	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 4/N 1/2002

ОСНОВНАЯ ТЕМА: СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса

С.А.Шляпников

Кафедра хирургических инфекций ФДПО СПбГМА им. Мечникова; Центр по лечению хирургических инфекций и сепсиса ДКБ Октябрьской ЖД, Москва

Термин "сепсис" (Sepsis) в значении, близком к нынешнему пониманию, впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад. Он подразумевал под собой процесс патологического распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью. В смысле, вложенном Гиппократом, сепсис был противоположностью пепсису (Pepsis) – процессу распада тканей, несущему в себе созидательную основу (ферментное переваривание пищи, брожение и т.д.). Эти два процесса сосуществовали, вместе представляя как бы две стороны одной медали. Известный рисунок отражает их диалектическое единство и противоположность. Вероятно, это была одна из первых известных нам классификаций и теорий патогенеза сепсиса.
   В разные временные периоды термин "сепсис" нес различную смысловую нагрузку и использовался для описания различных заболеваний, связанных с инфекционными процессами. Не стал исключением и ХХ век. В начале века H.Shottmuller сформулировал определение сепсиса, надолго определившее путь развития науки о хирургической инфекции: основным в этом определении было наличие инфекции вместе с бактериемией. В отечественной медицине значительную роль сыграли работы И.В.Давыдовского, в которых он сформулировал главные с его точки зрения признаки сепсиса. Во-первых, это общее заболевание, потерявшее связь с первичным очагом. Но в то же время "... сепсис – особый вид реакции организма, механизмы которой могут быть приведены в действие любой микрофлорой… проблема сепсиса – макробиологическая". В своих работах И.В.Давыдовский отмечал, что бактериемия на фоне инфекционного процесса – это далеко не сепсис и для его диагностики необходим еще ряд признаков.
   Так оно и продолжалось бы, наверное, до настоящего времени, представляя задачу уточнения определения и классификации сепсиса с позиций только научного и где-то даже схоластического интереса. Однако рост числа больных с генерализованными реакциями, который обусловлен как прогрессом медицинской науки и техники (аппараты ИВЛ, искусственная почка и т.д.), так и ростом социально значимых заболеваний, таких как СПИД и наркомания, потребовал создания соответствующих протоколов и формуляров для учета и лечения больных с сепсисом. Их разработка стала невозможной без унификации терминологии, классификации, принципов диагностики.
   С этой целью после достаточно длительной подготовки и ожесточенной дискуссии в 1991 г. была проведена Согласительная конференция обществ пульмонологов и реаниматологов США "Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)".
   В ходе конференции были приняты решения, которые в настоящее время используются практически во всех публикациях и исследованиях, связанных с сепсисом.
   Решениями Согласительной конференцией было рекомендовано использовать в клинической практике следующие термины и понятия.
   Синдром системной воспалительной реакции (Systemic Inflammation Response Syndrome) (ССВР). Это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.) и характеризующееся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков:
   – температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
   – частота сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин;
   – частота дыхания свыше 20 в 1 мин (при ИВЛ PСО2 меньше 32 мм рт. ст.);
   – количество лейкоцитов свыше 12х109 или ниже 4х109, или количество незрелых форм превышает 10%.
   Под сепсисом предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования ССВР.
   Инфекция – микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.
   Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия.
   Септицемия определялась в прошлом как присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле при наличии клинической картины сепсиса. Однако этот термин в силу своей неопределенности вносит большие трудности в интерпретацию данных. В связи с этим его применение рекомендуется исключить из врачебной практики.
   Признаками инфекционной природы прогрессирования ССВР (что дает основание для диагностики сепсиса) предлагается считать:
   – устойчивую бактериемию (с наличием идентичной флоры);
   – наличие обширного очага воспалительной альтерации.
   Тяжелый сепсис характеризуется развитием одной из форм органосистемной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность – ОПН, коагулопатия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР.
   Септический шок – обусловленное сепсисом снижение артериального давления (АД) (гипотония – АД<90 мм рт. ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД выше 90 мм рт. ст. путем использования симпатомиметиков. Иначе говоря, септический шок можно рассматривать как одну из форм сепсис-синдрома, при которой отмечается несостоятельность сосудистой регуляции.
   Рекомендациями конференции в клиническую практику было введено новое клиническое понятие–"синдром системной воспалительной реакции". Диагностика ССВР строится на перечисленных выше четырех признаках. В случае наличия трех признаков указывается ССВР3 (SIRS3), а четырех – ССВР4 (SIRS4).
   Диагностика "тяжелого сепсиса" производится на основании четко разработанных критериев:
   – наличие ССВР;
   – верифицированный очаг инфекционного процесса;
   – признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции).
   Признаки органной несостоятельности определяются во многих исследованиях, однако характеризуются значительной вариабельностью. В связи с этим встает вопрос об использовании унифицированных шкал для более корректного и адекватного описания больных.
   В настоящее время наиболее принята балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространенных шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана Европейским обществом по интенсивной терапии под руководством J-L.Vinsent. Шкала MODS предложена JC.Marshall в 1995 г. в США. В настоящее время в европейских публикациях предпочтение отдается шкале SOFA, в то время как в американских источниках используются обе шкалы. Шкалы очень просты в использовании и доступны практически для любого стационара, имеющего рутинную биохимическую лабораторию.
   Эти шкалы используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающиеся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени наиболее популярными являются шкалы SAPS, SAPS II, APACHE II, APACHE III.
   Таким образом, для диагностики тяжелого сепсиса необходима верификация инфекционного процесса (в качестве такового может выступать доказанная бактериемия), наличие трех или более признаков ССВР и недостаточность двух органов (полиорганная!) по предлагаемым шкалам диагностики органных нарушений – SOFA или MODS.
   В септическом шоке выделяют две фазы: ранний септический шок – АД<90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся на протяжении по крайней мере 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию. Рефрактерный септический шок – АД<90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся более 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию.
   Предложенные определения вносились с целью унификации терминологии, возможности получения сравнимых результатов в ходе проведения исследований. Прошедшие почти десять лет после принятия этой классификации показали, что, несмотря на всю свою упрощенность и необычность, понятия "ССВР", "тяжелый сепсис", "сепсис-синдром" прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на публикациях исследований в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной конференции терминологией, является обязательным требованием.
   Если в первые годы после проведения конференции критические статьи несли явную идеологическую направленность с целью ревизии самих понятий, то в последнее время они направлены на уточнение и патофизиологическое обоснование используемых терминов. В нашей стране в 1998 г. состоялась попытка проведения конференции, аналогичной Американской согласительной конференции на базе Института хирургии им. А.В.Вишневского. К сожалению, проект решения до настоящего времени остается проектом, а последовавшая вслед за конференцией дискуссия на страницах журнала "Хирургия" выявила широкую гамму представлений, характеризующих состояние проблемы хирургического сепсиса в отечественной медицинской школе.
   В настоящее время одним из наиболее острых вопросов, связанных с классификацией сепсиса, остается вопрос о том, что же такое сепсис: симптом, отдельная нозологическая форма, синдром или гетерогенная совокупность синдромов, объединенных общими клиническими признаками? До настоящего времени мы не имеем точного ответа на этот вопрос. Можно с уверенностью только лишь полагать, что сепсис вряд ли может считаться отдельным нозологическим заболеванием, так как тогда он должен иметь специфического возбудителя, четко очерченный патогенез и соответственно присущие лишь ему методы лечения. До настоящего времени мы не можем утвердительно говорить по каждому из перечисленных пунктов.
   Диагностика сепсиса основывается на перечисленных выше критериях системной воспалительной реакции и наличия инфекционного процесса. В ряде ситуаций, когда инфекционный процесс является первичным (острый аппендицит, перфорация полого органа, гнойные хирургические заболевания и т.д.), диагностика инфекционного начала не представляет особых сложностей. В то же время нередки клинические ситуации, когда мы не можем определенно ответить на этот вопрос. К ним относятся ранние стадии панкреатита, ранний постшоковый период травматической болезни, первые 2–3 сут послеоперационного периода. Решить в этой ситуации, какова природа системной воспалительной реакции – отражение физиологических процессов асептического характера или проявление инфекции – задача достаточно сложная. Вместе с тем от ее решения зависит выбор лечебной тактики. Исходя из данных литературы, можно полагать, что определенную ценность в этом может иметь определение прокальцитонина. Высокие цифры прокальцитонина в плазме крови, особенно сохраняющиеся в течение нескольких дней, соответствуют неблагоприятному прогнозу. Подъем прокальцитонина может свидетельствовать о присоединении инфекционной составляющей к изначально асептическому воспалению (H.Reith, U.Mittelkotter, 2001).
   К сожалению, определение прокальцитонина производится в настоящее время только в ограниченном числе клиник, поэтому приходится в основном ориентироваться на доступные клинические признаки. Важнейшим из них является соответствие тяжести воспалительного процесса местным инфекционным изменениям. Однако далеко не во всех случаях удается визуализировать и достоверно определить активность местного инфекционного процесса, поэтому этот аспект не всегда может быть достаточно надежно объективизирован.
   В патогенезе сепсиса (R.Bone и соавт., 1997) возможны три варианта системной реакции:
   1. Системная воспалительная реакция.
   2. Системная компенсаторная противовоспалительная реакция.
   3. Смешанная антагонистическая реакция.
   Дифференциальная диагностика между перечисленными типами системных реакций имеет важное практическое значение в связи с необходимостью определения направленности проводимой терапии – усиливать эффективность противовоспалительной терапии или, наоборот, стимулировать провоспалительную реакцию. К настоящему времени предложено три теста, по которым возможно оценить степень выраженности активности провоспалительной или соответственно противовоспалительной системы. К ним относятся: определение экспрессии HLA-DR, IL-6 и TNFa на моноцитах (R.Bone и соавт., 1997, H.Reith, U.Mittelkotter, 2001). К сожалению, эти методы не достаточно унифицированы, что сдерживает их широкое клиническое использование, однако клиническая востребованность их чрезвычайно высока, что позволяет рассчитывать на прогресс в этой области.
   Важнейшей проблемой диагностики, остающейся до настоящего времени не решенной, является согласованность сроков диагностики и методов оценки клинических проявлений системной воспалительной реакции. Как мы должны учитывать клинические признаки ССВР – по максимальному отклонению каждого из отдельных показателей в течение суток или брать одновременно все четыре, но когда? Неясно также, когда должен выставляться диагноз первичному больному – при поступлении в стационар, после первичной операции или в какие-либо другие сроки? Это вопросы, которые требуют согласованного решения. Достаточно остро также стоит вопрос о регистрации больных с сепсисом. Если в клинике выставляется такой диагноз, то как он должен учитываться, какова должна быть реакция эпидемиологов, которые до сих пор на основе своих приказов ведут учет каждого постинъекционного абсцесса и видят причину их появления в нарушении асептики. По-видимому, важной проблемой организационного плана остается несогласованность критериев диагностики с патологоанатомическими службами, которые до сих пор используют в своей работе такие признаки генерализации процесса, как септикопиемию, гиперспленизм, "септическую селезенку" и в то же время не учитывают современных представлений о клинических симптомах сепсиса.
   Лечение больных с сепсисом является трудной и высокозатратной проблемой. Опыт работы городского центра по лечению хирургического сепсиса Санкт-Петербурга, созданного на базе 1200-коечного многопрофильного стационара в 1997 г., позволяет сделать определенные выводы. Прежде всего это нецелесообразность концентрации больных с сепсисом в одном лечебном учреждении в связи с их тяжестью, чрезвычайно большими материальными и физическими затратами. Септический центр должен выполнять функции учебно-методического и консультативно-диагностического подразделения. Наша практика свидетельствует о том, что в ряде случаев грамотно определенная тактика лечения позволяет добиться успеха, не переводя больного из стационара в стационар.
   Число больных с сепсисом достаточно велико. К сожалению, какой-либо объективной статистики в отечественной литературе найти не представляется возможным. В то же время зарубежные авторы приводят данные, что 1–2% стационарных соматических больных имеют признаки генерализованных воспалительных реакций. По опыту нашей работы, эта цифра представляет нижнюю границу. Средние оценки составляют 3–4%. В хирургических отделениях эта цифра достигает 7–10%, а в отделениях, работающих преимущественно по оказанию скорой помощи, эти цифры еще выше. Можно с уверенностью говорить о том, что больные с хирургической инфекцией, как первичной, так и вторичной, составляют весьма значимую часть хирургических больных.
   Обсуждая вопросы организации их лечения, целесообразно использовать имеющийся опыт других стран. Более 20 лет существует Общество специалистов по хирургической инфекции США, более 15 лет существует Европейское общество специалистов по хирургической инфекции. В то же время в отечественном здравоохранении, в системе первичной подготовки врача основное внимание хирургической инфекции уделяется в цикле общей хирургии, традиционно преподающейся на 3-м курсе. Тематические циклы усовершенствования по хирургической инфекции в системе последипломного образования достаточно редки и, к сожалению, не всегда пользуются популярностью среди администрации стационаров. Недостаточность знаний по современным подходам к лечению хирургической инфекции, клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии – главная причина многих клинических неудач при лечении хирургических инфекций. По-видимому, вопрос о выделении отдельной врачебной специальности – "хирургические инфекции" становится и у нас достаточно актуальным.
   С позиций доказательной медицины эффективными методами лечения сепсиса являются использование антибиотиков и обогащенных иммуноглобулинов. Проблема оптимального выбора антибиотиков для эмпирической терапии тяжелых хирургических инфекций остается высокоактуальной для любого стационара. Большой выбор препаратов, отсутствие подготовленных специалистов по антимикробной химиотерапии, отсутствие системы инфекционного контроля в стационарах, не позволяющее проводить должный учет послеоперационных осложнений, способствуют крайне бесконтрольному и бессистемному использованию антибиотиков в повседневной клинической практике. Достаточно сказать, что 70% всех выездов на консультации сотрудников Городского центра по лечению хирургического сепсиса были вызваны постантибиотическими осложнениями, что, конечно, не может не вызывать беспокойства.
   Исходя из нашего опыта работы, в качестве препаратов первого выбора для лечения нетяжелых и среднетяжелых форм хирургической инфекции (SAPS<7) мы предпочитаем использовать защищенные пенициллины. Широко используется комбинация амоксациллина с клавулановой кислотой в связи с широким спектром действия, включающего и анаэробную флору, что вполне достаточно для внебольничных штаммов микроорганизмов. При инфекциях более тяжелых, как внебольничных, так и нозокомиальных, мы широко используем цефалоспорин IV поколения цефепим, который обладает широким спектром действия и лишь иногда, при высоком риске участия анаэробных микроорганизмов (инфекции малого таза, нижний этаж брюшной полости и т.д.), к терапии требуется добавление метронидазола. При крайне тяжелых формах инфекций, проявляющихся в виде тяжелого сепсиса или септического шока, мы предпочитаем использование карбапенемов (имипенем/циластатин и меропенем). Их свойства в виде широкого спектра действия, минимального высвобождения эндотоксина при разрушении бактериальной стенки грамотрицательных микроорганизмов позволяют использовать эти препараты при лечении септического шока без риска его утяжеления. При лечении третичных перитонитов, вентилятор-ассоциированных пневмоний, вызванных, как правило, нозокомиальной микрофлорой, среди которой P.aeruginosa занимает одно из ведущих мест, мы предпочитаем использование меропенема, в то время как при лечении тяжелого сепсиса или септического шока, имеющего внебольничный генез, мы не делаем различий при использовании какого-либо из этих препаратов. Надо подчеркнуть, к сожалению, что динамический анализ чувствительности S.aureus к антибиотикам показал, что в нашем отделении гнойной хирургии растет число штаммов, устойчивых к метициллину, составляя на сегодняшний день 16,5%, что заставляет нас всегда иметь в резерве ванкомицин.
   Общепризнанным методом, используемым в лечении сепсиса, является иммунокоррекция. В то же время подавляющее большинство методов, используемых в отечественной медицине с целью иммунокоррекции (тималин, тимоген, диуцифон, фотомодификация крови и т.д.), не прошло многоцентровых исследований с использованием рандомизированных выборок. Вполне вероятно, что причина заключается в том, что патогенез сепсиса, как уже отмечалось, представляет собой сложную комбинацию провоспалительной и противовоспалительной активности, оценку которой произвести довольно сложно. В связи с этим решить, надо ли использовать те или иные препараты, обладающие специфической провоспалительной или противовоспалительной активностью, при лечении конкретного больного в настоящее время в стационаре, где нет возможности рутинно проводить исследования HLA-DR-экспрессии на моноцитах, практически невозможно. При этом необходимо помнить, что применение препаратов, стимулирующих провоспалительную активность, – интерферон гамма, интерлейкин-2 – в фазе преобладания провоспалительной реакции абсолютно противопоказано, так как это ведет только к усилению активности процесса и утяжелению состояния больного.
   К настоящему времени только препарат, содержащий обогащенные иммуноглобулины (IgM + IgA + IgG), прошел рандомизированные испытания и по результатам метанализа (Cohrane Library) может быть рекомендован к использованию в клинической практике при лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Использование обогащенных иммуноглобулинов при лечении сепсиса не требует уточнения провоспалительной и противовоспалительной активности благодаря реализации заместительной функции и, следовательно, возможности связывать липополисахарид и некоторые токсины грамположительных кокков.
   Таким образом, эпоха, начавшаяся со времени проведения Согласительной конференции в 1991 г. по определению сепсиса, поставила ряд очередных вопросов перед практическими врачами.

/media/infektion/02_01/7.shtml :: Wednesday, 03-Jul-2002 20:31:17 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster