начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 06/N 1/2004

ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

---

Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста

---

Б.С.Белов, Г.М.Тарасова

Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

---

В наступившем XXI веке проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) сохраняет свою актуальность. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, ИЭ по-прежнему остается нозологической формой, характеризующейся нарастающей частотой и высокой летальностью. Болезнь регистрируется во всех странах мира и различных климатогеографических зонах. Заболеваемость ИЭ колеблется от 3,1 до 11,6 на 100 000 населения. Даже в такой экономически благополучной стране, как США, ежегодно регистрируется около 15 000 новых случаев ИЭ, при этом летальность достигает 40% [1].
   В последние десятилетия прослеживается явное "постарение" заболевания. Так, в начале 1940-х годов средний возраст больных ИЭ составлял 35 лет. При этом только 10% больных были старше 60 лет (см. рисунок). Мужчины поражаются в 2–3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение может достигать 8:1.
   Рост числа пожилых больных с ИЭ многие авторы связывают в первую очередь с увеличением продолжительности жизни (в условиях России это положение применимо лишь отчасти), обусловленной улучшением социальных условий, доступностью высококвалифицированной медицинской помощи и т.д. В то же время у лиц старших возрастных категорий значительно чаще имеют место факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ. В частности, изменения клапанного аппарата сердца, обусловленные кальцинозом, усиливающимся с возрастом, на фоне сниженных реологических свойств крови нередко приводят к формированию тромботических отложений на клапанах и пристеночном эндокарде (асептический тромбоэндокардит), что является потенциальным "ложем" для ИЭ. Аналогичная ситуация может наблюдаться и у реципиентов клапанных протезов.
   Важнейшим патогенетическим компонентом ИЭ является транзиторная бактериемия, развивающаяся при нарушении целостности кожных покровов и/или слизистых оболочек под влиянием травмирующих агентов, в первую очередь при различных медицинских манипуляциях. Хорошо известно, что больные старше 60 лет в силу наличия сопутствующих заболеваний значительно чаще подвергаются оперативным вмешательствам, диагностическим и лечебным инвазивным процедурам (цистоскопия, программный гемодиализ, длительно стоящие катетеры центральных вен, частые внутривенные вливания и т.д.). К тому же у пациентов этой группы нередко имеются очаги хронической инфекции различной локализации, являющиеся потенциальным источником бактериемии.
   Наконец, немаловажную роль в нарастании числа случаев заболевания у пожилых играют инволютивные процессы в иммунной системе, приводящие к ослаблению противоинфекционной защиты макроорганизма, что благоприятствует реализации транзиторной бактериемии в ИЭ.
   Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у пожилых больных являются стрептококки (до 80% случаев). Среди них превалируют стрептококки группы D (Streptococcus bovis) и энтерококки, на долю которых приходится до 40% случаев ИЭ стрептококковой этиологии. Данное обстоятельство, по всей видимости, связано с большей встречаемостью воспалительных и онкологических заболеваний толстой кишки, а также достаточно частыми инструментальными урологическими манипуляциями у этой категории пациентов (в частности, при аденоме предстательной железы у пожилых мужчин).

Таблица 4. Показания к хирургическому лечению у пожилых больных ИЭ [2]
Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс
Прогрессирующая сердечная недостаточность
Повторные эпизоды тромбоэмболии
Проблемные возбудители ИЭ (грибы, риккетсии,
ванкомицинрезистентные энтерококки)
Разрыв микотической аневризмы
Абсцесс миокарда, аневризмы синуса или аорты
Крупные (более 1 см в диаметре) вегетации на передней
митральной створке
ИЭ клапанных протезов, вызванный нестрептококковыми возбудителями

Группа высокого риска
• искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и
аллотрансплантаты)
• ИЭ в анамнезе
Группа умеренного риска
• неоперированные врожденные пороки сердца (включая
двустворчатый аортальный клапан)
• приобретенные пороки сердца
• гипертрофическая кардиомиопатия
• пролапс митрального клапана
Таблица 6. Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста [17]

   На втором месте в этиологической структуре находятся стафилококки (24–30%), которые большей частью являются причиной нозокомиального ИЭ (S. aureus) или поражения клапанных протезов (S. epidermidis).
   Метициллинрезистентные золотистые стафилококки чаще выделяют у больных ИЭ, проживавших в домах-интернатах для престарелых. Возбудители из группы грамотрицательных палочек и грибы встречаются в 3–5% случаев, как правило, у пациентов, находящихся на парентеральном питании. Число больных с негативной гемокультурой примерно одинаково в различных возрастных группах и составляет 10–25% [2–6].
   Клиническая картина ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется малосимптомностью, стертостью ведущих клинических проявлений, признаками ряда сопутствующих заболеваний, что нередко затрудняет своевременную диагностику, назначение адекватной терапии и обусловливает высокую летальность (>40%).
   Наиболее ранним и частым симптомом ИЭ является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности с последующим значительным потоотделением. Однако у пожилых пациентов, особенно на фоне застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота встречаемости фебрильной температуры в дебюте ИЭ была значительно ниже у больных пожилого возраста (55–71%) по сравнению с молодыми пациентами (82–93%) [3, 7].
   Нередко ИЭ у пожилых дебютирует с быстрой утомляемости, прогрессирующей слабости, общего недомогания, анорексии и потери массы тела, что ошибочно связывают с возрастными изменениями или наличием других заболеваний. В отдельных случаях косвенными симптомами развивающегося ИЭ у пожилых может быть немотивированная прогрессирующая недостаточность кровообращения или нарастающая дисциркуляторная энцефалопатия.
   Так называемые периферические симптомы ИЭ включают петехии на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелки Ослера, повреждения Джэйнуэя и пятна Рота. По данным двух крупных исследований, проведенных во Франции и Италии [4, 5], указанные признаки у больных пожилого возраста встречаются значительно реже (4%), чем у молодых пациентов (8–13%). Однако эти симптомы по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых диагностических критериев.
   Поражение опорно-двигательного аппарата в виде артритов и артралгий в рамках ИЭ у больных пожилого возраста наблюдается реже. Меньшую выраженность иммунологических проявлений заболевания и преобладание общетоксических симптомов в группе больных старше 60 лет объясняют с позиций старения иммунной системы и меньшего напряжения иммунных процессов [7].
   Частота вовлечения сердечных клапанов при ИЭ в пожилом возрасте не отличается от таковой у молодых больных. Митральный клапан поражается в 35–40% случаев, аортальный – с аналогичной частотой (32–40%), оба клапана – в 10%. Отмечена тенденция к нарастанию поражения трикуспидального клапана, что связано с увеличением числа случаев нозокомиального (госпитального) ИЭ у пожилого контингента. Правильное истолкование аускультативных феноменов нередко бывает весьма затруднительным, так как в большинстве случаев появление нового сердечного шума и изменение старого часто связывают не с ИЭ, а с прогрессированием атеросклеротического процесса.
   Застойная недостаточность кровообращения осложняет течения заболевания в пожилом возрасте значительно чаще. Полагают, что данный феномен обусловлен быстрым разрушением клапанного аппарата, уже ранее пораженного дегенеративным процессом, миокардиальной слабостью вследствие септического миокардита, протекающего на фоне атеросклеротического (иногда постинфарктного) кардиосклероза, а также эмбологенным инфарктом миокарда [6, 7].
   Поражение центральной нервной системы у пожилых больных ИЭ встречается значительно чаще (примерно в 1/3 случаев), чем у пациентов молодого и среднего возраста. Такие симптомы, как спутанность сознания, депрессия или психоз, нередко ошибочно расцениваются как проявление органических возрастных изменений головного мозга. Гемиплегия, афазия, парезы черепно-мозговых нервов, являющиеся следствием септических церебральных эмболий, в ряде случаев могут быть первыми клиническими проявлениями ИЭ у пожилых. Наличие неврологической симптоматики в клинической картине ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста является неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциируется с 75% летальностью [8].
   Поражение почек по типу гломерулонефрита, тромбоэмболии и инфаркты различной локализации при ИЭ наблюдаются примерно с одинаковой частотой независимо от возраста больных. Встречаемость спленомегалии при ИЭ у пожилых значительно варьирует и составляет, по данным разных авторов, от 8 до 51%.
   Основные изменения лабораторных показателей (табл. 1) при ИЭ у пожилых и более молодых пациентов не отличаются.
   Наиболее информативным и доступным инструментальным методом исследования при ИЭ является эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. Однако разрешающая диагностическая способность трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) с использованием допплеровской техники у пожилых может быть значительно снижена из-за фонового кальциноза клапанов, что обусловливает появление дополнительных эхо-сигналов, симулирующих вегетации. В подобных ситуациях необходимо проведение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭ), которая позволяет распознавать вегетации диаметром до 1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов. Показано, что ТТЭ верифицировала вегетации лишь у 45% больных старше 70 лет, в то время как у пациентов моложе 40 лет этот показатель составлял 75%. Применение ЧПЭ позволило повысить разрешающую способность метода до 90 и 93% соответственно [3].
   Диагноз ИЭ у пожилых больных представляет собой комплексный, трудный и трудоемкий процесс. В 1991 г. N.Gantz описал ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ [9]: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность сознания.
   Однако перечисленные позиции не являются критериями в строгом смысле этого слова. Они представляют собой лишь ряд факторов для направления диагностического поиска.
   Для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) и опубликованные в 1994 г. [10]. После широкой апробации на различных категориях больных ИЭ (в том числе у лиц пожилого и старческого возраста) эти критерии были модифицированы [11] и по-прежнему широко применяются в клинической практике (табл. 2).
   Однако любая система критериев требует достаточно высокой врачебной квалификации, правильной интерпретации клинической симптоматики и данных дополнительных исследований. Это особенно актуально при проведении дифференциальной диагностики ИЭ у пожилых пациентов. В частности, высокая лихорадка, анемия, высокая СОЭ могут наблюдаться при обострении хронического пиелонефрита или злокачественных новообразованиях. При этом наряду с дифференциацией онкопатологии и ИЭ возможно и сочетание этих диагнозов. Согласно наблюдениям Т.Л.Виноградовой, с этой ситуацией часто приходится сталкиваться у больных старше 60 лет при дифференцировании лимфом без периферической лимфаденопатии и малоинформативными данными ЭхоКГ. На ранних этапах диагностики больные с лимфопролиферативными процессами обычно плохо себя чувствуют на высоте лихорадки, при ее медикаментозном или спонтанном снижении самочувствие их вполне удовлетворительное (если речь не идет о терминальной стадии болезни) [12].
   Следует также подчеркнуть, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза.
   Лечение пожилых больных ИЭ аналогично таковому в других возрастных группах. Ведущий принцип – ранняя массивная и длительная (не менее 4–6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
   Основные подходы к антибактериальной терапии ИЭ в зависимости от наиболее часто встречающихся патогенов включают применение пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов и гликопептидов. Указанные схемы (табл. 3) неоднократно комментировались в отечественной медицинской периодике, в том числе и на страницах настоящего журнала [13]. В рамках данной статьи хотелось бы только отметить, что у больных ИЭ в пожилом возрасте нередко возникают кардиотоксические эффекты (боль за грудиной, нарастание одышки, учащение сердцебиений, появление перебоев в сердце) при лечении высокими дозами пенициллина (>30 млн ЕД). В силу имеющегося возрастного нефроангиосклероза у таких пациентов целесообразно ограничить применение аминогликозидов, а при необходимости их назначения применять только прерывистые схемы лечения (препарат назначают в течение 7–10 дней с последующим 5–7-дневным перерывом с целью профилактики токсических эффектов, затем проводят повторные курсы в тех же дозах). По этой же причине обязателен мониторинг функции почек и, при показаниях, коррекция суточной дозы антибиотиков. Наконец, применение краткосрочных (<4 нед) курсов антибиотикотерапии при ИЭ в пожилом возрасте не рекомендуется.
   При отрицательной гемокультуре у пожилых больных ИЭ решение об антибактериальной терапии принимают, исходя из предполагаемых “входных ворот” инфекции, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д. В частности, у пожилых пациентов с подострым ИЭ собственных клапанов наиболее вероятным этиологическим фактором являются стрептококки (в том числе энтерококки). Следовательно, начальной схемой терапии будет комбинация ампициллин + гентамицин. В случаях, протекающих остро, с быстрой деструкцией клапанов, требуется назначение схем, направленных на метициллинчувствительные штаммы S. aureus. При подозрении на инфицирование клапанных протезов целесообразно применение комбинированной терапии, учитывая высокую вероятность метициллинрезистентных стафилококков. Наличие у больного клинического эффекта (снижение температуры, исчезновение ознобов, улучшение общего самочувствия) является показанием для продолжения проводимой терапии до завершения полного курса (4–6 нед). Отсутствие положительной динамики в течение 5–7 дней требует коррекции схемы антибактериальной терапии.
   При отсутствии эффективности лекарственной терапии у пожилых больных ИЭ показано хирургическое лечение, основные показания к которому представлены в табл. 4 [13, 14]. Решение об оперативном вмешательстве принимается достаточно рано (к концу 3-й – началу 4-й недели), в противном случае угроза осложнений, исключающих возможность операции, достаточно высока. Локализация процесса на митральном или аортальном клапане является абсолютным показанием для его протезирования. В случаях "правосердечного" ИЭ возможна вегетэктомия с пластикой трикуспидального клапана. У пожилых больных отмечается больший риск послеоперационных осложнений, включающих дисфункцию протеза, тампонаду, нарушения ритма, почечную недостаточность [16].
   Учитывая высокую летальность при ИЭ у пожилых пациентов, профилактика этого заболевания приобретает особую актуальность.
   В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации [17], антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными (умеренный риск), но и ассоциируется с высокой летальностью (высокий риск) (табл. 5).
   Антибиотикопрофилактика ИЭ у пожилых показана только при определенных вмешательствах, сопровождающихся бактериемией, вызванной потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 6). Рекомендации по антибиотикопрофилактике представлены в табл. 7.
   Следует отметить, что советы, касающиеся профилактики ИЭ, могут со временем забываться, особенно пожилыми больными. Поэтому эксперты Американской кардиологической ассоциации считают целесообразным выдавать на руки больному памятку с указанием принципов профилактики.   

/media/infektion/04_01/17.shtml :: Sunday, 04-Jul-2004 18:16:05 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster