ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Введение
Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции представляют серьезную проблему в современной клинической медицине. Они являются одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Число больных, у которых развиваются нозокомиальные инфекции в стационаре, составляет от 3 до 8% [1, 2]. В современной клинике они ухудшают прогноз больных, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения, снижают эффективность антибактериальной терапии, способствуют распространению в стационаре резистентных штаммов [3]. В последние годы особо актуальна стала проблема резистентных штаммов Enterobacteriaceae [4, 5]. Наибольшие сложности наблюдаются при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), которые инактивируют цефалоспорины I–III поколения, с чем связано снижение клинической эффективности этих препаратов и некоторых антибиотиков других групп. В настоящее время в литературе приводятся противоречивые данные об эффективности различных режимов антибактериальной терапии инфекций, вызванных БЛРС. В частности, дискуссионным является вопрос возможности применения цефалоспорина IV поколения цефепима для лечения этих инфекций [6–8].
Целью нашего исследования было изучение эффективности цефалоспоринов III–IV поколения и фторхинолонов при терапии нозокомиальных инфекций, вызванных мультирезистентными штаммами Enterobacteriaceae – продуцентами БЛРС.

Материал и методы
   В проспективном исследовании, проведенном в период с 2001 по 2003 г. в многопрофильном стационаре, анализировали случаи нозокомиальных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae; оценивали результаты лечения этих инфекций цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим), цефепимом, фторхинолонами (ципрофлоксацин или пефлоксацин). Штаммы Enterobacteriaceae с предполагаемой продукцией БЛРС тестировали на продукцию бета-лактамаз.
   Под наблюдением находились больные с нозокомиальными инфекциями в возрасте старше 16 лет. Анализировали случаи инфекций, вызванных энтеробактериями с предполагаемой продукцией БЛРС.
   Бактериологическое исследование включало посев материала на искусственные питательные среды, выделение чистой культуры возбудителей, определение их чувствительности к исследуемым антибиотикам на среде Мюллер–Хинтона с использованием диско-диффузионного метода и определение МПК методом серийных разведений. Продукцию БЛРС предполагали в случае выявления in vitro диско-диффузионным методом устойчивости к одному из тестируемых цефалоспоринов III поколения (цефотаксиму, цефтриаксону или цефтазидиму) или более, также повышение значений минимальной подавляющей концентрации (МПК) к одному из цефалоспоринов до 2 мкг/мл и более.
   Для детекции молекулярного типирования генов БЛРС использовали полимеразную цепную реакцию.
   Все пациенты получили стартовую эмпирическую терапию цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим) или фторхинолонами (ципрофлоксацин или пефлоксацин). В случае неэффективности стартовой терапии назначали цефепим (препарат "Максипим") внутривенно в дозе 2 г с интервалом 12 ч.
   При статистической обработке материала достоверность различий изучали с использованием t-критерия Стьюдента, а для непараметрических величин – критерия c².

Антибиотики	МПК₉₀, мкг/мл
Антибиотики	*Klebsiella spp.*	*Escherichia coli*
Цефтриаксон	61	163
Цефтазидим	238	204
Цефепим	6	11
Меропенем	0,25	0,25
Гентамицин	18	68
Амикацин	19	2
Ципрофлоксацин	2	48

Показатель	Цефепим	Цефалоспорины III поколения	Фторхинолоны
Число	10/1	2/10	5/10
пациентов с
положительным/
отрицательным
клиническим
эффектом
Возраст, лет	29–70	30–70	18–79
Средний балл по APACHE II	11,8	11,5	14,1

Результаты и обсуждение
   При первичном скрининге в бактериологической лаборатории было выделено 104 штамма Enterobacteriaceae, резистентных по крайней мере к одному цефалоспорину III поколения и предполагаемой продукцией БЛРС. Продукция БЛРС со специфичными олигонуклеотидами TEM, SHV и CTX была подтверждена для 36 (34,6%) штаммов энтеробактерий, из них 22 штамма Klebsiella spp. и 14 – E. coli. Эти микроорганизмы были выделены у 30 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 45,8±15,3 года) с диагнозами нозокомиальная пневмония (63%, преимущественно НПивл) и интраабдоминальная инфекция (33%); у 1 пациента была осложненная инфекция мочевыводящих путей.
   Чувствительность выделенных микроорганизмов с документированной продукцией БЛРС к различным антибиотикам представлена в табл. 1. Закономерно, что наиболее высокую активность in vitro против штаммов-продуцентов БЛРС проявляют карбапенемы (меропенем). Среди остальных антибактериальных препаратов клинически значимую активность против обоих микроорганизмов сохраняет только цефепим и частично – амикацин.
   Все пациенты получали стартовую эмпирическую терапию цефалоспоринами III поколения или фторхинолонами сразу же после диагностики инфекции. У 71,4% больных стартовая терапия была неэффективной (отсутствие положительной динамики или смерть больного), 11 пациентам был назначен цефепим на втором этапе лечения. Отсутствие эффекта стартовой терапии цефалоспоринами или фторхинолонами отмечено у 75% больных с нозокомиальной пневмонией и у 25% – с интраабдоминальной инфекцией.
   При итоговой обработке результатов 3 пациента были исключены из-за невозможности оценки клинической эффективности (терапия менее 48 ч).
   При госпитальных инфекциях, вызванных Enterobacteriaceae, продуцирующими БЛРС, клиническая эффективность цефепима составила 90,9%, фторхинолонов – 33,3%, цефалоспоринов III поколения – 16,7% (табл. 2). Больные в исследуемых группах были сравнимы по возрасту (средний возраст 47,4 года) и тяжести состояния (оценка по шкале APACHE II, средний балл 11,4).
   Бактериологическая эффективность (эрадикация) при использовании цефепима составила 81,8% (у 9 из11 пациентов), цефалоспоринов III поколения – 16,7% (у 2 из 12), фторхинолонов – 33,3% (у 5 из 15). Различия между группами 2 и 3 недостоверны (р>0,05), между группами 1 и 2 и 1 и 3 достоверны (р<0,05).

Выводы
   1. Резистентные штаммы Enterobacteriaceae, продуцирующие БЛРС, составляют значительную часть возбудителей госпитальных инфекций (35%), наиболее частыми продуцентами БЛРС являются Klebsiella spp. и E. coli.
   2. В случае продукции госпитальными штаммами микроорганизмов БЛРС клиническая эффективность цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов существенно снижается.
   3. Цефепим демонстрирует высокую клиническую и бактериологическую эффективность при лечении госпитальных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, продуцирующими БЛРС.

/media/infektion/03_03/93.shtml :: Sunday, 23-Nov-2003 18:24:26 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Эффективность цефепима при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных энтеробактериями–продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра