начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 1/2003

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

---

Сравнение цефепима и цефтазидима в лечении нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких при тяжелой травме

---

Д.Н.Проценко *, С.В.Яковлев **, Б.Р.Гельфанд***, Ю.Я.Романовский*, А.И.Ярошецкий*

* Городская клиническая больница №7, Москва; ** Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова; *** Российский государственный медицинский университет, Москва

---

Введение
   Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ), является одним из наиболее частых видов нозокомиальных инфекций у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ. У пациентов ОРИТ нозокомиальная пневмония (НП) развивается с частотой от 15 до 65% [1, 2].
   Это инфекционное осложнение остается частой причиной смерти госпитализированных больных, значительно увеличивая длительность и стоимость стационарного лечения [3–8]. Летальность при развитии НП составляет 20–50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. При этом в 33–70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с НП [4, 9–11]. Одним из факторов-детерминант летального исхода больных с НПИВЛ является неадекватная стартовая антибактериальная терапия [12]. "Проблемные" возбудители НПИВЛ P. aeruginosa, метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), Acinetobacter spp. являются дополнительным фактором неблагоприятного исхода [5, 8].
   Принцип немедленного эмпирического назначения антибиотиков при НПИВЛ является общепринятым. Назначаемые антибактериальные препараты должны соответствовать следующим требованиям [2, 4, 13]:
   • оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы;
   • иметь широкий спектр активности, включающий грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa;
   • обладать низкой токсичностью.
   При назначении антибиотиков необходимо также учитывать данные микробиологического мониторинга в отделении и стоимость лечения.   

Материал и методы
   Сравнительное рандомизированное проспективное исследование эффективности монотерапии цефепимом и комбинации цефтазидима с аминогликозидами НПИВЛ проводили в ОРИТ ГКБ №7 г. Москвы.
   В исследование включили 30 пациентов с тяжелой травмой обоего пола в возрасте от 18 до 49 лет с клинически диагностированным диагнозом НПИВЛ.
   Наличие пневмонии у пациента считали вероятным, если присутствовали как минимум три из следующих критериев:
   • лихорадка выше 38,0°С или гипотермия ниже 36,0°С,
   • гнойный характер мокроты,
   • лейкоцитоз более 11.109/л или лейкопения менее 4.109/л,
   • новые, прогрессирующие или персистирующие (>24 ч) инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки, снятой в переднезадней проекции.
   Также использовали шкалу диагностики и оценки тяжести пневмонии (ДОП) [14].
   У 17 пациентов для антибактериального лечения НПИВЛ использовали комбинацию цефтазидима (препарат "Фортум" фирмы "GlaxoWellcome") внутривенно 2 г 3 раза в сутки и амикацина (препарат "Амикин" фирмы "Bristol-Myers Squibb") внутривенно 1 г 1 раз в сутки, у 13 – цефепим (препарат "Максипим" фирмы "Bristol-Myers Squibb") внутривенно 2 г 2 раза в сутки. Рандомизацию осуществляли методом конвертов. В случае документированной аспирации к режимам антибактериальной терапии присоединяли метронидазол внутривенно 500 мг 3 раза в сутки (препарат "Метрогил" фирмы "UNIQUE Pharmaceutical Laboratories").

   В качестве эмпирической антибактериальной терапии мы выбрали именно эти режимы потому, что, по данным литературы [13, 15–17], назначаемые препараты должны быть активны в отношении P. aeruginosa.
   Характеристика больных, получавших один из двух исследуемых режимов терапии представлена в табл. 1.
   Для бактериологического исследования проводили заборы секрета нижних дыхательных путей (использовали "слепой" защищенный катетер), крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на бактериемию (раны, абсцессы). Микробиологическое исследование секрета нижних дыхательных путей включало микроскопию окрашенного по Граму препарата и культуральное исследование. Микробиологическим критерием верификации диагноза НПИВЛ считали обнаружение возбудителя в диагностическом титре более 104 КОЕ/мл. Исследование включало в себя посев материала на искусственные питательные среды (5% кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро), выделение чистой культуры возбудителей и определение их чувствительности к исследуемым антибиотикам на среде Мюллер–Хинтона (для гемофильной палочки – с добавлением 5% крови) с использованием дискодиффузионного метода либо автоматизированных систем с помощью прибора и панелей MicroScan фирмы "DADE". Исследование гемокультур проводили с помощью прибора BACTEC 9050 фирмы "Becton Dickenson".
   Для оценки бактериологической эффективности терапии у больных с установленной этиологией НПИВЛ проводили исследование секрета нижних дыхательных путей на 3–5–7–9-е сутки лечения. Эффект считали положительным в случае эрадикации, предполагаемой эрадикации и колонизации (Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, 1996).
   Клинический эффект оценивали на 3 и 7-е сутки после начала лечения, а также через 3 дня после его окончания. Окончательную оценку клинической эффективности антибактериальной терапии проводили с использованием следующих критериев: выздоровление, отсутствие эффекта, невозможность оценить. Рецидив инфекции расценивали как "отсутствие эффекта". Оценку клинической эффективности проводили у больных, которые получали лечение не менее 5 дней или приняли не менее 80% предписанной дозы исследуемого антибиотика [18].   

Результаты
   На фоне применения обоих режимов антибактериальной терапии у большинства пациентов был достигнут быстрый и стабильный клинический эффект. При монотерапии цефепимом у 12 пациентов к концу лечения отмечено выздоровление; 1 пациент умер вследствие полиорганной недостаточности на 4-е сутки лечения, при этом клинические признаки пневмонии сохранялись. Летальность в этой группе пациентов составила 7,7%.
   При применении комбинации цефтазидима и амикацина у 15 больных наблюдалось выздоровление. В 2 случаях лечение было неэффективным: оба пациента скончались на 3-и сутки в результате прогрессирования легочной инфекции. Летальность в этой группе пациентов составила 11,8% (табл. 2).
   Результаты бактериологической эффективности изучаемых схем антибактериальной терапии представлены в табл. 3.
   В группе пациентов, получавших цефепим, положительный клинический эффект получен в 92,3%, a в группе пациентов, получавших комбинацию цефтазидима с амикацином, – в 88,2%. На фоне монотерапии цефепимом у всех пациентов клиническое выздоровление сопровождалось эрадикацией возбудителя из нижних дыхательных путей. При применении цефтазидима с амикацином положительный бактериологический эффект составил 94,1% (64,7% – эрадикация, 29,4% – колонизация, в большинстве MRSA). Ни в одном случае применения цефепима не отмечено колонизации нижних дыхательных путей другими микроорганизмами.
   В табл. 4 продемонстрирована чувствительность основных возбудителей нозокомиальной пневмонии к изучаемым антибактериальным препаратам.
   Оценка чувствительности выделенных возбудителей НПИВЛ в ОРИТ ГКБ №7 показала, что цефепим in vitro высокоактивен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных возбудителей, причем его активность in vitro в отношении многих микроорганизмов значительно выше, чем у цефтазидима.
   Выделенные штаммы P. aeruginosa были чувствительны к карбапенемам, цефепиму и цефтазидиму.
   Выделенные штаммы Klebsiella spp. проявили наибольшую чувствительность к цефепиму и карбапенемам. Низкая чувствительность к цефалоспоринам III поколения, по всей видимости, связана с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра этим возбудителем.
   Штаммы Proteus spp. проявляли чувствительность к цефоперазону, цефтазидиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему и меропенему и были резистентны по отношению к другим группам антибактериальных препаратов. Активностью в отношении Enterobacter spp. обладали цефтриаксон, цефепим, имипенем и меропенем. Низкая чувствительность к цефалоспоринам III поколения, по все видимости, связана с гиперпродукцией хромосомных бета-лактамаз класса С.
   Низкая чувствительность стафилококков к цефалоспоринам III и IV поколений обусловлена высокой частотой регистрации в отделении метициллинрезистентных штаммов.
   Средняя продолжительность лечения цефепимом составила 8,5 (от 7 до 12) дня, цефтазидимом – 9,1 (от 7 до 18) дня (табл. 5).   

Обсуждение результатов исследования
   Оценку эффективности цефепима в монотерапии и комбинации цефтазидима с амикацином проводили в прогностически неблагоприятных группах больных (средняя оценка тяжести состояния по APACHE II 23,3±1,8 балла). У всех больных степень тяжести пневмонии оценена как тяжелая (средняя оценка по шкале ДОП 8,1±1,3 балла).
   Результаты настоящего исследования демонстрируют приемлемую для данной категории пациентов клиническую эффективность обеих схем антибиотикотерапии инфекции. Однако начальная эффективность цефепима в монотерапии оказалась выше, чем таковая комбинации цефтазидима с амикацином.
   Анализ чувствительности микрофлоры, выделенной у больных с НПИВЛ, продемонстрировал, что цефепим in vitro высокоактивен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий.
   Обе схемы терапии переносились больными хорошо. Оценивая проявления токсичности, следует отметить, что мы не выявили неблагоприятных явлений у больных обеих групп.
   Подсчет стоимости антибиотикотерапии продемонстрировал более высокую стоимость комбинации цефтазидима и амикацина (см. табл. 5). Разница в средней стоимости курса терапии составила 4500 руб. (или 140 у. е.) в пользу цефепима. К этому можно добавить дополнительные затраты на введение аминогликозидов, что обусловливает большую прИВЛекательность монотерапии.
   Сопоставимая эффективность цефепима и комбинации цефтазидима с аминогликозидом при лечении НПИВЛ наряду с меньшей токсичностью позволяет рекомендовать цефепим в качестве возможного варианта монотерапии НПИВЛ.   

Выводы
   1. Цефепим в режиме монотерапии обладает одинаковой клинической и бактериологической эффективностью в сравнении с комбинацией цефтазидима и амикацина при НПИВЛ, развившейся в ОРИТ у больных с политравмой.
   2. Результаты исследования показывают возможность применения цефепима при лечении НПИВЛ в режиме монотерапии, даже в случае инфекции, вызванной P. aeruginosa.
   3. Средняя курсовая стоимость цефепима меньше, чем стоимость лечения цефтазидимом в сочетании с амикацином при равной клиническкой эффективности.
   4. Цефепим может заменять антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения в схемах ротации стартовых режимов антибактериальной терапии инфекций в ОРИТ.   

/media/infektion/03_01/21.shtml :: Thursday, 07-Aug-2003 22:42:15 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster