начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 1/2003

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

---

Неферментирующие бактерии: классификация, общая характеристика, роль в патологии человека. Идентификация Pseudomonas spp. и сходных микроорганизмов

---

М.Н.Зубков

Городская клиническая больница №23, Москва

---

Классификация
   Важным диагностическим признаком бактерий является их способность утилизировать углеводы в качестве источника питания и энергии при выращивании in vitro. Базовым субстратом служит глюкоза, которую бактерии разлагают в процессе брожения (расщепление углеводов в анаэробных условиях) либо дыхания (окисление органических субстратов до СО₂ и Н₂О). Бактерии, неспособные осуществлять процессы брожения, относятся к так называемым неферментирующим бактериям (НФБ). Эта группа объединяет грамотрицательные микроорганизмы разных семейств и родов ^{Отдельные представители грамположительных коринеподобных бактерий из группы так называемых дифтероидов (Brevibacterium, Turicella) тоже не расщепляют глюкозу, но их не относят к НФБ.} (табл. 1).   

Морфология
   НФБ имеют форму палочек средних и мелких (переходящих в кокки) размеров, величина клеток может варьировать в зависимости от состава питательной среды и фазы роста микробной популяции; не окрашиваются по Граму, но некоторые представители (Moraxella spp.) обладают повышенной устойчивостью к обесцвечиванию спиртом. Спор не образуют, у многих имеется капсула. Часть бактерий обладает подвижностью за счет полярно расположенных или перитрихиальных жгутиков, у некоторых неподвижных видов (Acinetobacter spp.) описано так называемое подергивающее движение, которое усиливается с повышением рН среды до 9,0.   

Культуральные свойства
   Наименее прихотливы к факторам роста Pseudomonas, Alcaligenes, Acinetobacter; прочие НФБ нуждаются в сложных по составу питательных средах, нередко с добавлением гемина и сыворотки крови человека или животных. На кровяном агаре образуют гладкие или шероховатые колонии диаметром от 0,2 до 3 мм, отличающиеся по консистенции, пигментообразованию, наличию или отсутствию зоны гемолиза вокруг колоний на кровяном агаре. За редким исключением (некоторые виды Pseudomonas) не растут при 42°С, для многих представителей оптимальной температурой роста является 30–33°С. Большинство НФБ относится к строгим аэробам. Некоторые виды Pseudomonas способны к анаэробному росту в присутствии нитритов и нитратов, если они используются в качестве конечных акцепторов электронов; при этом процесс накопления химической энергии начинается с фосфорилирования глюкозы [31].
   Биохимическая активность слабо выражена, что создает трудности при идентификации. Они не образуют индол, ацетилметилкарбинол, не ферментируют глюкозу и другие углеводы, но многие виды способны к окислению сахаров и многоатомных спиртов без образования газа. Часть НФБ характеризуется полной инертностью по отношению к глюкозе, другие – окисляют глюкозу путем последовательного ее превращения в ацетилкоэнзим А, который включается в цикл Кребса, обеспечивающий обмен веществ в клетках аэробных микроорганизмов [31]. При этом разные виды одного рода (Pseudomonas spp., Alcaligenes spp., Acinetobacter spp.) и даже штаммы одного вида (Burkholderia cepacia) могут отличаться по сахаролитической активности. Протеолитическая активность слабо выражена, однако для некоторых видов способность разжижать свернутую сыворотку и желатин является важным дифференциальным признаком. За редким исключением НФБ оксидазоположительные, что свидетельствует о наличии у них в цепи транспорта электронов цитохрома c; оксидазонегативные микроорганизмы (Acinetobacter spp., Chryseomonas spp., Flaviomonas spp., S.maltophilia и некоторые штаммы B.cepacia) имеют лишь цитохромы a и b.
   Антигенная структура НФБ изучена недостаточно и практически отсутствуют достоверные сведения об антигенных взаимоотношениях между представителями разных подгрупп, поэтому серологические методы их идентификации не нашли применения в практике.   

Клиническое значение
   НФБ достаточно широко распространены в природе. Основные места их обитания – вода, почва; они могут выделяться из пищевых продуктов, часто из молока; многие виды паразитируют в организме здоровых людей и животных: на коже, слизистых оболочках верхних дыхательных путей, нижних отделов мочевыводящего тракта, некоторые представители входят в состав индигенной флоры толстой кишки. Частота их выделения из клинического материала достигает 15% от всех аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных бактерий, из них около 70% приходится на долю P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и S. maltophilia [32]. Большинство НФБ рассматриваются как условно-патогенные микроорганизмы, поскольку имеются многочисленные наблюдения их участия в инфекционном процессе. Описаны случаи эпидемических вспышек внутригоспитальных инфекций. Экзогенным источником инфекции часто служит ингаляционное оборудование, хирургический инструментарий, растворы для ингаляционного введения, катетеры, пищевые трубки. Инфекция чаще возникает у больных с ослабленным иммунитетом: у детей, стариков, лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями, онкологических больных и больных хроническим алкоголизмом; однако нередко инфекционный процесс развивается у молодых здоровых людей. Отмечается рост удельного веса менингитов и пневмоний, вызванных НФБ. По отдельным наблюдениям НФБ составляют почти 20% всех положительных гемокультур [33]. В патофизиологии инфекционного процесса основная роль принадлежит эндотоксинам, хотя механизм возникновения инфекции не до конца изучен.   

Таблица 1 ^{В табл. 1 не включены грамотрицательные не ферментирующие глюкозу прихотливые аэробы родов Brucella, Francisella, Legionella и микроаэрофилы родов Campylobacter, Helicobacter..} Таксономическая классификация НФБ [1, в модификации]

Уровень резистентности к антибиотикам P. aeruginosa в ОРИТ (сводные данные по 9 городам России 1995–1996 гг. [2]).

Общие принципы идентификации
   Рациональная схема изучения НФБ в рутинной практике включает [32]:
   • Применение сред общего назначения (кровяной агар) и дифференциально-диагностических сред (МакКонки, полиуглеводный агар Клиглера или Олькеницкого) для первичного выделения НФБ и предварительной их дифференциации от ферментирующих глюкозу грамотрицательных бактерий.
   • Изучение морфологии клеток в окраске по Граму.
   • Скрининг кардинальных признаков выделенной культуры – продукция пигмента, наличие подвижности, цитохромоксидазы, сахаролитической активности на окислительно-ферментативной (ОФ) среде Хью-Лейфсона с глюкозой.
   • Использование дополнительных тестов для идентификации НФБ – образование индола, редукция нитратов, гидролиз мочевины, эскулина, разжижение желатина, декарбоксилирование аминокислот, окраска жгутиков и др.
   Характер роста на агаре Клиглера позволяет дифференцировать НФБ от ферментирующих глюкозу грамотрицательных бактерий (табл. 2).
   При ферментации глюкозы под действием образовавшейся кислоты изменяется цвет индикатора в скошенной части агара и столбике среды, но затем рН сдвигается в щелочную сторону под влиянием аминов, образованных в результате декарбоксилирования пептидов в присутствии кислорода (преимущественно вблизи скоса; S. typhimurium ATCC 14028 и Shigella flexneri ATCC 12022). При одновременной ферментации глюкозы и лактозы (сахарозы) происходит постоянное "закисление" всей среды большим количеством кислот (E. coli ATCC 25922). При окислении глюкозы НФБ (преимущественно на скошенной поверхности среды) образующаяся в незначительном количестве кислота нейтрализуется щелочными продуктами расщепления пептона, поэтому цвет среды либо не изменяется, либо наблюдается слабое ее ощелачивание (P. aeruginosa ATCC 21853). Отсутствие визуальных изменений в среде характерно и для сахаролитически инертных НФБ.
   Использование ОФ-среды ^{Обычно используют коммерческие среды или готовят самостоятельно по следующей прописи: пептон 2 г; D-глюкоза 10 г; агар 2,5 г; бромтимоловый синий (индикатор) 0,03 г; NaCl 5 г; калия фосфат двузамещенный (К2НРО4) 0,3 г; дистиллированная вода 1000 мл. Окончательный рН 7,1 (среда зеленого цвета). Если бактерии не могут расти на ОФ-среде, в каждую пробирку с углеводом добавляют 2% сыворотки крупного рогатого скота или 1% дрожжевого гидролизата для стимуляции роста.}, в которой в отличие от стандартных сред соотношение пептона и углевода составляет 1:5 (вместо 1:1 или 5:1), облегчает дифференциацию НФБ. При таком соотношении компонентов образующийся при расщеплении пептона аммиак мало влияет на изменение рН среды, а добавление 0,3% агара задерживает диффузию кислых продуктов при расщеплении углевода и способствует их концентрации по ходу роста микробной популяции, что регистрируется с помощью рН-индикатора.
   Ход исследования:
   • Для каждой исследуемой культуры всегда используют две пробирки с ОФ-средой.
   • Культуру из изолированной колонии на плотной среде берут посевной иглой и засевают путем прокола ОФ-среды 1–2 раза на глубину половины столбика агара.
   • Содержимое одной из пробирок (с глюкозой) заливают стерильным минеральным маслом или жидким парафином слоем в 1 см.
   • Инкубируют обе пробирки при 35°С и ежедневно контролируют рост в течение 72 ч (для медленно растущих НФБ может потребоваться более длительная инкубация).
   • Образование кислоты в обеих пробирках свидетельствует об анаэробном пути расщепления углевода (ферментация), наличие кислотообразования только в открытой пробирке указывает на аэробное расщепление (окисление); цвет среды не изменяется, если бактерии не обладают окисляющей активностью (табл. 3).
   Для определения подвижности клинических изолятов производят посев уколом иглой в пробирки с 0,3% агаровой средой ^{Состав среды: казитон 10 г; дрожжевой экстракт 3 г; NaCl 0,5 г; агар 3 г; дистиллированная вода 1000 мл; рН 7,2.}. Посевы инкубируют при 18–20°С (оптимальная температура для синтеза белка жгутиков НФБ). Результаты учитывают через 6–8 ч после инокуляции, затем повторно через 24 и 48 ч.
   Для видовой идентификации НФБ часто используют коммерческие биохимические панели (API 20NE, OxiFerm-Tube, Minitek и др.) или автоматизированные системы с программным обеспечением оценки результатов.
   Для практических целей также определяют спектр органических соединений, используемых клетками в качестве источника углерода и энергии. Их добавление в минеральную среду, содержащую источник азота, позволяет дифференцировать отдельные виды НФБ по способности утилизировать цитрат, ацетат, олеат, бутират, капроат, этанол и некоторые другие субстраты.   

Идентификация Pseudomonas spp. и сходных бактерий
   До недавнего времени семейство Pseudomonadaceae на основе генетической гомологии рРНК подразделялось на 5 групп и включало ограниченный круг бактерий с неизвестной гомологией РНК [15]. В последующем, многие виды были реклассифицированы и отнесены к другим семействам и родам (см. табл. 1). Однако фенотипическое сходство этих, принадлежавших ранее к "псевдомонадам" бактерий позволяет рассматривать их в совокупности с позиции проведения дифференциальной диагностики(табл. 4).
   Внутри рода Pseudomonas (рРНК группа I) по степени сходства условно можно выделить 3 группы клинически значимых псевдомонад: Fluorescent, Stutzeri, Alcaligenes [15].
   Флуоресцентная группа объединяет 3 вида бактерий, продуцирующих флуоресцеин (пиовердин – пигмент зеленовато-желтого цвета): P. aeruginosa, P. fluorescens, P. putida (см. табл. 4).
   P. aeruginosa нечасто встречается в нормальном кале и ее обычно можно обнаружить в сточных и загрязненных водах. Легко контаминирует жидкости (дистиллированную воду в бутылях с корковыми пробками; антисептики, особенно на аммиачной основе; инфузионные растворы; глазные капли; мыльные растворы и др.). Ее выделяют при раневой инфекции, отитах, сепсисе, при инфекциях глаз, урогенитального и респираторного тракта, из суставной жидкости. Особую угрозу представляет у ожоговых больных. Факторами патогенности помимо ЛПС являются внеклеточные продукты: пигменты, подавляющие противодействие других микроорганизмов; протеазы с локальной активностью; гемолитические токсины; энтеротоксин; летальный токсин или экзотоксин А (кислый протеин, способный подавлять синтез белка на рибосомальном уровне). P. fluorescens и P. putida обитают в почве, воде, выделяются из клинических материалов, биологических жидкостей, контаминированной крови и ее компонентов. Редко могут вызывать раневую инфекцию, абсцедирование, сепсис.
   P. aeruginosa в отличие от двух других видов растет при 42°С (но не при 5°С) на простых средах; среда обычно приобретает зеленоватый цвет за счет продукции пигмента, часто имеет фруктовый запах; на кровяном агаре многие штаммы образуют b-гемолиз. В жидкой среде образует пленку на поверхности. Большинство штаммов помимо флуоресцеина продуцирует пигмент пиоцианин, сине-зеленого цвета, однако встречаются и безпигментные штаммы (до 10%). Утилизирует цитрат и малонат, слабо свертывает лакмусовое молоко, вызывая быструю его пептонизацию и редукцию лакмуса ^{Здесь и далее в тексте указаны только те характеристики вида, которые не нашли отражение в табл. 4, но представляют интерес с позиции дифференцирования рассматриваемых НФБ.5 Здесь и далее в тексте указаны только те характеристики вида, которые не нашли отражение в табл. 4, но представляют интерес с позиции дифференцирования рассматриваемых НФБ.}. P. fluorescens отличается способностью расти при 5°С (не растет при 42°С); P. putida не растет при 5°С и 42°С; оба вида не продуцируют пиоцианин.
   Чувствительность P. aeruginosa к антибиотикам может варьировать в разных странах и регионах России (см. рисунок). Из b-лактамов обычно используют уреидопенициллины. Резистентность к ним может быть обусловлена как продукцией b-лактамаз, контролируемых плазмидами либо детерминированными хромосомными генами, так и затрудненным доступом антибиотика к мишени (слизистые штаммы отличаются большей резистентностью). Из цефалоспоринов антисинегнойной активностью обладают цефтазидим, цефоперазон и цефепим. Высокоактивны карбапенемы (имипенем, меропенем), монобактамы (азтреонам). Среди фторхинолонов наиболее эффективным препаратом остается ципрофлоксацин. Из аминогликозидов резистентность чаще возникает к гентамицину. Полимиксины активны in vitro, а резистентность сопровождается снижением содержания фосфора в наружной мембране клетки. P. fluorescens и P. putida обычно чувствительны к аминогликозидам, ко-тримаксазолу и сульфаниламидам, тетрациклину, но устойчивы к карбенициллину.
   В группе Stutzeri основная роль принадлежит двум видам: P. stutzeri и P. mendocina. Они выделяются из почвы, сточных вод, объектов больничной среды, редко – из клинических материалов. Свежевыделенные штаммы формируют ярко-коричневые колонии, которые становятся шероховатыми, сморщенными, сухими через несколько дней и снимаются с агара целиком. На плотной среде образуют углубление, на кровяном агаре через 48 ч наблюдается диффузный лизис эритроцитов. P. stutzeri в отличие от P. mendocina продуцирует желтый пигмент. Чувствительны к аминогликозидам, карбенициллину, ко-тримаксазолу, тетрациклину, ампициллину.
   Группа Alcaligenes включает два основных вида: P. alcaligenes и P. pseudoalcaligenes. Они нередко выделяются с ингаляционного оборудования, из сырого молока и воды, а у человека могут быть выделены из крови, мочи, дыхательного тракта и абсцессов. Изоляты не растут при 42°С, но дают рост при 5°С. Чувствительны к тетрациклину, сульфаниламидам, ко-тримаксазолу, тобрамицину, часто – к ампициллину, цефалоспоринам I поколения.
   Род Burkholderia (рРНК группа II) объединяет патогенные и условно-патогенные виды.
   В. mallei – возбудитель сапа (продуцирует эндотоксин маллеин) – тяжелого заболевания лошадей, передающегося человеку и распространенного в Азии и Африке, частично – на Среднем Востоке и чрезвычайно редко – в странах Западного мира. Заболевание характеризуется узелковыми, со временем переходящими в некроз поражениями слизистых оболочек носа, лимфатических сосудов, лимфоузлов и кожи либо острыми и хроническими пневмонитами. Материалом для исследования служит гнойное отделяемое из носа или содержимое пустулезных высыпаний. При хронических процессах исследуют биоптаты внутренних органов. Рост на кровяном агаре Леффлера появляется со вторых суток в виде влажных непрозрачных вязких колоний с желто-коричневым оттенком. Клетки неподвижные, 75% изолятов оксидазонегативные окисляют и свертывают молоко. В специализированных лабораториях для диагностики используют биопробу на самцах морских свинок. Чувствительны к сульфаниламидам, тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину.
   В. pseudomalei – возбудитель мелиоидоза (продуцирует 2 токсина: летальный фактор с антикоагулянтной активностью и белковый фактор некроза кожи) – редкого сапоподобного заболевания, эндемичного для грызунов и поражающего человека и животных (обезьян, мулов, коз, овец, свиней) в странах Юго-Восточной Азии с тропическим и субтропическим климатом. Бактерии свободно обитают в почве и воде, а заражение людей происходит через ссадины кожи и раны или путем ингаляции пыли; заболевание от человека человеку или от животного человеку не передается. Симптоматика инфекции разнообразна и проявляется в виде острого пневмонита, пустулезной или некротической кожной язвы с лимфангитом и лимфаденопатией, септицемии, менингитов, миокардита, остеомиелита, артритов, симулирующей туберкулез пневмонии, спленомегалии, холероподобного синдрома. Диагноз ставится на основании выделения возбудителя из абсцессов, синусов, крови, мочи, мокроты, ликвора или биопсийного материала. Характерной особенностью изолятов является формирование морщинистых колоний на агаре через 48–72 ч инкубации, а в бульоне на переваре сердца образуют на поверхности толстую пленку, которая сморщивается на 2–3-и сутки. В специализированных лабораториях для идентификации возбудителя используют биопробу на морских свинках и специфические флюоресцирующие антисыворотки. При серодиагностике заболевания определяют уровень специфических антител в реакциях агглютинации и связывания комплемента. Чувствительны к хлорамфениколу, ко-тримаксазолу, цефтазидиму, карбапенемам.
   B. cepacia относится к условным патогенам и часто выделяется из больничной среды, включая дезинфектанты, моющие средства, различный медицинский инструментарий, а также из разных клинических образцов. Нередко является причиной госпитальной инфекции. Изоляты либо оксидазонегативные (более 13%), либо обладают слабо выраженной оксидазной реакцией. Часть бактерий продуцирует не флюоресцирующий желто-зеленый пигмент (встречаются штаммы с голубым пигментом). Резистентны к полимиксину и аминогликозидам; чувствительны к хлорамфениколу, ко-тримаксазолу, ципрофлоксацину, карбенициллину, цефтазидиму, меропенему, азтреонаму.
   B. gladioli – фитопатоген, впервые выделен из гниющего лука. Встречается в воде, крови, ликворе, бронхиальном секрете при муковисцидозе. Клиническое значение и чувствительность к антибиотикам до конца не изучены.
   Ralstonia picketti обитает в окружающей среде, редко может вызвать инфекцию у человека. Обладает чувствительностью к пенициллину, хлорамфениколу, тетрациклину, ко-тримаксазолу.
   Род Comamonas (рРНК группа III) представлен двумя основными видами: C. testosteroni (встречается в клинических образцах; отличается своей способностью расти на средах с тестостероном и другими близкими стероидами) и C. terrigena (выделен из почвы). Delftia acidovorans (ранее относилась к Comamonas) редко выделяется из крови, мочи, содержимого ран, бронхиального секрета. Их роль в патологии человека до конца не изучена. Чувствительны к сульфаниламидам, ко-тримаксазолу, тетрациклину, хлорамфениколу, карбенициллину, ципрофлоксацину.
   Acidovorax delafieldii редко может вызывать бактериемию, менингит, раневую и мочевую инфекции, септический артрит. Чувствительность к антибиотикам не изучена.
   Род Brevundimonas (рРНК группа IV) включает два вида: В. diminuta и В. vesicularis. Выделяются из воды, с ингаляционного оборудования и клинических образцов, но связь с инфекцией не прослежена. Большинство изолятов продуцирует коричневый пигмент. Чувствительны к ко-тримаксозолу, ципрофлоксацину.
   Stenotrophomonas maltophilia (рРНК группа V) – условный патоген, широко распространенный в природе, вызывает бактериемию, эндокардит, пневмонию, мочевую, раневую инфекцию, различные абсцессы. Устойчив к большинству антибиотиков, кроме хлорамфеникола, ко-тримаксазола, доксициклина и налидиксовой кислоты.
   Chryseomonas luteola – коменсал человека. Может вызвать инфекцию протезированного клапана, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис при панкреонекрозе и грануломатозном гепатите, диализный перитонит. Чувствительность к антибиотикам изучена мало.
   Flavimonas oryzihabitans является сапрофитом человека и теплокровных животных. Редко вызывает послеоперационный сепсис у детей (в ассоциации с C. luteola), постневрологический сепсис, сепсис у больных с метастатической аденокарциномой желудка, диализный перитонит. Чувствительность к антибиотикам изучена мало.
   Shewanella putrefaciens редко выделяется из клинического материала. Продуцирует H₂S и орнитиндекарбоксилазу. Обладает чувствительностью к аминогликозидам, хлорамфениколу, ко-тримаксазолу, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте, эритромицину, ампициллину.
   Sphingomonas paucimоbilis обнаружен в различных клинических образцах, больничной среде. Несмотря на наличие полярного жгутика, тест на подвижность в полужидкой среде может быть отрицательным. Большинство штаммов (около 80%) не растет на МакКонки-агаре; 25% штаммов оксидазоотрицательные. Чувствительность к антибиотикам изучена мало.
Литература
1. Bergey’s Manual Systematic Bacteriology. 2nd ed. – Baltimore: Williams&Wilkins Co, 1998; 1.
2. Yabuuchi et al. Microbiol Immunol 1998; 42: 429–38.
3. Willems et al. Int J Syst Bacteriol 1990; 40: 384–98.
4. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии.: Информационное письмо. МАКМАХ. 1997; 8 с.
5. Catagola et al. J Infect 1997; 34: 215–8.
6. Bizet J, Bizet C. J Inect 1997; 35: 167–9.
7. Dauga et al. Res Microbiol 1993; 144: 35–46.
9. Reina J, Bossel N. Clin Infect Dis 1992; 14: 1162–3.
10. Dworkin et al. Clin Infect Dis 1999; 28: 1095–9.
10а. Gessner AR, Mortensen JE. J Med Microbiol 1990; 33: 115–20.
11. Vandamme et al. Int J Syst Bacteriol 1995; 45: 37–45.
12. Sergers et al. Int J Syst Bacteriol 1994; 44: 499–510.
13. Bergogne B, Joly G. J Infect 1997; 35: 167–9.
14. Hsueeh et al. J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 568–74.
15. Manual of Clinical Microbiology 5th ed., ed. in chief A.Ballows. Washington: Am. Soc. Microbiol., 1991; 429–41.
16. Tamaoka J, Ha D, Komagata K. Int J Syst Bacteriol 1987; 37: 52–9.
17. Horowitz et al. J Clin Microbiol 1990; 28: 143–5.
18. Manual of Clinical Microbiology 5th ed., ed. in chief A.Ballows. Washington: Am. Soc. Microbiol., 1991; 410–28.
19. Kaye KM, Macone A, Kazanjian PH. Clin Infect Dis 1992; 14: 1010–4.
20. Vancanneyt et al. Int J Syst Bacteriol 1996; 46: 406–16.
21. Holmes et al. Int J Syst Bacteriol 1988; 38: 926–32.
22. Mesnard et al. Int J Syst Bacteriol 1987; 37: 198–210.
23. Lloyd-Puryear et al. J Clin Microbiol 1991; 29: 2041–2.
24. Lacey S, Want SV. J Hosp Infect 1991; 17: 45–51.
25. Sturthers M, Wong J, Janda JM. Clin Infect Dis 1996; 23: 729–33.
26. Marne C, Pallares R, Sitges-Sera A. J Clin Microbiol 1983; 17: 1173–4.
27. Reina J, Borrel N, Figuerola J. 1992; 11: 81–2.
28. Southern PM, Kutscher A. J Clin Microbiol 1981; 13: 1070–3.
29. Boixeda et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 897–8.
30. Li et al. Clin Med J 1990; 103: 435–9.
31. Медицинская микробиология. Гл. ред. В.И.Покровский, О.К.Поздеев. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998; 1200 с.
32. Glucose nonfermenting gram-negative bacteria in clinical Microbiology. Ed. GL.Gilardi – New York: CRC Press, Inc., 1978; 243 p.
33. Manual of Clinical Microbiology 7th ed., ed. in chief PR.Muttay. Washington: Am. Soc. Microbiol., 1999; 1773 p.

/media/infektion/03_01/24.shtml :: Thursday, 07-Aug-2003 22:42:17 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster