ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Например, их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40%. Почти на протяжении всей жизни мочевые инфекции у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. В молодом возрасте симптомы инфекций мочевых путей отмечают примерно у 20% женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента. Однако в пожилом возрасте частота инфекций мочевых путей у мужчин начинает возрастать и к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин.
Развитию инфекций у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты, которая встречается у каждого третьего мужчины старше 50 лет. У женщин пожилого возраста риск инфекций мочевых путей также увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. По данным некоторых исследований, частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин достигает 40–50%.

Классификация
   Инфекции мочевых путей обычно классифицируют по локализации:
   Инфекции верхних отделов
   • пиелонефрит
   • абсцесс и карбункул почки
   • апостематозный пиелонефрит
   Инфекции нижних отделов
   • цистит
   • уретрит
   Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления мочевой инфекции отсутствуют. Следует подчеркнуть, что уретрит относят к заболеваниями, передаваемым половым путем, поэтому при наличии его симптомов необходима консультация дерматовенеролога с целью исключения гонорейной и хламидийной инфекции.
   По характеру течения инфекции мочевых путей разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются в амбулаторных условиях у людей, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, при отсутствии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта. Они обычно протекают легко и не требуют госпитализации. Осложненные инфекции нередко возникают в стационаре на фоне катетеризации мочевых путей. Их диагностируют также при появлении симптомов инфекции у больных, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия простаты и т.д.), а также другими заболеваниями, которые способствуют развитию и более тяжелому течению инфекционных осложнений (сахарный диабет, нейтропения, иммунодепрессивная терапия). Любые инфекции мочевыводящих путей у мужчин обычно трактуются как осложненные.
   По-видимому, целесообразно также выделять “внебольничные” (возникают в амбулаторных условиях) и “нозокомиальные” (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции мочевыводящих путей. Последние практически всегда являются осложненными.

Возбудители	%
*Грамотрицательные*
E. coli	30–40
P. mirabilis	10–15
Klebsiella spp.	7
P. aeruginosa	4–5
Enterobacter spp.	2–5
Acinetobacter spp.	2
S. marcescnes	1–2
Citrobacter spp.	1–2
Providencia, Morganella spp.	1–2
*Грамположительные*
S. aureus	5
S. epidermidis	5–10
S. saprophyticus	2–5
E. faecalis	10–15

Этиология
   Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций мочевых путей определяется существенными различиями их этиологии и, соответственно, подходов к лечению. Неосложненные инфекции мочевых путей более чем в 95% случаев вызваны одним микроорганизмом, преимущественно из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E. coli, которую обнаруживают в 80–90% случаев. Значительно реже выделяют Klebsiella spp., P.mirabilis и другие грамотрицательные бактерии. Доля грамположительных возбудителей в этиологии инфекций мочевых путей невелика. Единственным исключением является S. saprophyticus, которые выделяют у 3–5% больных.
   При осложненных мочевых инфекциях доля грамотрицательных бактерий составляет около 60%. E. coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных инфекциях (около 30% случаев). В то же время чаще выделяют Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., а также грамположительные кокки, грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки в 90% обусловлен присутствием S. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp. Общие сведения об этиологии осложненных инфекций мочевых путей приведены в табл. 1. Следует подчеркнуть, что этиология внутрибольничных инфекций мочевых путей существенно отличается в различных лечебных учреждениях и зависит от преобладающей микрофлоры.
   Как указано выше, уретрит следует рассматривать отдельно от других инфекций мочевых путей, так как он относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, и обычно обусловлен N. gonorrhoeae. Основным возбудителем негонококкового уретрита является C. trachomatis (30-40% случаев). Причинами его могут быть U. urealyticum, а также T. vaginalis, M. hominis, вирус простого герпеса. У большинства больных установить этиологию негонококкового уретрита не удается.
Микробиологическая диагностика
   Заподозрить инфекцию мочевых путей заставляют характерные клинические симптомы (боли при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, изменение цвета мочи) и появление лейкоцитов и бактерий в моче. В более тяжелых случаях, например при пиелонефрите или абсцессе почки, отмечаются высокая лихорадка и боли в поясничной области. Врачи общей практики часто подозревают наличие пиелонефрита у больных с жалобами на постоянные тянущие боли в поясничной области, однако они обычно не связаны с инфекцией мочевыводящих путей и обусловлены другими причинами, например изменениями позвоночника.
   Наиболее распространенным вариантом инфекций мочевых путей является острый неосложненный цистит, который может быть диагностирован на основании клинических данных. В подавляющем большинстве случаев он обусловлен E. coli и хорошо поддается коротким курсам амбулаторным антимикробной терапии. Соответственно в таких случаях микробиологическая диагностика не требуется. Пиелонефрит, а также любые осложненные инфекции мочевых путей (особенно внутрибольничные) могут иметь различную этиологию и характеризуются более серьезным прогнозом, поэтому в таких случаях целесообразна микробиологическая диагностика.
   Основным методом микробиологической диагностики инфекций мочевых путей является посев мочи. Еще 50 лет назад критерием их инфицирования было предложено считать рост более 10⁵ колоний в 1 мл мочи. Однако у женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией наличие меньшего количества бактерий (10²–10⁴ КОЕ/мл), которые являются основными возбудителями инфекций мочевых путей (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.), также имеет диагностическое значение. Предложены экспресс-методы выявления бактериурии (в течение 1–2 ч) с помощью фотометрии, биолюминесценции, а также тест-полосок. Чувствительность этих методов достаточно высока (при бактериурии более 10⁵ КОЕ/мл), однако она снижается при меньшем количестве бактерий. То же самое можно сказать о микроскопическом исследовании мочи, которое обычно позволяет выявить бактерии только в том случае, если их число превышает 10⁵ КОЕ/мл.

Лечение инфекций мочевых путей
Лечение инфекций мочевых путей, как и инфекций любой другой локализации, чаще всего проводят эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В амбулаторных условиях посев мочи, скорее, является исключением, чем правилом. Для лечения инфекций мочевых путей используют антимикробные препараты, которые обладают достаточной активностью в отношении основных возбудителей и выводятся почками в неизмененном виде, что позволяет обеспечить высокую концентрацию антибиотика в моче, значительно превышающую МПК для основных возбудителей. При выборе антибиотика решающее значение имеют локализация (верхние и нижние отделы мочевых путей) и тип (осложненная или неосложненная) инфекции.

Антибиотикорезистентность
   Определяющее значение для выбора эмпирической терапии инфекций мочевых путей имеют сведения о локальной антибиотикорезистентности.
   В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину (неосложненные инфекции – 37%, осложненные – 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции – 21%, осложненные – 30%), поэтому указанные антимикробные препараты не могут служить средствами выборами в лечении мочевых инфекций [2]. Резистентность уропатогенных штаммов E. coli к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4–7% при неосложненных и 6–14% при осложненных инфекциях мочевых путей. Наиболее активны фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3–5%.
   Отдельную проблему составляют внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей, возбудителями которых нередко являются устойчивые микроорганизмы. Вероятность обнаружения множественно резистентных патогенов особенно велика в специализированных отделениях, в частности ожоговых, интенсивной терапии, онкологических и т.п.

Острый цистит
   Острый неосложненный цистит является наиболее распространенным вариантом инфекций мочевыводящих путей. Он чаще всего встречается у женщин.
   Симптомы острого цистита включают:
   • рези при мочеиспускании;
   • частое мочеиспускание;
   • императивные позывы;
   • гематурию;
   • лихорадку и другие общие симптомы (недомогание, слабость и т.п.).
   При исследовании мочи обнаруживают большое количество лейкоцитов, эритроцитов и бактерий. Посев мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем инфекции является E. coli. Длительность курса лечения составляет 3–5 дней. Преимущества коротких курсов включают высокую эффективность, простоту, низкую стоимость, меньший риск развития нежелательных явлений, 100%-ную приверженность к терапии. Некоторые авторы предлагали сокращать курс лечения острого неосложненного цистита до однократного приема антимикробных препаратов [3], однако по эффективности он все же уступает 3-дневному курсу, который, по сути дела, имеет те же достоинства. Кроме того, симптомы инфекции обычно сохраняются еще 1–2 дня после однократного приема препарата, что может вызвать беспокойство у больных и врачей и неуверенность в достигнутом эффекте.
   Для лечения острого неосложненного цистита рекомендуются следующие препараты:
   • фторхинолоны;
   • амоксициллин/клавуланат;
   • фосфомицин трометамол;
   • нитрофурантоин, налидиксовая кислота;
   • ко-тримоксазол.
   Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. Препаратами выбора считают пероральные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. coli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций и выводятся преимущественно почками, что позволяет обеспечить высокую концентрацию их в моче. При неосложненном остром цистите достаточно короткого 3–5-дневного курса лечения фторхинолонами, так как увеличение длительности лечения не приводит к улучшению результатов лечения. Например, по данным метанализа клинических исследований ципрофлоксацина, частота эрадикации возбудителей острого цистита у женщин при 3- или 5–7-дневном курсе лечения этим препаратом составила 95% (340/359) и 95% (241/255) соответственно, частота рецидивов – 14 и 18%. Сходные результаты были получены при сравнении результатов 3- и 7-дневных курсов лечения норфлоксацином (частота эрадикации возбудителя 97 и 98% соответственно, частота рецидивов 16 и 8%) и ломефлоксацином (частота эрадикации возбудителя 92 и 98%, частота рецидивов 11 и 15%). Таким образом, у взрослых небеременных женщин с острым циститом 3-дневный курс терапии фторхинолонами обеспечивает высокую частоту эрадикации бактерий (более 90%) и низкий риск рецидива инфекции и нежелательных явлений.
   Альтернативой фторхинолонам является амоксициллин в комбинации с ингибитором b-лактамаз (клавулановой кислотой), который также применяют в течение 3–5 дней. В прошлом для лечения инфекций мочевых путей широко использовали амоксициллин и ампициллин, однако сейчас их применять не рекомендуется из-за высокой распространенности устойчивых штаммов E. coli (в некоторых регионах до 30% в общей практике и до 50% во внутрибольничной среде) [4].
   В России популярными средствами лечения неосложненных инфекций мочевых путей являются налидиксовая кислота, нитроксолин и нитрофурантоин. Эти препараты остаются достаточно эффективными, хотя и имеют определенные недостатки, в частности их необходимо принимать 3–4 раза в сутки. Кроме того, нитрофурантоин обладает слабой активностью в отношении Proteus spp., а налидиксовая кислота не оказывает действие на S. saprophyticus. Эффективность нитроксолина не подтверждена в контролируемых клинических исследованиях.
   Применение ко-тримоксазола для лечения инфекций мочевых путей считается допустимым только в тех регионах, где частота резистентности E. coli не превышает 20%. Если сведения о локальной антибиотикорезистентности отсутствуют, то применять этот препарат не следует. В России наблюдается высокий уровень резистентности различных возбудителей к ко-тримоксазолу, поэтому роль его в лечении инфекционных заболеваний значительно снизилась [2].
   Острый осложненный цистит или наличие факторов риска
   К факторам риска относят следующие [2]:
   • возраст старше 65 лет;
   • цистит у мужчин;
   • сохранение симптомов более 7 дней;
   • рецидив инфекции;
   • использование влагалищных диафрагм и спермицидов;
   • сахарный диабет.
   В таких случаях применяют те же антимикробные препараты, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивают до 7–14 дней. Срок лечения зависит от тяжести инфекции и ответа на прием антимикробных препаратов. В более легких случаях обычно достаточно 7-дневного курса лечения.

Бессимптомная бактериурия
   Критерием диагноза бессимптомной бактериурии является наличие роста (і10⁵ КОЕ/мл) одного и того же микроорганизма по крайней мере в двух посевах средней порции, собранной с соблюдением правил асептики, при отсутствии каких-либо клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей.
   Однако следует учитывать, что наличие лейкоцитурии не всегда отражает инфекцию. Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессиптомная бактериурия нередко встречается в клинической практике. Например, у женщин в возрасте от 15 до 24 лет ее частота составляет 2,7%, однако она увеличивается до 20–50% в возрасте старше 80 лет [5]. У мужчин частота встречаемости бессимптомной бактериурии значительно ниже (около 0,1% в возрасте до 64 лет), хотя она достигает 6–20% в возрасте старше 80 лет.
   Возможной причиной персистирования бактерий в моче при отсутствии явных признаков воспалительного ответа считают нарушение взаимодействия между микроорганизмом и хозяином, которое может быть связано с особенностями как первого, так и второго [6]. Фактором “хозяина” могут служить дефекты местных защитных механизмов, например недостаточная выработка нейтрализующих антител. Так, у женщин, склонных к развитию инфекций мочевыводящих путей, снижена частота обнаружения антител в секретах из влагалища. Однако и особенности самих микроорганизмов могут способствовать развитию бессимптомной бактериурии. Штаммы E. coli, являющиеся основным ее возбудителем (как и других инфекций мочевыводящих путей), обладают определенным набором факторов вирулентности, которые способствуют выживанию бактерий и определяют их способность вызывать инфекцию (адгезины, гемолизин, аэробактин, К1-антиген и др.). Установлено, что бактерии, вызывающие бессимптомную бактериурию, отличаются от возбудителей инфекций верхних и нижних отделов мочевых путей и бактерий, заселяющих кишечник [7].
   При отсутствии отягчающих факторов, таких как иммуносупрессия или структурные изменения мочевыводящих путей, бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения и не требует лечения [6]. Более того, антимикробная терапия по крайней мере теоретически может привести к эрадикации менее вирулентных микроорганизмов и инвазии более патогенных бактерий. Тем более не следует заниматься лечением “бессимптомной лейкоцитурии” (особенно в одном анализе мочи), так как при отсутствии бактериологического исследования в таких случаях вообще нельзя говорить об инфекции мочевыводящих путей. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с двумя ситуациями, когда бессимптомная бактериурия может потребовать лечения, – это наличие роста уропатогенных микроорганизмов в моче у беременных женщин и больных сахарным диабетом.
   Бессимптомная бактериурия во время беременности
   Частота бактериурии у беременных женщин варьируется от 2 до более 9% в зависимости от их социально-экономического положения [8]. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности [6]. Нелеченая бактериурия значительно повышает риск развития инфекций мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, особенно на поздних сроках беременности (до 30–60%) [6]. Более того, бессимптомная бактериурия, по-видимому, ассоциируется с нежелательными исходами для плода, в частности с рождением недоношенных детей с низкой массой тела. У беременных женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов может быть в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин без бактериурии (по данным метанализа 17 когортных исследований) [9].
   Есть оправданное основание полагать, что применение антимикробных препаратов обеспечивает эффективную эрадикацию бактерий. В результате целевого лечения частота развития пиелонефрита, а также преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела достоверно снижается [10].
   При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Наиболее эффективными средствами лечения инфекций мочевыводящих путей считают фторхинолоны, однако они противопоказаны на протяжении всего срока беременности. Ко-тримоксазол не следует назначать в I и III триместрах беременности. Для лечения бессимптомной бактериурии у беременных женщин могут быть использованы амоксициллин или фосфомицин трометамол. Предпочтение следует отдавать последнему, учитывая высокую распространенность штаммов E. coli, резистентных к аминопенициллинам. В то же время частота устойчивости уропатогенных штаммов этого возбудителя к фосфомицину составляет менее 3%, а доля устойчивых к ампициллину возбудителей достигает 29% [11].
   Бессимптомная бактериурия у больных сахарным диабетом
   Клинически явные инфекции мочевых путей характеризуются серьезным прогнозом и могут привести к тяжелым последствиям [12]. Частота бессимптомной бактериурии у пациентов с сахарным диабетом зависит от возраста и пола. У мальчиков и девочек школьного возраста и мужчин она не отличается от таковой у людей, не страдающих этим заболеванием. В то же время у взрослых женщин она достигает 8–11% и примерно в 3 раза превышает таковую у здоровых женщин [6]. На частоту бессимптомной бактериурии оказывают влияние качество контроля гликемии и функция почек.
   S.Geerlings и соавт. [13] в многоцентровом исследовании в течение 18 мес наблюдали более 636 женщин с сахарным диабетом типа 1 или 2 (у 258 и 378 соответственно). По данным посева мочи, частота бессимптомной бактериурии исходно составила 26%. У больных сахарным диабетом типа 2 и бессимптомной бактериурией риск развития инфекции мочевыводящих путей был достоверно выше, чем у женщин без бактериурии (34 и 19% соответственно; р=0,006). В то же время у женщин с сахарным диабетом типа 1, страдавших и не страдавших бессимптомной бактериурией, частота инфекций мочевыводящих путей в течение периода наблюдения достоверно не различалась (12 и 15% соответственно). Тем не менее в этой группе при наличии бактериурии выявили тенденцию к более быстрому снижению функции почек. Таким образом, у женщин с сахарным диабетом бессимптомная бактериурия повышала риск развития явной инфекции мочевых путей. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют проводить скрининг бессимптомной бактериурии у женщин с сахарным диабетом и назначать антимикробную терапию при ее наличии, хотя данные, обосновывающие подобную рекомендацию, ограничены [12].
   G.Harding и соавт. [14] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с целью изучения эффективности антимикробной терапии в профилактике осложнений у 105 взрослых женщин с сахарным диабетом, у которых в двух посевах мочи определялся рост і10⁵ КОЕ/мл при отсутствии клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей. Начальный курс антимикробной терапии (ко-тримоксазол или ципрофлоксацин) или применения плацебо продолжали в течение 14 дней. Повторные посевы мочи проводили каждый 3 мес в течение до 3 лет. В случае рецидива бактериурии у женщин основной группы проводили повторные более длительные курсы антимикробной терапии. Через 4 нед после завершения начального курса терапии бактериурия была выявлена у 20% женщин основной группы и 78% женщин, получавших плацебо (р<0,001). В течение всего срока наблюдения по крайней мере один эпизод клинически явной инфекции мочевыводящих путей наблюдали у 42 и 40% пациенток двух групп соответственно. Время до первого эпизода инфекции, а также частота пиелонефрита и госпитализаций по поводу инфекций мочевыводящих путей достоверно не различались между двумя группами, хотя в основной группе женщины значительно чаще получали антибиотики (в среднем 158 и 34 дня на 100 дней наблюдения). Таким образом, в этом исследовании антимикробная терапия у женщин с сахарным диабетом и бессимптомной бактериурией не влияла на риск инфекционных осложнений.
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что антимикробная терапия при бессимптомной бактериурии обоснована, если она развивается у беременных женщин. Показаниями к лечению считают также развитие бактериурии после трансплантации почки и перед урологическими вмешательствами [6]. В остальных случаях, в том числе у больных сахарным диабетом, антимикробная терапия, по-видимому, не приносит особой пользы.

Профилактика инфекций мочевых путей
   Целесообразность профилактического применения антибиотиков следует обсуждать при наличии частых рецидивов инфекций мочевых путей (более 2 в течение 6 мес). В молодом возрасте они могут быть связаны с половыми контактами. Для профилактики рецидивов инфекций возможно длительное применение антибактериальных средств в небольших дозах.
   С этой целью может быть использованы ко-тримоксазол, триметоприм, нитрофурантоин или фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин). В некоторых случаях эффективен прием препарата после полового акта [15]. Перед началом профилактического лечения следует провести микробиологическое исследование. Это особенно важно при назначении ко-тримоксазола, учитывая высокую вероятность резистентности возбудителей к этому антимикробному препарату. При относительно редких рецидивах инфекций мочевых путей можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
   Особую проблему представляет профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у пожилых женщин (старше 60 лет). Важную роль в их развитии играют изменения микрофлоры влагалища, связанные с гормональными изменениями в менопаузу. Эстрогены способствуют колонизации влагалища лактобактериями, которые продуцируют молочную кислоту и поддерживают во влагалище кислую среду, препятствующую росту уропатогенных микроорганизмов. Некоторые штаммы лактобактерий способны синтезировать перекись водорода, которая также предотвращает инфицирование. При дефиците эстрогенов после наступления менопаузы лактобактерии исчезают из микрофлоры, рН повышается, а влагалище заселяется энтеробактериями, в частности E. coli, что повышает риск развития мочевых инфекций. Заместительная терапия эстрогенами восстанавливает атрофированную слизистую оболочку влагалища и уретры, снижает рН влагалища и может уменьшить частоту инфекций мочевых путей, хотя этот эффект не доказан. Гормональная заместительная терапия проводится при наличии других показаний (например, постменопаузального остеопороза). Безопасным методом профилактики мочевых инфекций является интравагинальное применение эстрогенов.
   По данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [16], применение эстриола в течение 8 мес у 93 женщин в возрасте около 65 лет с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (не менее 3 эпизодов в год) привело к достоверномму снижению числа рецидивов (0,5 против 5,9 случая на пациентку в год в группе плацебо; p<0,001). При этом было отмечено появление лактобактерий в посевах мазков из влагалища (у 61%), снижение рН влагалища (с 5,5 до 3,8; p<0,001), частоты обнаружения энтеробактерий (с 67 до 31%). При применении плацебо рН и состав микрофлоры влагалища существенно не изменились. Из-за зуда и жжения эстриол пришлось отменить в 28% случаев, однако частота прекращения применения плацебо также была высокой (17%).

/media/infektion/03_03/89.shtml :: Sunday, 23-Nov-2003 18:24:26 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины