начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 1/2003

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

---

Урогенитальные бактериальные инфекции: диагностика

---

Г.А.Дмитриев

ГУ ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва

---

К наиболее распространенным и социально значимым бактериальным инфекциям урогенитального тракта относятся: гонококковая, трихомонадная (protozoa), хламидийная, микоуреаплазменная, а также бактериальный вагиноз (гарднереллез). Последние в силу ряда обстоятельств не относятся (МКБ-10) к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), но должны диагностироваться при нарушениях мочеполовой сферы детей, мужчин и женщин. Суммарное количество ежегодно заболевших в мире составляет сотни миллионов, а лабораторных исследований производится как минимум в 2–3 раза больше.
   Сложность клинико-лабораторной диагностики бактериальных инфекций заключается в наличии одновременно 2–3 патогенных возбудителей и более, отсутствии, как правило, патогномоничных проявлений заболевания(й), их высокий уровень и определенная роль в возникновении и развитии воспалительных процессов условно-патогенных микроорганизмов, анаэробов, а также вирусов. Это в свою очередь требует значительной клинико-лабораторной базы, позволяющей установить качественный и количественный состав бактерий, их чувствительность к наиболее широко используемым лекарственным препаратам и минимальную подавляющую концентрацию (МПК), а также эффективность терапевтических подходов и критерия излеченности.
   За последние годы лабораторная диагностика достигла качественно нового уровня: созданы новые методологии и целые комплексы детекции возбудителей, высокоэффективные тест-системы (ИФА, РИФ), питательные среды, а также улучшилось приборное и инструментальное обеспечение лабораторий.
   Вместе с тем это, к сожалению, не гарантирует от лабораторных ошибок, имеющих место как при первичной постановке диагноза, так и при ведении пациентов.
   В настоящее время наряду с высоким уровнем диагностики существует множество нерегламентированных методологий, некоторые лаборатории используют несертифицированные тест-системы, питательные среды, неверно интерпретируют результаты исследований. Все еще велика роль "человеческого фактора", что в свою очередь требует высокой квалификации, а также постоянно обучающегося современным методикам персонала, контроля оборудования, ингредиентов и инструментария.
   Продолжается поиск новых методических подходов детекции труднокультивируемых возбудителей, установления диагноза и критерия излеченности хронических, рецидивирующих инфекционных процессов с целью оптимизации диагностики и терапии.
   Представляем краткий анализ основных регламентированных методологий лабораторной диагностики распространенных урогенитальных бактериальных инфекций.   

Гонорея
   Возбудитель – гонококк Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательный аэроб, микроаэрофильный кокк, диплококк; оксидазо- и каталазоположительный микроб, грамотрицательный; оптимальная температура роста 35–37°С. В последние годы удлинился инкубационный период заболевания, уменьшилась клиническая манифестация процесса, что вызвано широким распространением самолечения с применением разнообразных антибактериальных средств, возрастанием устойчивости гонококка к ним, а также наличием сочетанных урогенитальных инфекций; наиболее частыми ассоциантами гонококка являются трихомонады, уреамикоплазмы, вирусы.
   На субмикроскопическом уровне достаточно подробно изучено строение гонококка: многослойная клеточная стенка, двухконтурная цитоплазматическая мембрана, цитоплазма с полирибосомами, нуклеотид с нитями ДНК, а также установлено наличие пилей (фимбрий) и аналога микрокапсулы. Исследования взаимодействий микробов с клетками-фагоцитами (полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, эпителиальные клетки) позволили глубже понять процессы патогенеза гонореи, а также повысить качество клинико-лабораторной диагностики и терапии этого заболевания.
   В частности, на уровне электронного микроскопа получены документальные сведения о наличии так называемых полимембранных фагосом с заключенными в них жизнеспособными гонококками, что расценивается как форма незавершенного фагоцитоза, поскольку микробы могут выходить после разрушения полинуклеаров во внеклеточное пространство и вызывать рецидив заболевания.
   Фактически строго регламентированными методами лабораторной диагностики гонореи являются микроскопия (бактериоскопия) и бактериологическое исследование материала от пациентов с подозрением на данную инфекцию. Микроскопический диагноз гонореи устанавливается при обнаружении возбудителя – гонококка – в препаратах (мазках), окрашенных метиленовым синим (бриллиантовым зеленым) и по Граму, первое – предварительное, второе – подтверждающее исследование; существуют и другие варианты окраски. Подробно подготовка препаратов, микроскопирование и оценка результатов описаны в Приказах Минздрава СССР №936 и №1570.
   Окраска по Граму является дифференциально-диагностической, поскольку позволяет установить наличие грамотрицательной и грамположительной флоры, а также мицелия грибов. Микроскопические исследования наряду с быстротой установления диагноза, относительной простотой, дешевизной страдают субъективизмом, критичностью взятия материала и приготовления мазков, что требует высокой квалификации и опыта. Кроме того, для подтверждения диагноза при обследовании беременных, детей, а также в ряде других случаев микроскопии недостаточно и требуется подтверждение диагноза "гонорея" культуральным исследованием, основанным на обнаружении возбудителя заболевания на питательных средах.
   В настоящее время существуют отечественные и зарубежные питательные среды, широко используемые для диагностики гонореи, – элективные и селективные с основой из мясопептонного агара, а также с добавлением антибиотиков. Для идентификации этого микроба используется цитохромный тест, так как гонококк оксидазоположителен. На принципе разложения (гидролиза) глюкозы, а не других сахаров, основана идентификация гонококков в культуре (Т.Г.Коликова, 1992, и др.). Существуют отечественные и зарубежные экспресс-тесты для идентификации N. gonorrhoeae от N. meningitidis и непатогенных представителей рода Neisseria. Весьма важным, но недостаточно используемым, является определение чувствительности гонококка к антибиотикам, выполняемым с помощью двух подходов: методом диффузии в агаре с использованием стандартных дисков, пропитанных антибиотиками и методом титрования.
   Для повышения качества диагностики гонореи до настоящего времени используются методы биологической провокации, в частности гоновакцинация, которая, по нашему мнению, не является эффективной и в большинстве случаев не отвечает принципу "цена-качество" (Е.Н.Филатова, 2001).
   Широко распространенные методы молекулярной биологии также применяются в детекции гонококка, хотя они не являются регламентированными, а комплексное бактериоскопическое и культуральное исследование с дифференциацией видов Neisseria и изучением морфологических и тинкториальных свойств возбудителя гонореи позволяет в большинстве случаев диагностировать заболевание (табл. 1).   

Трихомоноз (трихомониаз)
   Протозойная инвазия, имеющая патогенетические, клинические и микроэкологические особенности. T. vaginalis – протозойный паразит, являющийся причиной воспалительных заболеваний органов малого таза, преимущественно у женщин. Трихомоноз – серьезная медико-социальная проблема, характеризующаяся высоким уровнем заболеваемости, тенденцией к изменению клинической картины, артефактами диагностики и трудностями терапии.
   T. vaginalis – влагалищный паразит, обладает довольно сложным строением и своеобразным метаболизмом: он имеет пять жгутиков, внутриклеточную опорную структуру – косту и аксостиль, в его цитоплазме обнаружены гидрогеносомы – аналоги митохондрий эукариотов с ферментами, реализующими метаболизм клетки, также визуализированы фагосомы – лизосомоподобные структуры (Г.Н.Яшкова, 1977; Н.М.Овчинников и соавт., 1986). Были получены (Г.Н.Яшкова, 1977) сведения о наличии в цитоплазме трихомонад гонококков, что послужило основанием к разработке методов терапии сочетанной гонорейно-трихомонадной инфекции.
   T. vaginalis поражают уретру, семенные пузырьки, предстательную железу, мочевой пузырь и почечные лоханки у мужчин, преддверие влагалища и само влагалище, придатки яичников, маточные трубы, матку у женщин; при трихомонозе нередко развитие восходящей инфекции мочевыводящих путей. В связи с тем, что специфические клинические проявления мочеполового трихомоноза отсутствуют, установление диагноза зависит от результатов лабораторных методов исследования: микроскопические, культуральные, молекулярно-биологические и серологические (табл. 2).
   Микроскопия является наиболее распространенной и широко применяемой в практике, однако недостаточно чувствительна и субъективна. Эта методология основана на выявлении возбудителя в нативных и окрашенных препаратах: метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману–Романовскому и др. Наиболее распространенной ошибкой при микроскопии является принятие за трихомонады эпителиальных клеток, макрофагов и даже полинуклеаров.
   Культуральный метод исследования в связи с высокой чувствительностью и специфичностью, по мнению многих авторов, является "золотым стандартом". В настоящее время созданы многочисленные прописи питательных сред, выпускаемых в России и за рубежом, и используемых при сомнительных результатах микроскопии, хроническом рецидивирующем трихомонозе, обследовании детей, беременных женщин.
   Комплексное микроскопическое и культуральное исследование в подавляющем большинстве случаев обеспечивает лабораторную диагностику трихомоноза, включая определение чувствительности простейшего к протистоцидным средствам терапии (Р.А.Абдумаликов, 1995).
   Другие методы диагностики: серологические (РИФ, ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР-анализ) не являются регламентированными при этом заболевании и несут главным образом дополнительное, информативное значение. Они используются в качестве исследовательских и сопоставительных методик в расширенном алгоритме обследования пациентов с подозрением на мочеполовой трихомоноз. ДНК-гибридизация с помощью тест-систем и оборудования фирмы "Becton-Dickinson" (США), используемая нами (Е.И.Бочарова и соавт., 2001) в научных целях, продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность и, вероятно, вскоре займет определенное место в детекции трихомоноза.   

Хламидиозы
   Разнообразные по патогенезу и клиническим проявлениям заболевания людей и животных. Наибольшее значение приобрели урогенитальные хламидийные инфекции, относящиеся к ИППП. Они поражают мужчин и женщин, регистрируются у детей и новорожденных, оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье и часто являются причиной бесплодия. Уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом в мире ежегодно составляет, по данным некоторых авторов, 90 млн человек, что в свою очередь ведет к колоссальным экономическим потерям.
   Хламидии – грамотрицательные бактерии с облигатным внутриклеточным паразитизмом и уникальным циклом развития, что и определяет таксономическое положение этих микроорганизмов в системе прокариотов. Chlamydia trachomatis – первый представитель обширной группы микроорганизмов, объединенных в порядок Chlamydiales. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидий циклом развития параллельно с исследованием генома ранее известных представителей рода Chlamydia привело к необходимости пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales (И.А.Эдельштейн, 1999). В соответствии с этим семейство Chlamydiaceae, которое ранее включало только один род Chlamydia и Chlamydophilia, приобрело два новых вида: Ch. muridarum и Ch. suis, которые, присоединившись в Ch. trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamidophila составляют уже известные виды Chlamydophila psittaci (Chlamydia psittaci), Chlamydophila pneumoniae (Ch. pneumoniae) и Chlamydophila pecorum (Ch. pecorum).
   Наиболее значимые для развитых стран урогенитальные инфекции хламидийной этиологии и их осложнения напрямую связаны с сероварами Ch. trachomatis от D до К.
   Значение и роль урогенитальных инфекций хламидийной этиологии определяется их распространением, однако его оценка связана с рядом трудностей. В частности, по различным данным, 60–80% инфекций у женщин и до 50% – у мужчин являются бессимптомными. Данные о частоте положительных результатов лабораторных исследований зависят от чувствительности и специфичности тестов, а также особенностей контингентов, среди которых проводилось обследование (С.В.Сидоренко, 2001).
   Проблемы детекции возбудителя урогенитального хламидиоза связаны и с др. обстоятельствами: наличием сочетанных (хламидийно-уреаплазменных, хламидийно-гонококковых, хламидийно-трихомонадных и др.) ИППП, а также возможностью существования латентных или персистентных форм (E.Bragina, 2001). Эти формы могут не отличаться по клинической картине вызываемых заболеваний, но представляют собой результат нарушения жизненного цикла хламидий на различных фазах. Латентные формы хламидий наблюдаются при ингибировании жизненного цикла на стадии вступления в новый цикл развития (например, сохранение ЭТ при отсутствии чувствительных клеток-мишеней). Ингибирование перехода внутриклеточных ретикулярных телец (РТ) (вегетативные инфекционные формы) в ЭТ приводит к персистированию атипичных включений с делящимися РТ хламидий. При этом отмечается изменение чувствительности хламидий к антибиотикам. Существование персистентных форм затрудняет диагностику урогенитального хламидиоза и требует комплексного подхода к лабораторному обследованию пациентов с учетом давности заболевания и наличия симптоматики (Г.А.Дмитриев и соавт., 1999).
   Основные принципы диагностики хламидийной инфекции (табл. 3) заключаются в использовании:
   • люминесцирующих антител (прямая и непрямая иммунофлюоресценция);
   • культурального исследования (выделение хламидий на клетках линий L-929, McCoy, Hela и др.);
   • серологических тестов (ИФА для выявления иммуноглобулинов классов G, M, A);
   • ДНК-диагностика (ПЦР-анализ, ДНК-зонды и др.);
   • "быстрых" тестов – иммунохроматографические, скрининговые методы (В.В.Аковбян, Г.А.Дмитриев, 2000).
   Все они имеют свои преимущества и недостатки: время проведения анализа, чувствительность, специфичность и воспроизводимость, достоверность, соотношение "цена–качество" и др. Вместе с тем в последние годы подавляющее большинство исследователей склоняются к мнению о том, что лишь комплекс тестов способен дать достоверные данные о наличии (отсутствии) хламидийной инфекции (В.В.Киселев и соавт., 2000).
   Предпочтительным является следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на урогенитальный хламидиоз:
   • прямая или непрямая иммунофлюоресценция (ПИФ или НПИФ) с культурой клеток или ПЦР-анализ при диагностике клинически выраженных форм заболевания;
   • ИФА для определения бессимптомных или осложненных форм хламидиоза обязательно в комплексе с культурой клеток или ПЦР;
   Определенной диагностической проблемой является оценка критерия излеченности: сроки исследования после терапии и используемые тесты. Оптимальным до настоящего времени является исследование материала от пациента через 1–1,5 мес после окончания лечения в культуре клеток. Вместе с тем имеются единичные сообщения о возможности использования для этой цели ПЦР-анализа (В.И.Киселев и соавт., 2001).
   Необходимо отметить, что адекватная диагностика во многом зависит от квалификации персонала, качества применяемых тест-систем, ингредиентов, приборного обеспечения.   

Микоуреаплазмоз
   Возбудители – микоплазмы – мельчайшие микроорганизмы, ограниченные трехслойной плазматической мембраной, что определяет их пластичность и многообразие форм. Наиболее значимыми для патологии мочеполовой сферы человека являются 3 вида микоплазм из 2 родов: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. Субмикроскопическое изучение урогенитальных микоплазм продемонстрировало их тонкое строение, характерное для прокариот (Н.М.Овчинников, В.В.Делекторский, 1986).
   Принципы выделения и идентификации микоплазм основаны на их способности гидролизовать (разлагать) те или иные вещества. Уникальным свойством U. urealyticum является наличие мощной системы уреаз. Именно на гидролизе мочевины основана так называемая цветная реакция, с помощью которой осуществляется детекция U. urealyticum: наблюдается изменение цвета среды от лимонно-желтого до зеленого, а в присутствии большой концентрации уреаплазм – до синего. Этот метод широко используется в практике, он относительно прост, однако позволяет установить наличие лишь одной уреаплазмы в качественном варианте.
   Выделение инфекционного агента от клинически здоровых лиц, а также наличие субклинического течения микоплазмоза послужило основанием считать микоплазмы условно-патогенными микробами, хотя существует и противоположное мнение. Имеются многочисленные данные о том, что патогенность микоплазм и анаэробных бактерий связана со значительной концентрацией их в организме – массивностью заражения. В связи с развитием лабораторных технологий и молекулярной биологии предпринимаются попытки установления корреляции присутствия в организме определенных биоваров U. urealyticum с теми или иными клиническими проявлениями и роли серотипов микоплазм в возникновении патологического процесса.
   В настоящее время диагностика возбудителей урогенитального микоплазмоза основывается преимущественно на бактериологическом (культуральном) исследовании, ДНК-диагностики – ЦПР, а также реакции иимунофлюоресценции – в качестве отборочной (скрининговой) методики. Обе методологии (культуральная и ПЦР-анализ) высокочувствительны и специфичны (табл. 4) и достаточно широко используются в практике. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки: скорость постановки, возможность установления концентрации бактерий (титр) и чувствительность к широко используемым антибиотикам. Как правило, использование этих методологий, с качественными ингредиентами и наборами, не вызывает для лабораторных специалистов особых трудностей в диагностировании микоплазмоза. Ключевым моментом после обнаружения микроорганизмов считается установление титра: титр более 104 КОЕ считается диагностическим и требует назначения лекарственной терапии. Вместе с тем следует учитывать, что микоуреаплазмы не являются безусловно патогенными микробами и важны их ассоциативные связи с другими бактериями. Другими словами, необходим анализ качественного и количественного состава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениями воспалительных процессов в органах малого таза.
   В настоящее время разрабатываются отечественные и зарубежные тест-системы и питательные среды, позволяющие одновременно детектировать несколько микоуреаплазм с установлением их чувствительности к лекарственным препаратам, их титра, различия серотипов.   

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)
   Клинический невоспалительный синдром, характеризующийся диагностической триадой: 1) рН > 4,5; 2) рыбный запах патологических выделений; 3) наличие в мазках так называемых ключевых клеток, представляющих собой клетки вагинального эпителия, колонизированные G. vaginalis. Вместе с тем присутствие в вагинальном секрете гарднерелл не всегда связано с клиническими проявлениями заболевания. Многочисленные работы свидетельствуют о том, что бактериальный вагиноз связан с перераспределением микробной флоры слизистых оболочек человека, что проявляется в обнаружении в выделениях при этом состоянии целого спектра микробов: пепто- и стрептококков, микоплазм, мобилункус, бактероидов и др. До настоящего времени не выяснены их тинкториальные свойства, морфология, антигенный состав гарднерелл, а также вопрос о патогенности этой бактерии и ее роли в развитии бактериального вагиноза. Известно, что первичным его проявлением является резкое снижение количества лактофлоры вплоть до ее полного исчезновения, однако не удалось до сих пор выделить микроорганизм, строго присущий этому процессу и постоянно сопутствующий G. vaginalis, что значительно осложняет клинико-лабораторную диагностику бактериального вагиноза.
   Лабораторная диагностика ее основывается на тех же принципах (табл. 5), что и другие инфекционные заболевания: микроскопия, бактериология, ДНК-диагностика, а также методах, используемых преимущественно в научных целях, – хромато-масс-спектрометрия и газожидкостная хроматография (В.А. Аковбян и соавт., 1998).
   Разнообразные диагностические критерии неспецифичны, присущи не всем пациентам и часто не коррелируют с воспалительными процессами, а обнаружение G. vaginalis не всегда свидетельствует о наличии заболевания (Г.А.Дмитриев, 1997).
   Вместе с тем обнаружение в мазках "ключевых" клеток является до настоящего времени одним из основных критериев бактериального вагиноза, хотя он субъективен и его результаты не совпадают у разных исследователей. Если рассматривать этот инфекционный процесс как дисбактериоз, то для окончательного решения вопроса о характере таких нарушений следует использовать классический микробиологический – культуральный метод. Разработке питательных сред и условий выращивания G. vaginalis посвящено много работ (Л.Н.Макарова, 2000 и др.), что связано с "критичностью" этих микроорганизмов и наличием в пробе значительного количества микрофлоры. В связи с определенными техническими сложностями эта методология применяется крайне редко. Для детекции гарднерелл в последние годы разрабатываются методы ДНК-диагностики (ПЦР-анализ и гибридизация нуклеиновых кислот). Получены данные, свидетельствующие об их эффективности. На основании нашего опыта и мнения зарубежных специалистов (CDC, США) метод ДНК-гибридизации (Becton-Dickinson, США) весьма эффективен при детекции условно-патогенных микробов и в том числе гарднерелл, поскольку концентрация этих бактерий в отделяемом мочеполовых органов, как правило, не требует амплификации. Разработанная тест-система (Affirm VP III) и приборное обеспечение позволяют с высокой степенью надежности детектировать одновременно 3 микробиологических объекта: G. vaginalis, T. vaginalis и Candida spp., что значительно облегчает установление диагноза (Е.Н.Бочарова и соавт., 2001).
   Разрабатываются косвенные, серологические методы детекции G. vaginalis (Л.Н.Макарова, 2000, и др.).
   Таким образом, для лабораторной диагностики бактериального вагиноза наряду с клиническим обследованием осуществляется изучение мазка, окрашенного по Граму, культуральное исследование или ДНК-диагностика, а совокупность положительных результатов свидетельствует о наличии инфекционного процесса и необходимости терапевтических воздействий.
   В заключение хотелось бы отметить, что приведенные сведения, безусловно, не исчерпывают всего многообразия методических клинико-лабораторных подходов к детекции возбудителей урогенитальных бактериальных инфекций. Необходимо учитывать комплексность проведенных исследований, где один метод дополняет другой, а лабораторную диагностику следует представлять как набор методологий, используемых на всем протяжении ведения пациентов, включая критерий излеченности.

/media/infektion/03_01/5.shtml :: Thursday, 07-Aug-2003 22:42:18 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster