	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 2/N 4/2001

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях

С.Р.Гиляревский, В.А.Орлов, Л.К.Хамаганова, Е.Ю.Сычева, Е.М.Середенина, О.А.Боева

Кафедра клинической фармакологии и терапии (зав. - проф. В.А.Орлов) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Резюме
Актуальность. Одним из современных подходов к повышению качества лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является структурированное обучение больных. Эффективность такого подхода, оцениваемая по критериям качества жизни и потребности в повторных госпитализациях, практически не изучалась. Цель – изучение влияния терапевтического обучения больных с выраженной ХСН на качество жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях. Материал и методы. В исследование включено 73 больных с ХСН III–IV ФК, рандомизированых в две группы: группу вмешательства и контрольную группу. Больные группы вмешательства проходили курс структурированного обучения по темам: 1) “Общая информация о ХСН”, 2) “Медикаментозная терапия ХСН”, 3) “Диета при ХСН”, 4) “Симптомы ХСН”. Функциональное состояние больных оценивали с помощью субъективной методики, основанной на мнении врача, методики, основанной на мнении пациента, а также с помощью 6-минутного теста. Качество жизни оценивалось с помощью методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), а болезнь – с помощью специфической методики для оценки качества жизни больных с ХСН Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Результаты. В группе обучаемых умер 1 больной из 36, а в контрольной группе – 4 больных из 37. Количество повторных госпитализаций в группе обучаемых равнялось 8, в контрольной группе – 18. Улучшение ФК ХСН в группе обучаемых произошло у 19 больных, ФК ХСН не изменился у 16 больных. В контрольной группе улучшение ФК ХСН произошло у 9 больных, ФК ХСН не изменился у 24 больных. По данным 6-минутного теста отмечено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (р=0,006). В контрольной группе отмечена тенденция к ухудшению толерантности к нагрузкам. Исследование качества жизни по методике MLHFQ выявило статистически значимое (р=0,03) улучшение качества жизни в группе обучаемых и тенденцию к его ухудшению в контрольной группе. При использовании методики SF-3 также отмечена тенденция к улучшению качества жизни в группе обучаемых. В контрольной группе отмечено ухудшение качества жизни по ряду показателей. Аналогичные данные получены при оценке качества жизни по вопроснику Ноттингемский профиль здоровья
Summary
Topicality. Structuralized education in patients with chronic heart failure (CHF) is a current approach to enhancing its treatment quality. The efficiency of this approach, evaluated by the criteria of life quality and needs for re-hospitalizations, has not been virtually studied. Aim. To examine the impact of therapeutical education in patients with severe CHF on life quality and needs for early rehospitalization. Material and methods. The study included 73 patients with Functional Classes (FC) CHF who were randomized into 2 groups: education and control groups. The education group patients had a course of structuralized education by the topics: 1) General information on CHF; 2) Drug therapy for CHF; 3) Diet in CHF; 4) CHF symptoms. The patients' functional status was evaluated by the subjective methods based on a physician's opinion, by the methods based on a patient's opinion, and by 6-minute test. Life quality was estimated by the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) Schedule and the disease was rated by specific methods for assessing life quality using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Results. In the education group, 1 of the 36 patients died, in the control group 4 of the 37 patients did. There were 8 and 18 rehospitalizations in the education and control groups, respectively. Improvement of CHF FC occurred in 19 patients from the education group, but CHF FC remained unchanged in 16 patients. In the control group these were in 19 and 24 patients, respectively. The data of 6-minute test showed a significant increase in exercise tolerance (p = 0.006). In the control group there was a tendency for worse exercise tolerance. Examining life quality by the MLHFQ revealed a statistically significant improvement (p = 0.03) of life quality in the education group and a tendency for its deterioration in the control group. The use of SF-3 also indicated a tendency for better life quality in the education group. The similar results were achieved by assessing life quality by the Nottingham Health Profile Questionnaire

   Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) становится одной из важных проблем современной медицины. Улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста, и тех стадий развития болезни, при которых высока вероятность развития ХСН [1, 2].В индустриально развитых странах ХСН является наиболее частой причиной госпитализации лиц пожилого возраста [3, 4]. Только в США число госпитализаций, обусловленных ХСН, достигает 1 млн в год [5].
   Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение ХСН составляют около 1–2% всех расходов на здравоохранение [6, 7]. В США ежегодная стоимость лечения больных с ХСН достигает $23 млрд [8], причем затраты на оплату стационарного лечения занимают ведущее место в структуре этих расходов. От 67 до75% всех финансовых средств, выделяемых для оплаты лечения больных с выраженной ХСН, приходится именно на расходы, связанные с госпитализацией больных [7, 9].
   Частота повторных госпитализаций в течение 3–6 мес после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27 до 47% [10, 11]. Наиболее частой причиной ранних повторных госпитализаций является несоблюдение пациентами рекомендаций врача, касающихся медикаментозной терапии и диеты, которое отмечается почти у половины больных [12].
   Очевиден разрыв между возможностями медикаментозной терапии ХСН ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [13–15], бета-адреноблокаторами [16–18] и спиронолактоном [19], которая позволяет уменьшить летальность и улучшить качество жизни больных с ХСН, и реальным качеством лечения в условиях практического здравоохранения. Продолжаются поиски новых подходов к уменьшению этого разрыва. Структурированное терапевтическое обучение больных является одним из таких подходов, эффективность которого в настоящее время интенсивно изучается [20–22]. В отечественной литературе мы не нашли результатов рандомизированных клинических исследований, посвященных данной проблеме, поэтому предприняли проспективное, рандомизированное исследование для оценки влияния структурированного терапевтического обучения больных с выраженной ХСН на качество их жизни и потребность в повторных госпитализациях

Материал и методы исследования
В исследование были включены 72 больных с выраженной ХСН III–IV функционального класса (ФК) по NYHA различной этиологии, последовательно поступавшие в кардиоревматологическое отделение ЦКБ МПС с октября 1999 г. по июль 2000 г. Диагноз ХСН устанавливали на основании клинических проявлений, как субъективных (одышка при минимальных нагрузках и/или в покое), так и объективных (застойные хрипы в легких, и/или периферические отеки, и/или третий тон протодиастолического галопа при аускультации сердца) с подтверждением данными инструментального обследования – признаки застоя в легких при рентгенологическом исследовании, признаки нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка при ЭхоКГ. Критерии исключения были следующие: 1) наличие другого серьезного заболевания, которое в течение предстоящего года могло оказывать выраженное влияние на риск летальности, болезненность и качество жизни пациента; 2) наличие факторов, затрудняющих тщательное наблюдение за больными – территориальная удаленность места проживания от клиники, злоупотребление алкоголем, психические нарушения; 3) неспособность заполнять вопросники, предусмотренные протоколом исследования; 4) участие в других клинических исследованиях

Рандомизация
Исследование было одобрено местным комитетом по этике. После получения информированного согласия больных рандомизировал по телефону человек, не участвующий в исследовании, в группу вмешательства или контрольную группу. Исходные характеристики больных обеих групп представлены в табл. 1. Группы больных были сопоставимы по демографическим характеристикам и тяжести ХСН.

Вмешательство
Во время пребывания в стационаре больные, рандомизированные в группу вмешательства, проходили курс структурированного обучения по темам, которые были нами установлены при анализе литературы, посвященной терапевтическому обучению больных с ХСН [23], как наиболее часто используемые темы: 1) "Общая информация о ХСН"; 2) "Медикаментозная терапия ХСН"; 3) "Диета при ХСН"; 4) "Симптомы ХСН." Занятия по теме "Медикаментозная терапия ХСН" проводил клинический фармаколог. Перед выпиской из стационара больной получал индивидуальный листок с перечнем препаратов для постоянно приема. Перечень препаратов и схема приема для каждого больного согласовывались с клиническим фармакологом. Индивидуальный листок содержал рекомендации по ежедневному контролю массы тела и ограничению употребления поваренной соли до 2–3 г/сут. После выписки из стационара больные группы вмешательства еженедельно связывались по телефону с врачом центра для контроля состояния и обсуждения возникающих со здоровьем проблем, а также
1 раз в месяц посещали клинику для объективной оценки состояния. Больных контрольной группы врачи центра не наблюдали.

Оценка функционального состояния
Функциональное состояние больных определяли как с помощью субъективной методики, основанной на мнении врача – Классификация New York Heart Association (NYHA), субъективной методики, основанной на мнении пациента – Duke Activity Status Index (DASI) [24], так и с помощью объективного 6-минутного теста.

Оценка качества жизни
Качество жизни оценивали с помощью хорошо валидизированных методик оценки качества жизни, которые в настоящее время наиболее часто используют для оценки качества жизни больных с ХСН: общая методика оценки качества жизни Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) [25] и болезнь – специфической методики для оценки качества жизни больных с ХСН Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) [26]. В методике SF-36 более высокие значения шкал соответствуют более высокому качеству жизни, а в методике MLHFQ, наоборот, более высокому показателю соответствует менее высокое качество жизни.

Статистическая обработка материала
Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t-критерий Стьюдента. Для оценки достоверности показателей, имеющих дискретные значения, использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Обработку материала проводили с помощью статистической программы "Биостат" [27].

Таблица 1. Исходные характеристики больных

Показатель	Группа вмешательства*(n=36)	Контрольная группа* (n=33)
Возраст, годы	62,08±7,0	61,2±9,25
Мужчины/женщины	15/21	15/22
ФК
- III	19	20
- IV	17	17
Этиология ХСН
- ишемическая болезнь сердца	15	7
- пороки сердца	20	27
- дилатационная кардиомиопатия	1	3
Ритм сердца
- синусовый ритм	6	11
- мерцательная аритмия	27	24
- трепетание предсердий	2	2
- ритм электрокардиостимулятора	1	-
Кардиоторакальный индекс	0,63±0,06	0,65±0,07
Фракция изгнания левого желудочка, %	38,82±9,7	42,38±8,08
Примечание. Здесь и в табл. 3,4: * - p>0,05 для всех показателей.

Таблица 2. Динамика функционального состояния

ФК по NYHA	Группа вмешательства (n=35)		Контрольная группа (n=32)
ФК по NYHA	исходно	через 3 мес	исходно	через 3 мес
II	-	13	-	7
III	17	18	17	20
IV	19	4	16	5
Duke Activity Status Index	17,33±8,30	17,96±7,75	16,00±8,95	17,68±9,69
6-минутный тест, м	276,9±79,7*	309,1±61,6	285,8±99,2	279,9±83,6
Примечание. * p=0,002.

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни по данным SF-36

Шкала SF-36	Группа вмешательства* (n=35)		Контрольная группа* (n=32)
Шкала SF-36	исходно	через 3 мес	исходно	через 3 мес
Физическая активность	33,09±23,74	39,19±21,34	31,82±23,00	32,79±23,72
Ролевые ограничения вследствие физических проблем	13,97±29,64	15,83±26,66	8,33±17,31	16,18±28,12
Физические боли	54,97±25,07	58,23±22,33	49,76±29,74	52,71±28,37
Восприятие общего состояния здоровья	34,26±12,01	35,39±13,67	39,76±17,88	37,91±18,30
Энергичность/жизнеспособность	40,00±19,03	45,48±15,83	39,24±19,89	40,15±20,98
Социальное функционирование	52,62±22,80	61,37±21,98	57,95±26,67	54,78±25,75
Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем	36,26±40,51	35,47±36,45	44,43±34,02	39,20±33,30
Психическое здоровье	55,29±18,04	56,13±12,11	53,94±18,82	54,12±19,99

Таблица 4. Динамика показателей качества жизни по MLHFQ

Группа вмешательства* (n=35)		Контрольная группа* (n=32)
исходно	через 3 мес	исходно	через 3 мес
40,07±12,36	36,13±13,24	42,06±14,21	41,31±16,10

Результаты
Полнота наблюдения
Среди 37 больных, рандомизированных в группу вмешательства, 1 больной был исключен из исследования в связи с отказом посещать клинику. Среди 35 больных контрольной группы 2 больных были исключены из исследования по той же причине. Таким образом, полнота наблюдения составила 96%, а конечный анализ включал данные 69 больных.

Летальность
В течение 3 мес наблюдения в каждой группе умерло по одному больному, что составило 2,8% в группе обучавшихся и 3,0% в контрольной группе. Различия в летальности между группами оказались статистически незначимыми. Оба больных умерли дома и патологоанатомическое исследование не проводилось. Со слов родственников, смерть больного из группы обучавшихся произошла внезапно, а смерть больной из контрольной группы – от нарастания ХСН.

Потребность в повторных госпитализациях
В течение 3 мес в группе больных, прошедших структурированное обучение, было 2 госпитализации (6,1% от больных в группе вмешательства). У 1 больной госпитализация была обусловлена усилением симптомов ХСН (2,8% от больных в группе вмешательства), у 1 больной – острой пневмонией. В контрольной группе за этот период было 6 госпитализаций: из них 5 было обусловлено усилением симптомов ХСН (18,2% от больных контрольной группы). У 1 больной контрольной группы госпитализация была обусловлена пароксизмом мерцательной аритмии (3,0% от больных контрольной группы).
Различия между группами по частоте ранних повторных госпитализаций по поводу всех причин, как и по поводу усиления симптомов ХСН, не достигали статистической значимости (p=0,104 и p=0,07 соответственно), хотя в группе вмешательства отмечена достаточно четкая тенденция к снижению потребности в ранних повторных госпитализациях, обусловленных усилением декомпенсации ХСН.

Функциональное состояние
Данные о динамике функционального состояния представлены в табл. 2. Оценка функционального состояния с помощью ФК по NYHA выявила, что в группе обучаемых улучшение функционального состояния, т.е. снижение ФК хотя бы на один класс, произошло у 26 из 35 больных (74,3% от больных в группе вмешательства), снижение на 2 ФК произошло у 1 больного (2,8% от больных группы вмешательства), а повышение ФК не отмечено ни у одного больного этой группы. Среди больных контрольной группы снижение ФК хотя бы на один класс произошло у 19 из 32 больных (59,3% от больных контрольной группы), а ухудшение функционального состояния, т.е. повышение ФК хотя бы на 1 класс, у 2 из 33 больных (6,1% от больных контрольной группы).
В то же время функциональное состояние, оцениваемое с помощью методики DASI, основанной на мнении пациента о возможности выполнения им определенных физических нагрузок, не выявило статистически значимого различия между группой вмешательства и контрольной группой, хотя в обеих группах отмечена тенденция к улучшению функционального состояния. По результатам 6-минутного теста в группе вмешательства через 3 мес отмечено достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (p=0,002), в то время как в контрольной группе за этот период отмечена тенденция к ухудшению толерантности к нагрузкам.

Качество жизни
Данные о динамике качества жизни больных представлены в табл. 3 и 4. Оценка качества жизни с помощью методики SF-36 выявила тенденцию к улучшению показателей качества жизни в группе вмешательства, более отчетливо проявившуюся в шкалах Физическая активность, Энергичность/жизнеспособность и Социальное функционирование. Негативная тенденция проявилась лишь в шкале Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем. В то же время в контрольной группе четко прослеживающаяся положительная тенденция выявлена лишь по шкале Ролевые ограничения вследствие физических проблем, а негативная тенденция по шкалам – Восприятие общего состояния здоровья, Социальное функционирование и Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем.
Оценка качества жизни с помощью методики MLHFQ выявила тенденцию к более четкой положительной динамике у больных группы вмешательства (которая не достигала статистической значимости) по сравнению с контрольной группой.

Обсуждение
Наши данные об отсутствии достоверного влияния вмешательств с использованием терапевтического обучения больных на летальность в течение 3 мес наблюдения совпадают с результатами рандомизированных исследований других авторов, изучавших эффект обучения больных с ХСН в течение этого же периода. В исследовании M.W. Rich и соавт. [28], в которое было включено 98 больных, не отмечено летальных исходов. В другом исследовании этих же авторов [29], выполненном позже и включавшем 282 больных, в группе вмешательства в течение 3 мес летальность составила 9,2%, а в контрольной группе – 12,1% (различие статистически незначимо). В исследовании Goodyer L.I. и соавт. [30], включавшем 100 больных, не отмечено летальных исходов. Влияние вмешательства на летальность больных в подобных исследованиях, включавших относительно небольшое число пациентов, трудно оценить. Наши попытки оценить влияние обучения больных с ХСН на летальность с помощью метанализа, проведенного нами в рамках Cochrane Collaboration [31], в котором анализировались данные 11 рандомизированных исследований, оценивающих эффективность терапевтического обучения больных с ХСН в различные сроки после вмешательства (от 3 до 18 мес) и включавших в общей сложности 1413 больных, также выявили лишь тенденцию к снижению летальности обученных пациентов, которая не достигала статистической значимости.
В нашем исследовании, как и в других исследованиях, изучавших влияние терапевтического обучения больных с ХСН на качество их жизни с помощью методик SF-36 и MLHFQ [32, 33] не было выявлено достоверных различий в шкалах, отражающих различные аспекты качества жизни. Эти данные, на наш взгляд, противоречат оценке функционального состояния с помощью 6-минутного теста, при котором выявлено достоверное улучшение толерантности к нагрузкам в группе вмешательства и отсутствие динамики в контрольной группе. Сходная закономерность была выявлена и в исследовании L.I. Goodyer и соавт. [30], несмотря на достоверное улучшение показателей 6-минутного теста в группе вмешательства и достоверное ухудшение в контрольной группе, не было отмечено динамики качества жизни ни в одной из групп. Ответ на вопрос о том, действительно ли терапевтическое обучение больных не влияет на качество жизни больных с ХСН, является не таким простым. Это обусловлено тем, что чувствительность применяемых методик оценки качества жизни может быть недостаточно высокой для выявления динамики качества жизни, происходящей за счет подобных вмешательств.

Ограничения данного исследования
Данное исследование, на наш взгляд, имело два ограничения. Во-первых, как и в большинстве подобных исследований, оцениваемое в нем вмешательство хотя и состояло прежде всего в терапевтическом обучении больных, все-таки имело черты многофакторного вмешательства. В частности, использовалось интенсивное наблюдение за больными группы вмешательства и участие клинического фармаколога в выработке тактики оптимальной терапии в этой группе. Во-вторых, лечение больных группы вмешательства и контрольной группы осуществлялось одними и теми же врачами, что не могло не повлиять на качество лечения не только больных группы вмешательства, но и контрольной группы.

Выводы
   1. В течение 3 мес после терапевтического обучения больных отмечается тенденция к уменьшению потребности в ранних повторных госпитализациях, обусловленных усилением симптомов ХСН.
   2. Через 3 мес после терапевтического обучения больных с выраженной ХСН III–IV ФК по NYHA отмечается тенденция к улучшению качества жизни по большинству показателей методики SF-36 и по показателям MLWHFQ.
   3. Небольшой срок наблюдения (3 мес) не позволяет установить достоверные различия в летальности между группами больных с выраженной ХСН, прошедших и не прошедших структурированное обучение.
   4. Для уточнения способности терапевтического обучения больных влиять на потребность в ранних повторных госпитализациях и качество жизни больных необходимо более длительное исследование с включением большего числа больных.

Литература
1. Kannel WB, Ho K, Thom T. Br Heart J 1994; 72 (Suppl.): 3-9.
2. Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE. et al. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 301-6.
3. McMurray J, McDonagh T, Morrison CE. et al. Eur Heart J 1993; 14: 1158-63.
4. Ghali JK, Cooper R, Ford E. Arch Intern Med 1990; 150: 769-73.
5. Luzier AB, Forrest A, Feuerstein SG, Schentag JJ, Izzo JL. Am J Cardiol 2000; 86 (5): 519-23.
6. Malek M. Heart 1999; 82 (Suppl. IV): IV11-IV13.
7. Ryden-Bergsten T, Andersson F. J Intern Med 1999; 246 (3): 275-84.
8. American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 1998.
9. McMurray J. Br J Med Econ 1993; 6: 99-110.
10. Vinson JM, Rich MW, Sperry JC. et al. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1290-5.
11. Krumholz HM, Parent EM, Tu N. et al. Arch Intern Med 1997; 157: 99-104.
12. Michalsen A, Konig G, Thimme W. Heart 1998; 80: 437-41.
13. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316: 1429-35.
14. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left-ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 293-302.
15. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA. et al. N Engl J Med 1992; 327: 669-77.
16. Packer M, Bristow MR, Cohn JN. et al. N Engl J Med 1996, 334: 1349-55.
17. CIBIS-II Investigators and Committees, The Cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.
18. The MERIT-HF Study Group, Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) mortality results' Lancet 1999; 353: 2001-7.
19. Pitt B, Zannad F, Remme WJ. et al. N Engl J Med 1999; 341: 227-34.
20. Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H. et al. Eur Heart J 1999; 20: 673-82.
21. Clark NM, Janz NK, Becker MH. Gerontologist 1992; 32 (4): 438-43.
22. Rainville EC. Am J health Syst Pharm 1999; 56 (13): 1339-42.
23. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Боева О.А. и др. Терапевтическое обучение больных с хронической сердечной недостаточностью: методические вопросы и практическое применение (в печати).
24. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB. Am J Cardiol 1989; 64: 651-4.
25. Ware JE, Sherbourne CD. Med Care 1992; 30: 473-85.
26. Rector TS, Tschumperlin LK, Kubo SH, Bank AJ. et al. J CARD FAIL 1995; 1 (3): 201-6.
27. БИОСТАТ. Программа для IBM PC-совместимых компьютеров. М.: Практика, 1999.
28. Rich MW Vinson JM, Sperry JC. et al. J Gen Intern Med 1993; 8: 585-90.
29. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C. N Engl J Med 1995; 333 (18): 1190-5.
30. Goodyer LI, Miskelly F, Milligan P. Br J Clin Pract 1995; 49 (4): 173-6.
31. Gilarevsky S, Baschinsky S, Boeva O. Health education for congestive heart failure//The Cochrane Library 2000; 4, protocol 9922.
32. Varma S, McElnay JC, Hughes CM. et al. Pharmacotherapy 1999; 19 (7): 860-9.
33. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Lancet 1999; 354 (9184): 1077-83.

/media/heart/01_04/187.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:02:40 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster