начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 6/2002

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ / ЛЕКЦИЯ

---

Пожилой больной и инфекция

---

Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

---

   Проблемы взаимосвязи старения, иммунитета и инфекции стали серьезно обсуждаться с конца ХIХ и начала ХХ века. Толчком к рождению нового направления в биологии и медицине послужили фундаментальные работы И.И.Мечникова, который первым выдвинул и развил теорию старения, связанного с инфекцией и иммунной дисрегуляцией. Он постулировал, что некоторые штаммы кишечных микроорганизмов постоянно продуцируют некие токсины, которые в свою очередь активируют макрофаги и стимулируют их к взаимодействию с собственными тканями организма. В то время это расценивалось как одно из проявлений аутоиммунитета. И.И.Мечников считал, что с помощью заселения кишечника некоторой микрофлорой (например, лактобациллами) можно угнетать продукцию токсинов и тем самым замедлять процесс старения.
   Проведенные в последующем исследования позволили установить, что старение в определенной степени связано с наступающей с возрастом иммунной дисрегуляцией и может объяснять более высокую заболеваемость и смертность от некоторых инфекционных заболеваний среди стариков, а также недостаточный ответ у них на антибактериальную терапию и вакцинацию (табл. 1).
   Более высокая заболеваемость и смертность от инфекций у пожилых по сравнению с молодыми обусловлены целым рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют следующие:
   – нарушения иммунитета, связанные с возрастом и сопутствующей патологией;
   – более частые госпитализации пожилых с высоким риском развития нозокомиальных инфекций;
   – нарушения фармакокинетики медикаментов, в том числе и антибиотиков;
   – повышенный риск медикаментозных осложнений;
   – запоздалая диагностика инфекций и несвоевременное начало адекватной терапии.
   Предрасполагающими факторами являются угнетение противоинфекционной защиты организма вследствие инволюционного иммунодефицита, различных хронических заболеваний, алиментарной недостаточности, лекарственной терапии, часто назначаемой данной категории пациентов. Некоторые из факторов риска являются органоспецифическими, обусловленными анатомо-физиологическими особенностями гериатрического контингента. Так, например, высокая частота инфекции мочевыводящих путей у пожилых отчасти обусловлена возрастными анатомическими изменениями мочевого тракта (гипертрофия предстательной железы, повышение остаточного объема мочи в мочевом пузыре).
   Существенным фактором повышенного риска нозокомиальных инфекций у пожилых следует считать более частые госпитализации, которые повышают риск колонизации вирулентной нозокомиальной флорой с последующим развитием манифестной инфекции. Кроме того, более часто проводимые у пожилых инвазивные исследования и связанные с ними осложнения (нарушение кожно-слизистых структур, гематомы и др.) также предрасполагают к инфекции. Наконец, может иметь значение поздняя верификация инфекции и несвоевременное назначение антимикробной терапии, что обычно наблюдается в случаях атипично протекающей инфекции.
   Старики более подвержены бактериальной колонизации вирулентными бактериями, особенно больные, подвергающиеся воздействию нозокомиальной флоры и имеющие нарушения в системе противоинфекционных защитных барьеров (наличие мочевых катетеров). Кроме того, риск колонизации ротоглотки грамотрицательными энтеробактериями или золотистым стафилококком повышен у пожилых и возрастает с тяжестью основного заболевания [1]. У ослабленных больных, часто госпитализирующихся по различным причинам и подвергающихся повторным курсам антибактериальной терапии, угнетается нормальная бактериальная флора и повышается риск колонизации резистентными микробами. С учетом этого госпитализация стариков является одним из факторов риска колонизации указанными микроорганизмами.
   Величина инокуляции микроорганизмов является одним из важных компонентов риска инфекции вообще и в частности у пожилых. Как известно, даже здоровые молодые аспирируют небольшое количество содержимого ротоглотки, а пожилые имеют значительно более высокий риск аспирации из-за нарушений глотания на фоне сосудистых заболеваний мозга, при наличии гастроэзофагеального рефлюкса или при введении назогастрального зонда. Риск аспирации у пожилых более высок при алкогольном опьянении, судорожных синдромах, приеме длительно действующих седативных препаратов. Если учесть нарушение или потерю таких важных защитных механизмов, как кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, системы местной защиты легких, становится понятным значительно более высокая частота пневмоний у данной категории пациентов. Эндотрахеальные интубации и длительные искусственная вентиляция легких (ИВЛ) также нарушают защитные механизмы и повышают риск аспирации больших количеств бактерий. Такие макроаспирации значительно повышают вероятность тяжелых респираторных инфекций. Наконец, старики чаще подвергаются катетеризациям сосудов и мочевого пузыря, что даже при тщательном уходе может служить проводником бактерий, минующих основной защитный барьер хозяина.   

Защитные механизмы
   Кожа и слизистые оболочки являются противоинфекционным барьером первой линии, препятствующим внедрению микроорганизмов.
   Кожа обладает антибактериальными свойствами за счет относительно низкой рН и продукции секретов с антибактериальными свойствами. Старение ведет к значительным нарушениям этого барьера, в частности к уменьшению толщины кожного и подкожного слоя, со снижением секреции желез, что в свою очередь снижает способность противоинфекционной защиты. С возрастом уменьшается кровоснабжение кожи, что делает ее более уязвимой по отношению к различным повреждающим факторам. Гипомобильность стариков вследствие различных причин ведет к усилению повреждающей роли фактора давления на участки кожи в соответствующих местах (ягодицы, спина и др.), а наличие отеков и сосудистых заболеваний также способствуют нарушению целостности кожного барьера.
   Такие часто встречающиеся в пожилом возрасте заболевания, как ксеростомия, заболевания периодонта, патология желудочно-кишечного тракта (дивертикулез кишечника, ишемическая болезнь кишечника), могут потенциально нарушать защитные механизмы слизистых оболочек. IgA является основным иммуноглобулином слизистых оболочек, и его содержание, по-видимому, не снижается с возрастом. Окончательно неясно, снижается ли с возрастом секреция IgA и нарушается ли по мере старения способность слизистых оболочек выполнять свою защитную роль. Сухость слизистых оболочек и нарушения местного иммунитета могут быть дополнительными факторами колонизации.   

Иммунный ответ при старении
   У стариков были выявлены нарушения отдельных функций нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз, бактерицидная функция) [2, 3], хотя значение этих нарушений при развитии инфекций у данной категории пациентов в различных клинических ситуациях остается неясным.
   Одним из характерных иммунных нарушений у гериатрического контингента является дефицит Т-клеточного иммунитета [4], в развитии которого могут иметь значение различные хронические заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли, хронические обструктивные заболевания легких), медикаментозная терапия, низкая физическая активность, алиментарные факторы. По-видимому, вследствие Т-клеточного иммунодефицита даже относительно здоровые старики не дают выраженный иммунный ответ на различные Т-зависимые антигены, например, такие как противогриппозная вакцина. Вероятно, что с возрастом снижается и цитотоксическая Т-клеточная функция. Кроме того, по мере старения угнетается продукция В-клеток и специфических высокоаффинных антител.
   Для объяснения нарушения некоторых иммунных функций с возрастом постулировалась роль клеточного апоптоза (программированной клеточной гибели), хотя эта теория требует подтверждения в дальнейших исследованиях [5]. У лиц пожилого и старческого возраста выявлено нарушение продукции некоторых цитокинов, в том числе ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, ТНФ-a [6]. При снижении спонтанной продукция ИЛ-8 у пожилых оказалось, что моноциты тех же самых лиц продуцировали большее количество ИЛ-8 в ответ на бактериальные липополисахариды по сравнению с моноцитами молодых [7]. Можно полагать, что любая дисрегуляция цитокиновой продукции оказывает существенное влияние на иммунный ответ хозяина при воздействии специфических инфекционных агентов.
   Полученные недавно предварительные данные свидетельствуют о повышении уровня цитокиновых антагонистов (антагонисты ИЛ-1 и растворимого фактора некроза опухоли) в плазме здоровых лиц пожилого возраста по сравнении с молодыми [8]. Повышение активности цитокиновых антагонистов приводит к снижению продукции ИЛ-2 с последующим угнетением Т-клеточной пролиферации. При исследовании пожилых больных с инфекциями мочевыводящих путей тракта выявлено значительное повышение уровня цитокиновых антагонистов по сравнению со здоровыми лицами пожилого возраста, что позволяет предполагать возможную роль латентной инфекции в развитии иммунодепрессии [8].
   На иммунный ответ у пожилых могут оказывать влияние дисгормональные нарушения, о чем свидетельствует выявленная связь между уровнем некоторых гормонов и функцией макрофагов. По мере старения уменьшается содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и ДГЭА-сульфата – основных андрогенов, секретируемых надпочечниками. В то же время известно, что макрофаги синтезируют ДГЭА-сульфатазу, которая отщепляет сульфатную группу от ДГЭА-сульфата и превращает его в биологически активный ДГЭА. Полагают, что ДГЭА может также оказывать непосредственный эффект на функцию макрофагов и тем самым на секрецию цитокинов лимфоцитами. При введении ДГЭА лицам пожилого возраста с низким уровнем ДГЭА отмечалось значительное увеличение количества моноцитов при относительно неизмененном числе лимфоцитов [9].   

Клинические проявления инфекции у пожилых
   Диагностический поиск при подозрении на инфекцию у данной категории пациентов в большей степени, чем у молодых, определяется клинической ситуацией и функциональным состоянием пациента. Например, у проживающих дома "независимых" пожилых и стариков чаще развиваются респираторные вирусные инфекции, пневмонии, урогенитальные инфекции, внутрибрюшные инфекции (холециститы, дивертикулиты, аппендициты, абсцессы брюшной полости). Старики, находящиеся в стационарах по поводу различных заболеваний и подвергающиеся диагностическим и лечебным процедурам, более склонны к развитию аспирационных пневмоний, мочевых инфекций (особенно при наличии мочевых катетеров), септических процессов при внутрисосудистых катетерах, инфекциям кожи и мягких тканей. У стариков, проживающих в интернатах, основными инфекциями являются пневмонии и туберкулез.
   Практический врач должен уметь заподозрить инфекцию при наличии некоторых признаков, которые у стариков могут иметь неоднозначное диагностическое значение и требуют тщательного анализа и трактовки в каждой конкретной ситуации. Такими традиционными признаками, позволяющими заподозрить инфекцию, являются следующие:
   – лихорадка;
   – спутанность;
   – нарушения функции различных органов и систем;
   – декомпенсация сопутствующей патологии;
   – необъяснимые падения.
   Некоторые из признаков и неклассических проявлений инфекции приведены в табл. 2.   

Лихорадка
   У 20–30% стариков с тяжелыми бактериальными или вирусными инфекциями лихорадочная реакция не выражена или вообще отсутствует. Такие заболевания, как бактериемия, эндокардит, пневмония, менингит, могут протекать у стариков с более низкой температурой тела по сравнению с молодыми [3, 11]. Острые хирургические заболевания (острый холецистит, перфорации, аппендицит) у больных в возрасте старше 80 лет протекают в ряде случаев с температурой тела ниже 37,5°С. Среди случаев нозокомиальной лихорадки у больных, находящихся в гериатрических отделениях неотложной помощи, средняя ректальная температура составляла 38,1°С и только у 8% лихорадочных больных с выраженной лихорадкой регистрировалась ректальная температура выше 38,5°С (Arch Int Med 1998; 158 (14): 1560). Лихорадочная реакция может быть замедленной у значительного числа пожилых больных, причем у 12% повышение температуры тела задерживалось более чем на 12 ч. Таким образом, у некоторых пациентов с отсутствием лихорадки в самом начале заболевания повышение температуры может наблюдаться в более поздние сроки.
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что хотя лихорадка и является кардинальным признаком инфекции, ее отсутствие у пожилых и стариков не является редкостью. Ориентировка на лихорадку, как на обязательное проявление инфекций у данного возрастного контингента больных, приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению антибактериальной терапии.
   Лихорадка неясного генеза (ЛНГ). Во многих случаях ЛНГ является проявлением обычных атипично протекающих заболеваний, причем инфекция лежит в основе ЛНГ в 25–35% случаев. Наиболее часто среди инфекций диагностируют туберкулез, который у пожилых чаще проявляется ЛНГ, чем у молодых. Злокачественные опухоли диагностируют в 12–23%, а системные заболевания (височный артериит, ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит) – у 29–31%. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, в разных возрастных группах представлены в табл. 3.
   Нозокомиальная лихорадка. Термином "нозокомиальные лихорадки" (НЛ), или "нозокомиальная лихорадочная болезнь", определяются состояния, характеризующиеся возникновением лихорадки спустя 48 ч или позже после госпитализации больного. Клиницистам хорошо известны ситуации, когда у больных, госпитализированных по поводу различных заболеваний, через 2 сут или позже отмечается повышение температуры тела, причина которой не всегда оказывается ясной, по крайней мере в первые дни лихорадочного периода. По различным данным, частота НЛ колеблется от 2 до 30%. Особое значение приобретает проблема НЛ у стариков с учетом более частой их госпитализации, более длительного пребывания в стационарах, проживания некоторых из них в интернатах.
   Сроки возникновения НЛ различны и могут колебаться от 3 до 36 дней, составляя в среднем 8,2 дня с момента госпитализации. Наиболее часто (74%) у больных НЛ выявляются инфекции мочевыводящих путей (39,4%) и пневмонии (19,6%). Более чем у половины больных инфекцией мочевыводящих путей имелись мочевые катетеры. Реже у больных НЛ диагностируются обострения хронического бронхита (6%), инфекции в области сосудистого катетера (3%), инфекции кожи и мягких тканей (2–3%), дивертикулит, перитонит.
   Частота инфекций среди причин НЛ увеличивается с возрастом. Так, если в исследовании Arbo и соавт. (1993) инфекционные причины НЛ были выявлены у 56% больных (средний возраст 59 лет), по данным Filiсe и соавт. (1989), частота инфекций у больных НЛ со средним возрастом 66 лет составляла 67%, то в исследовании C.Trivalle и соавт. (1998) удельный вес инфекции в структуре причин НЛ у больных в возрасте 65 лет и старше достигал 74%. Эти данные подтверждают повышенную склонность пожилых к развитию нозокомиальных инфекций. В ряде исследований показано, что среди госпитализированных в США больных в возрасте 70–90 лет частота нозокомиальных мочевых, раневых инфекций, пневмоний возрастает в 2–5 раз по сравнению с молодыми пациентами.
   Среди пожилых больных с НЛ значительно чаще по сравнению с пациентами того же возраста без НЛ выявляются такие заболевания, как деменция, застойная сердечная недостаточность, недержание мочи и кала, пролежни.
   Единственным предиктором инфекционной НЛ являлось количество выполненных процедур независимо от использованной процедуры, причем вероятность развития инфекции у госпитализированных стариков, которым проводятся инвазивные исследования, возрастает с каждой процедурой.

Спутанность
   Одним из частых проявлений инфекции у пожилых и стариков являются когнитивные нарушения, в частности делирий или состояния внезапно наступающей спутанности. Спутанность определяется как остро развивающееся обратимое нарушение когнитивной функции, вызванное различными, в том числе токсическими, факторами. Считается, что спутанность у стариков является не менее частым нарушением, чем такие признаки многих заболеваний, как боль, лихорадка, сердцебинение. В то же время спутанность представляет собой "ургентный" синдром, появление которого заставляет заподозрить тяжелую патологию и требует незамедлительных диагностических и лечебных мероприятий. По некоторым данным, спутанность среди больных старше 60 лет, находящихся в соматических стационарах, встречается в 41% случаев.
   Клиническая картина спутанности включает следующие остро развившиеся признаки:
   – нарушение сознания в виде оглушенности различной степени;
   – расстройство внимания;
   – потеря ориентации в месте и времени;
   – нарушения памяти;
   – расстройство понимания происходящего с больным и вокруг него;
   – нарушения ночного сна и выраженная сонливость днем;
   – эмоциональные, галлюцинаторные и бредовые расстройства.
   Факторами, способствующими развитию спутанности у стариков, наряду с инфекцией являются декомпенсация хронических заболеваний, прием различных медикаментов, гипоксия, ухудшение зрения и слуха, госпитализация, хирургические вмешательства. Наиболе часто спутанность у госпитализированных больных пожилого возраста возникает при наличии инфекции и сердечной недостаточности.   

Инфекции нижних дыхательных путей
   Для практических врачей представляется особенно важной осведомленность о специфике различных инфекций у больных пожилого и старческого возраста, в частности о возбудителях, течении, прогнозе и терапии соответствующих заболеваний.
   Этиология, клинические появления, лечение и прогноз пневмонии у пожилых имеют свои особенности по сравнению с молодыми. Смертность пожилых и стариков от пневмонии в 3 раза выше, чем среди молодых.
   К развитию инфекции нижних дыхательных путей у стариков предрасполагают различные факторы и прежде всего морфологические и функциональные особенности, обозначаемые как "сенильное легкое". С возрастом повышается частота микробной колонизации ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами, что может определять преобладание грамотрицательной флоры в качестве этиологического фактора пневмоний среди пожилых и стариков, проживающих дома или в интернатах. Это обстоятельство в свою очередь определяет выбор первоначального антимикробного препарата для лечения внебольничных пневмоний у данной категории пациентов.
   Хронический бронхит, встречающийся преимущественно во второй половине жизни, часто протекает с обострениями и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Инфекция является причиной обострения хронического бронхита в 50–60% случаев, причем выявлена связь между тяжестью обострения и этиологическим микробным фактором. При более легких обострениях без нарушений бронхиальной проходимости основными этиологически значимыми микроорганизмами являются S.pneumoniae, H.influenzae, M. catharralis и значительно реже – S. aureus и грамотрицательная флора. В то же время при более выраженной бронхиальной обструкции на фоне обострения бронхита возрастает удельный вес S. aureus и грамотрицательной флоры.   

Холецистит и холангит
   Частота холецистита и холангита увеличивается с возрастом. Приблизительно у 30% больных старше 70 лет при патологоанатомическом исследовании выявляются камни в желчном пузыре, причем у 5% из них воспалительный процесс билиарного тракта является основной причиной смерти. Смертность от заболеваний билиарного тракта самая высокая среди пожилых и стариков и связана главным образом с развитием септических осложнений и тяжелой сопутствующей фоновой патологией.
   Характер микробной флоры при заболеваниях желчевыводящей системы у пожилых существенно не отличается от таковой у аналогичных больных более молодого возраста. Имеются данные, что анаэробные микроорганизмы, особенно B. fragilis выделяются чаще у пожилых, хотя в целом они встречаются реже, чем аэробные.
   Клиническая симптоматика инфекции билиарного тракта у больных позднего возраста может быть стертой. Такие классические признаки, как боль в правом подреберье с болезненностью при пальпации, лихорадка и лейкоцитоз, могут быть выражены незначительно или вообще отсутствовать. Так, болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы отсутствовали в 26 и 59% случаев соответственно, а у трети больных наблюдали нормальные температуру тела и количество лейкоцитов в периферической крови. Особенностью течения острого холецистита у пожилых является высокая частота таких осложнений, как эмпиема, гангрена и перфорация желчного пузыря. Подобные осложнения встречаются у данной категории пациентов в 15–40% случаев. Наиболее прогностически неблагоприятной является гангрена желчного пузыря, при которой летальность достигает 22%. Бескаменный холецистит также может приводить к гангрене с высокой летальностью, хотя такая форма встречается реже и главным образом у тяжелых больных пожилого и старческого возраста, находящихся в критическом состоянии (множественные травмы, ожоги, сепсис).
   Летальность при остром холецистите у пожилых составляет 7–10% в сравнении с 3,5% в общей популяции. Основными факторами, влияющими на высокую летальность, являются поздняя диагностика, а также наличие сопутствующей сердечной и легочной патологии.   

Острый гнойный холангит
   Одним из тяжелых проявлений инфекции билиарного тракта у гериатрических пациентов является гнойный холангит. Заболевание развивается обычно после 60 лет у больных обструкцией общего желчного протока вследствие холелитиаза, стриктуры протока (послеоперационной), опухолевого процесса (чаще в головке поджелудочной железы). Микробная флора у больных гнойным холангитом аналогична таковой при остром холецистите, причем чаще других выделяется B. fragilis.
   Классически данная форма инфекции билиарного тракта проявляется болями в правом подреберье, лихорадкой с ознобом, желтухой (триада Шарко), гипотонией и нарушениями со стороны ЦНС. У стариков типичная местная симптоматика может быть стертой неспецифическими проявлениями сепсиса (необъяснимая лихорадка, спутанность и т.д.). При подозрении на наличие гнойного холангита ценную диагностическую информацию дает ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная транспеченочная холангиография. Однако эти диагностические процедуры необходимо проводить с осторожностью, так как они могут повышать давление в общем желчном протоке.   

Вопросы лечения и профилактики инфекций у пожилых
   Для большинства гериатрических инфекций препаратами первого выбора являются b-лактамы ввиду их эффективности, оптимальных фармакокинетических свойств (выская концентрация в сыворотке, нечастое дозирование), отсутствия необходимости мониторирования концентрации в плазме и безопасности.
   Следует подчеркнуть неоправданность коротких курсов (3 дня) антимикробной терапии при инфекции мочевыводящих путей у пожилых, учитывая, что большинство инфекций имеет осложненный характер. Оптимальные сроки антибактериальной терапии 7–14 дней.
   Остается нерешенной проблема пробной антибактериальной терапии у пожилых при высокой вероятности, но недоказанности инфекции. Прежде всего это касается случаев лихорадки неясного генеза, когда у больных подозревается ТБК. В ряде случаев такой подход следует считать более оправданным, чем проведение многочисленных диагностических исследований, не всегда информативных и нередко обременительных для пожилых пациентов.
   Общеприняты рекомендации для пожилых вакцинации против гриппа, пневмококка и столбняка. Частота возникновения столбняка, относительно редкого в США, увеличивается с возрастом главным образом вследствие неадекватной иммунизации (включая нарастающие дозы). Целесообразность вакцинации пожилых и стариков против гриппа обусловлена тем, что наибольшая смертность (75%) от гриппа наблюдается именно среди данной возрастной группы. Несмотря на противоречивость данных об эффективности применения противопневмококковой вакцины, рекомендована вакцинация всех лиц старше 65 лет.
   У больных пожилого и старческого возраста встречается целый ряд особых ситуаций, требующих принятия решений о назначении антибиотиков. К таким ситуациям, имеющим важное значение у данной категории пациентов, относятся:
   – лихорадка неясного генеза;
   – вирусные инфекции;
   – плановые и неотложные оперативные вмешательства;
   – инвазивные диагностические и лечебные процедуры;
   – наличие факторов высокого риска развития или обострения инфекции.   

/media/infektion/02_06/180.shtml :: Wednesday, 26-Mar-2003 21:58:38 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster