начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 1/2005

ВСЕ О ВОЗБУДИТЕЛЯХ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ И МИКРОБИОЛОГОВ

---

Значение представителей рода Haemophilus в инфекционной патологии человека

---

С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва

---

Введение
   Род Haemophilus входит в семейство Pasteurellaceae, включающее в себя еще роды Pasteurella и Actinobacillus; систематика этих микроорганизмов не завершена и требует дальнейшей доработки [1].
   Гемофильные бактерии первым выделил Кох в начале 80-х годов XIX в. из конъюнктивального экссудата больного египетским конъюнктивитом. Позднее схожие микроорганизмы выделили М.И.Афанасьев (1981 г.) и Пфейффер (1982 г.) из гнойного отделяемого и ткани легкого больного, умершего во время пандемии гриппа. Длительное время этого микроба считали возбудителем гриппа (Influenzae), что объясняет происхождение видового названия этой бактерии. Недавно методом ДНК-гибридизации была установлена идентичность возбудителей конъюнктивита и легочных поражений, а возбудитель конъюнктивита, ранее известный как Haemophilus aegyptius, систематизирован как Haemophilus Influenzae биовар aegyptius [1].
   Из организма человека можно выделить 8 видов гемофилов, из которых H. Influenzae и H. ducreyi считаются основными патогенами для человека (табл. 1).
   Haemophilus Influenzae (палочка Афанасьева–Пфайффера) вызывает респираторные и менингеальные инфекции, эндокардиты, абсцессы, артриты, поражения кожи, ногтей и глаз.
   Haemophilus Influenzae биовар aegyptius (палочка Коха–Уикса) вызывает конъюнктивит и бразильскую пурпурную лихорадку у детей.
   Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея–Унны) является возбудителем венерической болезни, известной как мягкий шанкр (в англоязычной литературе – шанкроид). В самостоятельную нозологическую форму шанкроид был выделен Бассеро в 1852 г.   

Общая характеристика [1–3]
   Род Haemophilus образуют неподвижные коккобациллярные или палочковидные бактерии, характеризующиеся полиморфизмом.
   H. Influenzae – небольшие (0,3–0,4 ґ 1,5 мкм) коккобациллы, склонные к плеоморфизму. Часть штаммов имеет полисахаридную капсулу. Клеточная стенка наружной мембраны содержит липополисахарид (ЛПС) – эндотоксин и протеины; некоторые из последних штаммоспецифичны и идентифицируются серологически, что иногда используют при эпидемиологических исследованиях. В зависимости от состояния популяции, на шоколадном агаре капсулосодержащие штаммы H. Influenzae формируют слизистые М-колонии, сочные, сероватые, иризирующие, т.е. дающие радужную окраску, в проходящем свете либо блестящие S-колонии диаметром 3–4 мм, полупрозрачные. При окраске по Граму у этих штаммов капсула выражена слабо или вообще не выявляется. Некапсулированные штаммы на плотных питательных средах формируют более мелкие зернистые R-колонии, с неровным краем, не иризирующие, серовато-белого цвета.
   H. Influenzae биовар aegyptius – представляет собой бациллу размерами 1–2,5 ґ 0,25–0,5 мкм. На плотных питательных средах образует мелкие круглые прозрачные колонии, не вызывающие гемолиза. На жидких питательных средах наблюдают помутнение среды с последующим выпадением осадка.
   H. ducreyi – представляет собой (при окраске по Граму) палочку размерами 0,5–2 мкм, овоидной формы, расположенной параллельными цепочками ("железнодорожные пути"), группами ("стайки рыб") или парами. На твердых питательных средах образует мелкие серовато-желтые блестящие колонии, напоминающие колонии стрептококков; на 3–4-е сутки инкубации образует небольшую зону гемолиза. При росте на жидких питательных средах не вызывает их помутнения.   

Метаболизм
   Бактерии являются факультативными анаэробами. Для роста необходимы ростовые факторы, содержащиеся в эритроцитах (что отражает название Haemophilus), особенно Х и V. Температурные границы роста 24–43°С, оптимальная температура – 37°С. Некоторые виды Haemophilus входят в состав нормальной микрофлоры организма человека, другие вызывают тяжелые инфекции (менингит, эпиглоттит, пневмонию, перикардит и др.). Типовой вид – Haemophilus Influenzae. Внутри рода микроорганизмы дифференцируются по потребности в указанных факторах роста и биохимическим свойствам (табл. 2).
   Фактор роста Х – протопорфирин IX – содержится в эритроцитах в виде термостабильной группы тетрапирролов, входящих в состав гематина и гемина. Виды, нуждающиеся в этом ростовом факторе, не способны синтезировать протопорфирин из гамма-аминолевулиновой кислоты, что используют для их идентификации.
   Фактор роста V – никотинамидадениндинуклеотид (НАД) или НАД-фосфат (НАДФ) – термолабильный кофермент. Этот кофермент – составная часть витаминов группы В, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях бактериальных клеток. Добавление в питательную среду НАД, НАДФ или никотинамид-рибозида удовлетворяет потребность гемофильных бактерий в этом факторе.

Патогенез поражений [1–3]
   H. Influenzae
   Патогенность варьирует у различных штаммов. Основные факторы патогенности – капсула (особенно у H. Influenzae серотип b) и пили, затрудняющие поглощение бактерий фагоцитами и облегчающие адгезию к слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. В последующем они проникают в подслизистую оболочку, вызывая развитие воспалительной реакции. Штаммы, проявляющие повышенную вирулентность, способны мигрировать в лимфо- и кровоток. Определенную роль играют IgA1-протеазы, ЛПС и термостабильный гликопротеиновый фактор, ингибирующие мукоцилиарный клиренс.
   H. Influenzae биовар aegyptius
   Процесс, вызываемый палочкой Коха–Уикса, лишен какой-либо специфичности. Ему присущи все признаки, характеризующие катаральный процесс в конъюнктиве (гиперемия, отек, изменения эпителия и геморрагии). В начале процесса возбудитель обнаруживают на поверхности эпителия (между сосочками и складками конъюнктивы), в дальнейшем он проникает в подэпителиальную основу конъюнктивы.   

Клинические проявления, лабораторная диагностика и лечение[1–5]
   Haemophilus Influenzae
   Характер клинических проявлений зависит от локализации воспалительного процесса.
   • Острый эпиглоттит – тяжелое, потенциально смертельное заболевание у детей, вызываемое Haemophilus Influenzae серотип b. Заболевание начинается остро и внезапно. Характерный признак – увеличенный, гиперемированный и отечный надгортанник. Наиболее частое осложнение – нарастающая асфиксия, требующая наложения трахеостомы.   
   • Менингит – наиболее тяжелое заболевание, вызываемое Haemophilus Influenzae серотип b. Обычно развивается при бессимптомном носительстве как следствие диссеминирования по лимфатическим сосудам. Частые последствия менингита – умственная отсталость, гидроцефалия и слепота.
   • Обострение хронического бронхита. H. Influenzae является наиболее частым возбудителем, причем установлена связь между персистированием микроорганизма в слизистой оболочки бронхов и прогрессированием хронического бронхита.
   • Внебольничная пневмония. Частота выделения H. Influenzae обычно не превышает 5%, но роль этого микроорганизма возрастает у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Заболевание обычно характеризуется нетяжелым течением.
   Лабораторная диагностика
   Выделение возбудителя проводят по стандартной схеме, включающей биохимическую идентификацию и серологические тесты [4]. Микроб не ферментирует многие сахара, что вызывает определенные трудности с биохимической идентификацией, усугубляемые сложностью дифференциальной диагностики от нейссерий, моракселл, ацинетобактеров и пневмококков (табл. 3).
   Лечение
   Нетяжелые инфекции, вызванные H. Influenzae серотип b, обычно лечат ампициллином или хлорамфениколом. В настоящее время выделяют штаммы, устойчивые к обоим лекарственным препаратам, хотя их частота в РФ не высока. При внебольничной пневмонии или обострении хронического бронхита оптимальными антибиотиками являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, эффективны также цефалоспорины II поколения (цефуроксим). При тяжелых инфекциях (менингит, эпиглоттит, сепсис) наиболее надежными средствами являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).
   Детям, контактировавшим с больным ребенком, назначают рифампицин, дающий надежный профилактический эффект.   

Haemophilus Influenzae биовар aegyptius
   Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 1 – 2 сут; чаще наблюдаются поражения обоих глаз. В детском возрасте заболевание протекает более тяжело и сопровождается системными проявлениями (подъем температуры, лимфаденопатия, невралгия, бессонница).
   • Легкий конъюнктивит (синдром розовых глаз) – сопровождается незначительным (сначала серозным, позднее серозно-гнойным) отделяемым.
   • Тяжелый конъюнктивит – характеризуется выраженным раздражением глаз, слезотечением, отеком век со слизисто-гнойным или фибринозно-гнойным отделяемым, светобоязнью.

   • Бразильская пурпурная лихорадка – характеризуется тяжелой септицемией. Клинически похожа на менингококкемию. Характерны системные поражения и сыпь (без петехий). Летальность достигает 70%. Регистрируют только в Бразилии (штат Сан-Паулу).
   Лабораторная диагностика
   Принципы выделения возбудителя аналогичны таковым при инфекциях, вызванных H. Influenzae. В окрашенных мазках обнаруживаются грамотрицательные плеоморфные палочки. Окончательную идентификацию выделенной чистой культуры проводят в реакции агглютинации (РА) с сывороткой кролика, иммунизированного музейными штаммами палочки Коха–Уикса.
   Лечение
   Применение глазных капель или мазей, содержащих антибактериальные препараты (ломефлоксацин, офлоксацин, тетрациклин, гентамицин, хлорамфеникол), не реже 4–5 раз в сутки.

Haemophilus ducreyi
   Инкубационный период 3–10 дней, но уже через 12–18 ч на месте внедрения возбудителя образуется красное пятно, превращающееся через 2–5 сут в изъязвляющуюся папулу. Образовавшаяся затем пустула (язва) мягкая на ощупь и болезненная (отличие от твердого шанкра при сифилисе), имеет тонкие, неровные, подрытые края; дно язвы покрыто желтоватым сальным налетом и обильно кровоточит. В течение 3 нед размеры язвы увеличиваются от размеров зерна чечевицы до 2 см. Шанкры могут быть множественными и сливаться в гигантские ползучие язвы. Также наблюдают регионарный лимфаденит с нагноением лимфатических узлов (у 40% больных). В неосложненных случаях язва заживает через 1–2 мес.
   Лабораторная диагностика
   Обычно трудностей не вызывает, часто бывает достаточно микроскопии мазка содержимого язвы. Результаты исследования следует сопоставлять с данными анамнеза, так как мягкий шанкр передается только половым путем. Мазки окрашивают по Граму, фуксином Циля либо метиленовым синим. К выделению культуры прибегают редко. При сомнительных результатах можно проводить аутоинокуляцию гнойного отделяемого язвы, что приводит к образованию новой язвы, из которой легче выделить возбудитель. Необходима дифференциальная диагностика с первичным сифилисом, генитальным герпесом и венерической лимфогранулемой.
   Лечение
   Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин или эритромицин), ципрофлоксацин или цефтриаксон.

/media/infektion/05_01/32.shtml :: Wednesday, 05-Oct-2005 19:32:38 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster