, что введение Протокола, т.е. ранняя диагностика, использование адекватных режимов эмпирической антибактериальной терапии, не привело к снижению частоты развития нозокомиальной пневмонии у больных с тяжелой травмой. Вместе с тем перечисленные выше факторы являются основным фактором снижения летальности (p<0,01) у этих больных.
  

Введение
   В настоящее время расширились возможности реаниматологии в лечении пациентов с тяжелой травмой. Появление новых лекарственных препаратов и технологий в практике работы отделений реанимации снизило летальность пациентов вследствие травматического шока. Тактика ведения больных с тяжелой травмой в большинстве случаев предполагает проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая является важнейшим способом коррекции синдрома острой дыхательной недостаточности у этих пациентов. Это объясняет важность изучения осложнений, возникающих по время проведения ИВЛ, одним из которых является нозокомиальная пневмония (НП).
   Высокая частота нозокомиальных инфекций среди пациентов с тяжелой сочетанной травмой, включающей тяжелую черепно-мозговую травму, и исходной оценкой по шкале APACHE II больше 15 баллов приводит к увеличению длительности и стоимости лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и высокой летальности [1]. Поэтому предотвращение развития тяжелой нозокомиальной инфекции является одной из важнейших задач лечения у этой категории пациентов.
   НП занимает второе место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15–18% [2], при этом пневмония, связанная с проведением ИВЛ (НП_ИВЛ), ассоциируется с высокой летальностью, причем в 33–70% летальные исходы непосредственно связаны с НП. Высокая частота развития пневмонии у пациентов с сочетанной травмой [3], вызываемой резистентными возбудителями, высокие цифры атрибутивной летальности и неадекватность стартовой эмпирической антибактериальной терапии в отделении реанимации общего профиля привели к необходимости внедрения жесткого Протокола, определяющего стартовую эмпирическую антимикробную терапию у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. В последние годы получены убедительные данные, показывающие, что в случае своевременной и адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии прогноз значительно лучше, чем при отсроченной или неадекватной терапии [4, 6].
Цель исследования
   Разработка и оценка эффективности внедрения Протокола лечения вентиляторассоциированной пневмонии у больных с политравмой в ОРИТ на основании сравнительного анализа летальности, уровня антибиотикорезистентности и динамики потребления антибактериальных препаратов.   

Материал и методы
   Исследование проведено в ОРИТ многопрофильного скоропомощного стационара. В сравнительный анализ были включены все пациенты с сочетанной травмой, поступившие за два периода сравнения: 2001 г. (до Протокола) и 2003 г. (после внедрения Протокола).
   Диагноз пневмонии считался вероятным при появлении 2 из следующих признаков и более [6]:
   • лихорадка выше 38°С или ниже 36°С,
   • лейкоцитоз более 12 ґ 10⁹/л или менее 4 ґ 10⁹/л,
   • появление новых инфильтратов на рентгенограмме,
   • гнойный характер мокроты.
   При вероятном диагнозе пневмонии проводили микробиологическое исследование секрета нижних дыхательных путей. Метод забора биоматериала – бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
   Разработанный Протокол по антимикробной терапии включал:
   1. Отказ от профилактического введения антибиотиков у больных, находящихся на ИВЛ.
   2. Использование четких критериев (см. выше) ранней диагностики НП_ИВЛ.
   3. Полное исключение цефалоспоринов I, II и III поколений, аминогликозидов и фторхинолонов как препаратов для эмпирической терапии НП_ИВЛ ввиду высокого уровня резистентности возбудителей к этим антибактериальным препаратам, по данным локального микробиологического мониторинга.
   4. Использование в качестве стартовой эмпирической терапии цефепима (тяжесть состояния по APACHE II менее 20 баллов) или карбапенема (тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов).
   5. Оценка клинической эффективности стартовой эмпирической терапии в пределах 48 ч на основании анализа динамики характера секрета нижних дыхательных путей, лейкоцитоза, респираторного индекса (PaO₂/FiO₂), функции органов и изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
   6. Присоединение к проводимой антибактериальной терапии ванкомицина в случаях выделения из БАЛ метициллин-резистентого золотистого стафилококка (MRSA) или недостаточной эффективности стартового режима терапии.
   Были оценены частота развития пневмонии и атрибутивная летальность за эти периоды (критерий c²). Проведены сравнительная оценка данных микробиологического мониторинга в анализируемых группах и динамика потребления антибактериальных препаратов в ОРИТ.   

Результаты
   Число госпитализированных в ОРИТ больных с сочетанной травмой составило 220 пациентов в 2001 г. и 179 пациентов в 2003 г. В 2001 г. пневмония диагностирована у 22 (10%) пациентов, а в 2003 г. – у 25 (14%) пациентов, различия статистически незначимы (рис. 1).
   Атрибутивная летальность от НП_ИВЛ составила в 2001 г. 63,6% (14/22), а в 2003 г. 24,0% (6/25); p<0,01 (рис. 2).
   Структура потребления антибиотиков в ОРИТ после внедрения Протокола существенно изменилась (табл. 1): цефтазидим был заменен на цефепим, возросло использование карбапенемов и ванкомицина.
   В 2001 г. было проведено 126 БАЛ, при этом выделен 161 микроорганизм, в 2003 г. эти же цифры составили 102 исследования и 105 микроорганизмов. Изменение политики применения антибиотиков после внедрения Протокола за счет расширенного использования препаратов широкого спектра сопровождалось изменением характера микрофлоры, выделенной из бронхов (табл. 2).

   После внедрения Протокола отмечено увеличение частоты выделения Acinetobacter baumanii и Klebsiella pneumoniae при снижении удельного веса стафилококков. Доля P. aeruginosa снизилась незначительно.
   Изменение частоты резистентных микроорганизмов после внедрения Протокола представлено в табл. 3. После внедрения Протокола снизилась частота MRSA в 2,5 раза и ацинетобактера, устойчивого к цефтазидиму, в 1,5 раза. В то же время отмечено увеличение устойчивых штаммов E. coli; частота устойчивых штаммов K. pneumoniae и Enterobacter spp. не изменилась, причем последний микроорганизм характеризовался высокой чувствительностью к цефалоспоринам III поколения. Высокая частота устойчивости K. pneumoniae и E. coli к цефалоспоринам III поколения при сохранении чувствительности к цефепиму связана в нашем случае с персистированием клонов, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра. Не отмечено частоты резистентных штаммов P. aeruginosa к цефепиму и карбапенемам несмотря на существенное увеличение использования этих антибиотиков.   

Обсуждение
   Проведенный анализ продемонстрировал, что введение Протокола, т.е. ранняя диагностика, использование адекватных режимов эмпирической антибактериальной терапии, не привело к снижению частоты развития НП у больных с тяжелой травмой. Вместе с тем внедрение Протокола и изменение структуры назначения антибиотиков в ОРИТ явилось определяющим фактором снижения летальности у этих больных.
   Большее использование и более раннее эмпирическое назначение антибактериальных препаратов широкого спектра заметно изменило спектр возбудителей НП и характер их резистентности:
   • увеличилась частота выделения Acinetobacter baumanii и Klebsiella pneumoniae при снижении удельного веса стафилококков;
   • снизилась частота резистентных микроорганизмов – MRSA в 2,5 раза и A. baumanii, устойчивого к цефтазидиму в 1,5 раза.
   В то же время мероприятия по реализации Протокола не позволили элиминировать устойчивые клоны энтеробактерий, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра.
   По всей видимости, определяющими компонентами Протокола, которые привели к изменению структуры возбудителей и снижению уровня антибиотикорезистентности, были более раннее и широкое использование антибиотиков широкого спектра, отказ от использования антибиотиков, резистентность к которым была высокая, а также отказ от обязательной антибактериальной профилактики НП_ИВЛ. Сходных результатов добились и другие исследователи, показавшие, что отказ от необоснованной профилактики и более широкое использование антибиотиков широкого спектра приводит к изменению структуры возбудителей НП_ИВЛ и снижению частоты резистентных штаммов [7–9]. В частности, так же как и в нашем исследовании, было достигнуто снижение частоты MRSA после внедрения стандартизации антимикробной терапии в ОРИТ, в то же время уровень устойчивости грамотрицательных возбудителей к цефепиму и имипенему не изменился [9].
   Использование Протокола антимикробной терапии НП_ИВЛ во многом основывается на постоянном контроле микробиологического “пейзажа” конкретного ОРИТ, что определяет адекватность стартовой антибактериальной терапии, позволяет планировать и контролировать эффективность проводимой стратегии “циклической ротации” режимов эмпирической антимикробной терапии.
   Внедрение Протокола является одной из попыток сдерживания прогрессирующей резистентности возбудителей НП_ИВЛ, так как Протокол исключает хаотичное и неразумное, а также широкое профилактическое использование антимикробных средств, что является основной причиной резистентности микроорганизмов в ОРИТ. Сходные рекомендации по внедрению Протоколов лечения пациентов в ОРИТ приводят и другие исследователи [9, 10]. Более того, внедрение Протокола эмпирической антибактериальной терапии НП_ИВЛ приводит к конкретным медицинским результатам, а именно снижению частоты повторных инфекций, уменьшению длительности лечения и сроков пребывания пациентов в ОРИТ [11].
   Безусловно, проведенное исследование имеет свои ограничения. Так как это исследование было проведено лишь в одном отделении с определенной структурой возбудителей НП_ИВЛ, то полученные данные не могут быть основанием для внедрения именно этих режимов по антибактериальной терапии НП_ИВЛ в других ОРИТ. Вместе с тем использование именно такого "протокольного" подхода лечения больных с НП_ИВЛ позволяет значительно улучшить результаты лечения этого тяжелого осложнения и контролировать рост антибиотикорезистентности в ОРИТ. 

/media/infektion/05_02/40.shtml :: Sunday, 30-Oct-2005 20:14:31 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster