начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 06/N 1/2004

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

---

Антибактериальная терапия синусита: современный взгляд на проблему

---

С.В.Сидоренко, И.А.Гучев

Государственный научный центр по антибиотикам, Москва Терапевтическое отделение военного госпиталя, Смоленск

---

Определение и описание
   Под синуситом понимается инфекционное воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух различной этиологии, практически всегда сопровождающееся ринитом, острого (до 4 нед), подострого (4–12 нед) или хронического течения (более 12 нед) [1].
   В связи с закономерной связью синусита и ринита в литературе часто используется термин "риносинусит" [2].
   Согласно методическим рекомендациям, утвержденным комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и Российской академией медицинских наук [3], принята классификация, выделяющая:
   • острый синусит (<3 мес);
   • рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год);
   • хронический синусит (>3 мес);
   • обострение хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов).
   В целях оптимизации лечебной тактики можно также предложить выделение следующих форм риносинуситов [1 с модификацией]:
   По длительности сохранения симптомов:
   • острый (длительность <4 нед);
   • подострый (4–12 нед);
   • хронический (>12 нед или і4 случаев острого риносинусита длительностью >7–10 сут при условии сохранения остаточных явлений в синусе через 4 нед после окончания терапии).
   Тактика антимикробной химиотерапии непосредственно зависит от тяжести течения заболевания и развившихся осложнений. Случаи острого бактериального риносинусита, как правило, наблюдаются в амбулаторных условиях^{Не касается воспаления сфеноидальных пазух, возможен тромбоз кавернозных синусов.}. В то же время хронический и подострый риносинуситы требуют стационарного лечения и оперативного вмешательства.
   Предлагаемая [3] классификация выделяет:
   По тяжести клинического течения^{Степень тяжести оценивается по совокупности симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое независимо от выраженности других симптомов.}:
   1. Легкое – заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
   2. Среднетяжелое – заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, недомогание, могут быть иррадиирующие боли в зубы, уши; на рентгенограмме околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или 2 синусах.
   3. Тяжелое – заложенность, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (но может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; кровь – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них. Крайне серьезным осложнением является тромбоз кавернозного синуса, летальность при котором достигает 30% и не зависит от адекватности антибактериальной терапии.
   Распространенность. Острый синусит является частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции. Оценка распространенности острого синусита затруднена в связи с разнообразием клинических диагнозов (синусит, гайморит, фронтит и т.д.), а также инструментальных и иных методов, применяющихся для подтверждения диагноза. Косвенно оценить распространенность острого синусита можно на основании данных о распространенности острых вирусных инфекций. Каждый ребенок в среднем переносит от 6 до 8 случаев острых вирусных инфекций в год [4], в 5–10% эти инфекции осложняются синуситом [5]. У взрослых вирусные инфекции осложняются реже, в 0,5–2% случаев [6]. В России, по расчетным данным, острый синусит ежегодно переносят около 10 млн человек [7].   

Классификация по МКБ
   473.9 Синусит (хронический)
   473.0 Хронический максиллярный синусит
   461.9 Синусит (острый)
   461.2 Этмоидальный
   461.1 Фронтальный
   461.0 Максиллярный
   461.3 Сфеноидальный
   461.8 Другие острые синуситы (парасинуситы)
   117.9 Синусит (грибковый)   

Этиология и патогенез
   К придаточным пазухам носа относятся 4 парные пазухи, расположенные в костях лицевого черепа и сообщающиеся с носовыми ходами – верхнечелюстные (максиллярные, гайморовы), лобные (фронтальные), этмоидальные и сфеноидальные. При рождении придаточные пазухи сформированы не окончательно, позже всего заканчивается процесс формирования фронтальных пазух – к 18 годам. В норме придаточные пазухи носа практически стерильны, поддержание стерильности обеспечивается такими защитными механизмами, как выделение секрета, содержащего антитела, и мукоцилиарный клиренс. Нарушение функционирования механизмов защиты, прежде всего нарушение оттока, приводит к колонизации слизистой оболочки синусов микроорганизмами из носовых ходов, а затем и к развитию клинически выраженной инфекции.
   Несмотря на разнообразие факторов, способствующих развитию острого синусита (аллергия, анатомические дефекты, иммунодефициты, экзогенные воздействия), ведущими среди них являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей, вызываемые риновирусами, вирусами парагриппа, Коксаки вирусами, коронавирусами и др. Обследование пациентов с симптомами острого респираторного заболевания длительностью более 48 ч показало наличие рентгенологических признаков синусита в 87% случаев [8]. Наиболее вероятным сценарием развития синусита является присоединение к вирусной инфекции бактериального компонента. Однако установить временные параметры этого события в каждом индивидуальном случае практически невозможно.
   Основным источником бактериального инфицирования слизистой оболочки придаточных пазух является микрофлора носовых ходов. Однако из достаточно широкого круга микроорганизмов, колонизующих носовые ходы, лишь ограниченное количество приводит к развитию синусита. Исследования этиологии синусита, проводившиеся в последние 50 лет, характеризуются достаточно стабильными результатами. Различия между данными, полученными в 50-х годах [9, 10] и в последней четверти XX века [11–15], касаются снижения роли бета-гемолитических стрептококков и повышения роли H. influenzae и M. catarrhalis. При этом этиологическую роль последнего микроорганизма в развитии острого отита начали признавать в только конце 80-х – начале 90-х годов [16, 17]. Важно подчеркнуть, что практически во всех исследованиях ведущая роль в этиологии синусита сохранялась за пневмококком. В среднем в цитированных исследованиях выявить бактериальный возбудитель при синуситах удалость не более чем в 50–60% случаев, при этом частота выделения отдельных возбудителей составляла: S. pneumoniae – 20–35%, H. influenzae – 6–26%, M. catarrhalis – 0–24%, S. pyogenes – 1–3%; (до 20% у детей), S. aureus – 0–8%, анаэробов – 0–10%.
   Следует отметить, что по мере прогрессирования синусита (его перехода в хроническую форму) спектр микроорганизмов, выделяемых из придаточных пазух, меняется [18, 19]. При хроническом синусите чаще встречается смешанная инфекция: анаэробы (до 82% – PeptoStreptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium), коагулазоотрицательные стафилококки (24–80%), S.aureus (9–33%), грамотрицательные бактерии и грибы. Хронический синусит отличается от острого и по характеру патоморфологических изменений, при хроническом процессе в слизистой оболочке придаточных пазух выявляются пролиферативные процессы [1].   

Факторы риска
   Основным фактором риска развития острого синусита являются острые вирусные инфекции дыхательных путей. Соответственно наибольшему риску подвержены дети в возрасте от 3 до 6 лет. К дополнительным факторам риска острого синусита относятся анатомические дефекты и варианты строения костей черепа, различного рода аллергические состояния, прежде всего аллергический ринит и бронхиальная астма [20, 21], также мукоцилиарные нарушения (муковисцидоз, синдром Картагенера) [20, 22, 23]. Обсуждается возможная роль пассивного и активного курения, однако убедительных данных, подтверждающих это предположение нет.   

Клинические признаки и симптомы
   Как уже было отмечено, острому синуситу предшествует острая респираторная вирусная инфекция дыхательных путей, проявляющаяся лихорадкой, головной болью, слабостью, кашлем, заложенностью носа и ринореей. При естественном течении заболевания в первые дни отделяемое из носа прозрачное, на 3–5-й день оно приобретает желто-зеленое окрашивание, а затем вновь становится прозрачным. Длительность заболевания обычно составляет 7–10 дней. Даже если к этому сроку симптомы полностью не исчезают, то наблюдается значительное улучшение состояния [4].
   При естественном течении заболевания после короткого периода улучшения развивается типичная клиническая картина синусита, проявляющаяся общими симптомами (слабость, головная боль, выраженная в различной степени лихорадка) и локальными признаками инфекционного поражения придаточных пазух носа (заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения, головные боли, ощущения тяжести и распирания, усиливающиеся при наклонах головы, надавливании и перкуссии в проекции пораженных пазух). Локализация болей в определенной степени связана с преимущественным поражением синусов, для фронтального синусита больше характерна локализация в лобной области, для максиллярного – в области верхней челюсти с иррадиацией в зубы, для этмоидального – в ретроорбитальной области. Однако поскольку достаточно часто наблюдают одновременное поражение нескольких синусов указанные закономерности выявить не удается.
   Показателю длительности течения заболевания придается важное значение при дифференцировке вирусной инфекции от бактериального синусита. В части руководств в качестве критической длительности сохранения симптоматики приводят 7 сут (сохранение гнойного секрета и болевого синдрома, особенно монолатерального, усиливающегося при локальной перкуссии), а также клиническое ухудшение после короткого периода уменьшения симптоматики [2, 24, 25]. Существует мнение, что в качестве критической целесообразно рассматривать длительность симптоматики более 10 сут, важным признаком также считается ухудшение состояния после короткого периода улучшения [26]. Диагноз синусита может быть установлен и раньше при тяжелом течении болезни [19].
   Для дифференцировки острого бактериального синусита от проявлений острой респираторно-вирусной инфекции M.Lindbaek и соавт. [27] выделили 4 симптома, с высокой степенью достоверности прогнозирующие острый риносинусит. К ним относились: двухфазное течение заболевания, гнойная ринорея, гнойное содержимое в полости носа и скорость оседания эритроцитов более 10 мм в час. При наличии 3 из 4 симптомов специфичность теста составила 81% при чувствительности 66%. В то же время для такого признака, как перимаксиллярный отек, характерна специфичность 99%. Другие симптомы, выявленные при осмотре (головная боль, нарушения сна, кашель, оталгия), характеризуются существенно меньшей прогностической ценностью [28].
   Несмотря на то что гнойную ринорею рассматривают как важный симптом бактериального синусита, этот признак недостаточно специфичен, поскольку может встречаться и при вирусных синуситах [29]. Отсутствие положительной реакции на применение деконгестантов свидетельствует в пользу бактериальной этиологии синусита.
   Ряд симптомов может указывать на возможное развитие внутричерепных осложнений (менингита, абсцесса головного мозга, тромбоза кавернозного синуса), а также остеомиелита и периорбитальной флегмоны. К ним относятся нарушения сознания и зрения (например, диплопия), отек и эритема периорбитальной клетчатки.   

Критерии диагноза
   • Длительность симптоматики более 7 сут
   • Наличие гнойного секрета и болевого синдрома

Дифференциальный диагноз
   В первую очередь необходимо осуществлять дифференциальный диагноз острого синусита бактериальной этиологии и острых вирусных инфекций дыхательных путей, поскольку только в первом случае возникает необходимость в антибактериальной терапии.
   Второй по частоте после вирусных инфекций причиной развития воспаления слизистой оболочки носа и придаточных пазух являются аллергические состояния (аллергический ринит).
   Клиническую картину, сходную с максиллярным синуситом (гайморитом), могут вызывать одонтогенные процессы в верхней челюсти. Синуситы могут быть одним из проявлений муковисцидоза, гранулематоза Вегенера, синдрома Картагенера, синдрома неподвижных ресничек, неопластических процессов.   

Диагностический минимум обследования
   Эталоном диагностики бактериального синусита является бактериологическое исследование материала, полученного из пораженной пазухи. Однако проведение этой инвазивной процедуры в диагностических целях в подавляющем большинстве случаев неприемлемо для пациентов. Кроме этого, далеко не все синусы легко доступны для пункции.
   Основу диагностики острого синусита должно составлять клиническое обследование и риноскопия. Диагностическая ценность рентгенологического исследования не однозначна. Если такие признаки, как наличие уровня жидкости или полное затемнение синуса, являются высокочувствительными и специфичными, то признак утолщения слизистой оболочки по чувствительности и специфичности не превосходит клиническое обследование.   

Возможность амбулаторного лечения
   В подавляющем большинстве случаев целесообразно амбулаторное лечение.
   Показания для госпитализации: признаки развития менингита, орбитального целлюлита или абсцесса, абсцесса мозга.   

Рекомендации по лечению
   Оптимизация антибактериальной терапии острых синуситов является предметом интенсивного изучения на протяжении многих лет, контролируемые клинические испытания антибиотиков при данной патологии начали проводить с 70-х годов XX века. Накопленные к настоящему времени клинические данные обобщены в ряде работ: в опубликованном в 1998 г. метаанализе [30], в докладе Агентства по политике и исследованиям в здравоохранении (США), 1999 г. [31], а также систематическом Кокрейновском обзоре 2000 г. [32]. Если две первые работы рассматривали все исследования, касающиеся острого синусита или риносинусита, то в последней работе были обобщены данные лишь по острому максиллярному синуситу.
   В приведенных работах проанализированы результаты более 7000 исследований, посвященных проблеме синусита. При этом из работ, касавшихся антибактериальной терапии, удовлетворительными по качеству проведения были признаны не многим более 30. Основными причинами оценки качества работ как неудовлетворительное, были отсутствие рандомизации, нечеткое описание критериев диагностики и включения пациентов в исследование, неадекватные методы диагностики. Интересно отметить, что в приведенные обзоры не была включена ни одна из работ по антибиотикотерапии синуситов, опубликованных на русском языке.
   Практически важным результатом всех анализов явилось доказательство достоверно большей эффективности антибиотиков в сравнении с плацебо. С плацебо сравнивали феноксиметилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, линкомицин и доксициклин. В тех исследованиях, в которых использовали более жесткие критерии включения пациентов (меньшая вероятность вирусной этиологии синусита), эффективность антибиотиков была выше. Частота спонтанного выздоровления в плацебо-контролируемых исследованиях колебалась от 50 до более 70%.
   При сравнении эффективности амоксициллина с другими антибиотиками (амоксициллин/клавуланатом, цефуроксимом, цефиксимом, эритромицином, азитромицином, кларитромицином и рокситромицином) достоверных преимуществ последних выявлено не было. Частота неудач при лечении амоксициллином в среднем составила 11% (95% доверительный интервал 8–14%). Расчеты свидетельствуют, что применение амоксициллина у 100 пациентов могло сопровождаться одним – двумя дополнительными случаями неудачи лечения по сравнению с другими антибиотиками.
   Принципиально аналогичные данные были получены при сравнении ингибиторов биосинтеза фолиевой кислоты (в основном ко-тримоксазола) с доксициклином, тетрациклином, цефалексином, рокситромицином.
   Кроме перечисленных препаратов в контролируемых клинических испытаниях в различных комбинациях сравнивали бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, цефаклор, цефподоксим, цефтибутен, цефпрозил, миноциклин, спарфлоксацин. Основным результатом подавляющего большинства испытаний явились данные о сопоставимой эффективности перечисленных препаратов.
   За последние годы были опубликованы результаты нескольких контролируемых испытаний, не вошедших в приведенные выше обзоры. В основном они касались оценки эффективности новых дорогостоящих антибиотиков (левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина, телитромицина и др.) [33–35], значимых различий в эффективности с препаратами сравнения (амоксициллином) выявлено не было.
   Равная эффективность при синуситах антибиотиков различных групп подтверждается результатом ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования, выполненного в США [36]. Общая эффективность терапии препаратами 1-й линии (амоксициллином) у 17 329 пациентов и альтернативными препаратами у 11 773 пациентов оказалось практически одинаковой и составила 90,1 и 90,8% соответственно. Разница составила 0,7% (95% доверительный интервал 0,01–1,40%).
   Тот факт, что при синусите наблюдается очень высокий процент спонтанного выздоровления, не позволяет окончательно решить вопрос о целесообразности назначения антибиотиков при этой патологии и вызывает необходимость в дальнейших исследованиях. Так, в недавно опубликованном (и не вошедшем в приведенные выше обзорные работы) плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании не было показано различий в эффективности между амоксициллином или амоксициллин/клавуланатом и плацебо при терапии клинически диагностированного синусита у детей. Оценку результатов проводили путем опроса родителей по телефону, учитывали показатели сохранения симптоматики (оценка в баллах), частоту обострений и рецидивов в течении 2 мес. Частота выздоровления на 14-й день наблюдения составила в сравниваемых группах 79, 81 и 79% соответственно, частота обострений в течение 2 мес 12, 13 и 13% соответственно [37].
   В отличие от приведенных результатов при терапии феноксиметилпенициллином синусита у взрослых показана достоверно большая эффективность антибиотика в сравнении с плацебо [38]. Особенностью этого исследования было то, что в него включали пациентов с клинически выраженным синуситом, а также с повышенным уровнем СРБ и СОЭ. Частота выздоровления составила 37% в группе плацебо и 71% в группе, получавших феноксиметилпенициллин, нормализация уровня СРБ 75 и 88% соответственно.
   Резюмируя приведенные данные, следует признать, что, скорее всего, при остром бактериальном синусите антибиотики показаны и их назначение способствует скорейшему выздоровлению. Однако поскольку надежных методов дифференциальной диагностики бактериального и вирусного синуситов не разработано, на практике неизбежны многочисленные случаи назначения антибиотиков при вирусном синусите.
   Касаясь проблемы выбора антибиотиков, следует отметить такой факт, как ограниченная разрешающая способность клинических испытаний. На фоне высокой частоты спонтанного выздоровления при острых синуситах для выявления случаев неудачи лечения, связанных с антибиотикорезистентностью возбудителя, требуются достаточно большие выборки пациентов (более 500 на одно "плечо" клинических испытаний), а также проведение детальных микробиологических исследований. На практике это, как правило, невозможно по экономическим причинам. Тот факт, что в клинических испытаниях на антибиотикорезистентность как на возможную причину неудач лечения не указывают, связан также с тем, что многие работы были выполнены в период низкой частоты распространения устойчивости.   

Резюме по лечению
   При определении времени начала антибактериальной терапии необходимо ориентироваться на клиническую картину. В первые дни болезни, когда наиболее вероятной причиной заболевания являются вирусы, назначения антибиотиков не требуется. При сохранении симптомов риносинусита более 7–10 сут у 60% пациентов можно предполагать бактериальную суперинфекцию [17]. Именно в пределах этой группы целесообразно проведение антибактериальной химиотерапии. Терапия может начинаться и раньше. Основанием для этого служит лихорадка и цефалгия, плохо поддающиеся действию анальгетиков. Длительность терапии составляет 7–10 сут. Предложения по проведению более коротких курсов антибактериальной терапии еще не достаточно обоснованы.
   Учитывая совокупность приведенных данных, препаратом выбора при легком течении острого синусита следует признать амоксициллин. Антибиотик надежно перекрывает спектр основных возбудителей острого синусита, он эффективен в отношении как чувствительных, так и умеренно-устойчивых штаммов S. pneumoniae. Важно отметить, что существует удобная форма выпуска амоксициллина в виде растворимых таблеток (Флемоксин Солютаб). Формула солютаб обеспечивает препарату очень высокую биодоступность – 93%. Благодаря этому повышается эффективность препарата и снижается число побочных реакций. Таблетку амоксициллина в форме солютаб можно проглатить целиком, можно разжевать или растворить в небольшом колличестве воды (детская форма – сироп со фкусом абрикоса). Назначают препарат независимо от приема пищи.
   Эффективность амоксициллина при остром синусите может быть ограничена в тех случаях, когда заболевание вызвано штаммами H. influenzae или M. catarrhalis, продуцирующими b-лактамазы. В этом случае препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Использование при остром синусите других b-лактамов (оральных цефалоспоринов II–III поколения) возможно, однако, не обладая реальными преимуществами, они характеризуются существенно более высокой стоимостью.
   Альтернативой аминопенициллинам при их непереносимости при остром синусите являются макролидные антибиотики, прежде всего эритромицин. Эффективность макролидных антибиотиков ограничена распространением устойчивости среди пневмококков, а также появившимися данными о недостаточной клинической эффективности препаратов этой группы в отношении H. influenzae.
   Рассматривать при лечении острого риносинусита в качестве препаратов выбора или альтернативных препаратов антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) в настоящее время, за исключением случаев тяжелого, часто рецидивирующего и хронического течения заболевания (доказательные данные отсутствуют), нецелесообразно.
   Тетрациклины и ко-тримоксазол нельзя рассматривать как препараты выбора для лечения острого синусита, поскольку среди основных возбудителей к ним наблюдается высокая частота устойчивости.
   Рекомендации по лечению среднетяжелых и тяжелых форм острого синусита, случаев неудачи применения препаратов первого выбора, а также хронического синусита обоснованы в меньшей степени, они базируются, в основном, на мнении экспертов, а не на результатах контролируемых испытаний, так как таковые практически не проводились из-за объективных сложностей в их организации. Для успешного лечения в данном случае необходимо оперативное вмешательство. Антибиотики при этом не имеют существенного значения, так как не способствуют излечению и являются частью комплексной терапии.
   Тем не менее общепризнанным в этой категории пациентов является эмпирическое (при отсутствии данных микробиологическго исследования) применение ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат), поскольку эти препараты характеризуются высокой активностью в отношении более широкого (в сравнении с острым синуситом) круга потенциальных этиологических агентов, в том числе анаэробов, а также антибиотикоустойчивых микроорганизмов. Из оральных цефалоспоринов предпочтительным (на основании спектра активности) представляется назначение цефуроксима или цефиксима, возможны комбинации амоксициллина и клиндамицина. В последние годы показана высокая эффективность респираторных фторхинолонов при тяжелых или осложненных формах синусита – левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.
   Антимикробная химиотерапия хронического риносинусита должна продолжаться не менее 3 нед [3].
   При тяжелом течении острого синусита и/или угрозе развития осложнений возникает необходимость в стационарном лечении и назначении парентеральных форм антибиотиков (прежде всего цефалоспоринов III поколения или респираторных фторхинолонов).   

Критерии эффективности лечения
   В период первичного осмотра, постановки диагноза и назначения терапии пациент должен быть проинструктирован о вариантах течения заболевания. В большинстве случаев синусит своевременно разрешается и дополнительных врачебных осмотров не требуется.
   В случае отсутствия улучшения в первые 3 сут антибактериальной терапии осуществляется переход на альтернативный препарат, как правило – амоксициллин/клавуланат.
   В этом же случае, как и при ухудшении состояния, в любой момент терапии ведется поиск причин ее неэффективности. Чаще всего к ним относятся некомплаентность пациента, развитие внутричерепных осложнений, ошибочный диагноз, резистентность возбудителя к применяемому препарату (грибы, продукция b-лактамаз).   

/media/infektion/04_01/13.shtml :: Sunday, 04-Jul-2004 18:16:05 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster