начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 2/N 3/2001

В ПОВСЕДНЕВНУЮ ПРАКТИКУ

---

Стандарты обследования больного с ХСН со сниженной массой Редколлегия считает необходимым представить вниманию читателей современные стандарты оценки трофологического статуса пациента с ХСН, подходы к расчету его энергетического обеспечения и выбора объема физических нагрузок.

---

Резюме
Вниманию читателей представляются современные стандарты оценки трофологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), подходы к расчетам энергетического обеспечения пациентов и выбор объема физических нагрузок. Предлагается использовать комплекс методов оценки трофологического статуса, включающий антропометрические измерения, лабораторные, клинические и функциональные исследования. Антропометрический метод – расчет массы тела (МТ) и индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности плеча, толщины кожно-жировой складки трицепса, окружности мышц плеча, определение компонентов состава тела (жировой и тощей массы тела). Лабораторные методы применяются для оценки висцерального пула белка – общий белок, альбумин, трансферрин; абсолютное число лимфоцитов – для оценки иммунной системы; исследование азотистого баланса для определения направленности белкового метаболизма. Клинические методы – субъективная глобальная оценка, включающая оценку потерь веса за последние 6 мес, оценку диеты, гастроинтестинальных симптомов, функциональных возможностей, активности заболевания. Функциональные исследования – велоэргометрическая проба, степ-тест, динамометрия. Предлагаются варианты трактовки каждого из перечисленных показателей.
Подробно рассматриваются вопросы нутритивной поддержки пациентов с ХСН со сниженной массой тела. Даны расчеты дополнительного энтерального питания в зависимости от состояния пациента, а также характеристика смесей для энтерального питания.
Представлены методики проведения тренировок (тренировка вдоха, ходьба) у больных со сниженной массой тела.
Обсуждаются вопросы медикаментозного лечения кахексии у больных с ХСН.

Summary
The paper brings to the readers’ notice the present standards for assessing the trophological status of patients with chronic heart failure (CHF); approaches to calculating energy supply in them, and choice of exercise volumes. It proposes to use a complex of methods for assessing the trophological status, which includes anthropometry, laboratory, clinical, and functional studies. Anthropometry involves estimates of body weight and body-mass index, the measurement of shoulder circumference, triceps skin-fat fold thickness, shoulder muscle circumference, the determination of body composition components (fatty and lean body mass). Laboratory studies are used to estimate the visceral pool of a protein – total protein, albumin, transferrin; the absolute count of lymphocytes in order to evaluate the immune system; to explore nitrogen balance to determine the directionality of protein metabolism. Clinical studies involve a subjective global assessment which includes the estimation of weight loss in the past 6 months, evaluation of a diet, gastrointestinal symptoms, functional capacities, and the course of a disease. Functional studies comprise a bicycle ergometry test, a step test, and dynamometry. Variations of interpretation of each parameters in question are proposed.
The paper considers the nutritive support of underweight patients with CHF in detail. It gives calculations of additional enteral feeding in relation to the patient’s status and outlines its formulae.
Methods for exercises (inspiration training, walking) in underweight patients are presented.
The problems of drug treatment of cachexia in patients with CHF are discussed.

Контроль трофологического статуса (состояния питания) пациентов с ХСН
   Согласно современным данным у 16% пациентов с ХСН прогрессивно снижается масса тела (МТ). Низкая масса тела является фактором неблагоприятного прогноза относительно жизни. Эти данные делают актуальным выполнение стандартных процедур по оценке трофологического статуса (ТС) пациента с ХСН.
   ТС – понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием (табл. 1).
   Методы оценки ТС можно разделить на 4 группы:
   1. Антропометрические
   2. Лабораторные
   3. Клинические
   4. Функциональные
   I. Антропометрические измерения и анализ состава тела
   Антропометрический метод позволяет с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения.
   1. МТ
   А. Оценка в сравнении с рекомендуемой МТ
   Рекомендуемая МТ (РМТ):
   Рассчитывается по формуле, предложенной Европейской ассоциацией нутрициологов:
   РМТ (мужчины)=Р-100(Р-152) ·0,2
   РМТ (женщины)=Р-100-(Р-152) ·0,4
   где Р – рост в см
   Трактовка: значение МТ ниже рекомендуемой требуют медицинской трактовки.
   Б. Медицинская трактовка изменений МТ в динамике
   Потеря МТ считается выраженной, если величина отклонения фактической МТ от предыдущей составляет: за 1 нед 2%, за 1 мес 5%, за 6 мес 6,5%.
   2. Рост
   3. Индекс МТ (ИМТ)
   ИМТ=МТ (кг)
   Р2 (м²)
   Трактовка (см. табл. 1):
   4. Окружность плеча (ОП)
   Измеряется на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой (ненапряженной) руки (необходимо для последующего определения окружности мышц плеча).
   5. Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
   Измеряется с помощью калипера
   Трактовка: Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 2).
   6. Окружность мышц плеча (ОМП)
   Рассчитывается по формуле:
   ОМП (см)=ОП (см)-0,314 ·КЖСТ (мм)
   Трактовка: оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 3)

Состав тела
   Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих:
   1) Тощая или обезжиренная МТ (ТМТ), являющаяся показателем белкового обмена;
   2) Жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетический обмен.
   ОМТ=ТМТ+ЖТ,
   где ОМТ – общая МТ.
   Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин.
   В норме ЖТ составляет 10–23% от ОМТ.
   ТМТ состоит из скелетной мускулатуры – 30%; массы висцеральных органов – 20%; костной ткани – 7%.
   По мере развития кахексии нарушается усвоение белка в желудочно-кишечном тракте и начинается использование тканевых белков. Расход белков происходит в 80% за счет мышц, в 18% за счет гемоглобина и в 2% за счет сывороточного альбумина.

Оценка компонентного состава тела
   Наиболее простыми и доступными являются окружностный и калиперметрический методы
   1. Окружностный метод
   Используется для определения % содержания жира в организме по следующим формулам:
   %ЖТ (мужчины) = (0,74 ·ОЖ)-(1,249 ·ОШ)+0,528
   %ЖТ (женщины) = (1,051 ·ОБиц)-(1,522 ·ОП)-
   -(0,879 ·ОШ)+(0,326 ·ОЖ)+(0,597 ·ОБедр)+0,707,
   где ОЖ – окружность живота, измеренная на уровне пупка (см); ОШ – окружность шеи на уровне перстневидного хряща (см); ОБиц – окружность бицепса напряженной руки (см); ОП – окружность предплечья на уровне средней трети (см); ОБедр – окружность бедра на уровне ягодичной складки (см).
   Однако применение этих формул малоинформативно при наличии отечного синдрома и более точным является второй метод.
   2. Калиперметрический метод определения ЖТ и ТМТ по методу Durnin–Womersley
   С помощью калипера (адипометра) измеряются кожно-жировые складки в 4 стандартных точках:
   - на уровне средней трети плеча над бицепсом;
   - над трицепсом;
   - на уровне нижнего угла лопатки;
   - в правой паховой области на 2 см выше средней пупартовой связки.
   Производится:
   1) определение роста и возраста больного;
   2) измерение вышеперечисленных кожно-жировых складок;
   3) определение десятичного логарифма суммы (S) кожно-жировых складок.
   Расчет проводят по формулам в зависимости от пола и возраста (табл. 4).
   Подсчет жировой массы:
   ЖМТ=МТ · (4,95/D-4,5)
   ТМТ=МТ-ЖМТ
   Определение непосредственно ТМТ возможно на основании нескольких следующих методик.
   3. По экскреции креатинина
   Количество выводимого с мочой креатинина зависит от массы мышц и увеличивается по мере роста (табл. 5).
   Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин.
   1) Креатиново-ростовой индекс (КРИ) – отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к ИЭК.
   

   Трактовка: Если реальная величина экскреции креатинина составляет 80–90% от нормальной, то это состояние расценивают как легкую степень алиментарной недостаточности, 70–80% – как среднюю степень, меньше 70% – как тяжелую.
   2) По значению ФЭК может быть рассчитана величина ТМТ:
   ТМТ (кг)=0,029.ФЭК+7,39
   4. По методу Watson
   Достаточно точным методом подсчета ТМТ могут служить формулы Watson, основанные на различном распределении тотального объема (ТОВ) в тканях организма
   ТОВ(мужчины)=2,447-(0,9516.возраст)+(0,1074.Р)+
   +(0,3362 ·МТ)
   ТОВ (женщины)=-2,098+(0,1069.Р)+(0,2466 ·МТ)
   ТМТ=ТОВ/0,73

Таблица 1. Характеристика ТС по показателю ИМТ (кг/м²) с учетом возраста

Таблица 5. Величины ИЭК

II. Лабораторные методы
   Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.
   Наиболее информативны следующие показатели:
   1) общий белок – низкочувствительный показатель;
   2) альбумин – является надежным прогностическим маркером;
   3) трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания.
   Уровень сывороточного трансферрина (СТ) можно рассчитать косвенно через определение общей железосвязывающей способности (ОЖСС):
   СТ (мг/100мл)=0,8.ОЖСС–43
   4) Абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

III. Клинические методы
   Субъективная глобальная оценка – Subjective Global Assessment, SGA (Detsky A.S.) - включает клиническую оценку 5 параметров:
   1) потерю массы тела за последние 6 мес;
   2) оценку диеты;
   3) гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 нед;
   4) функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность);
   5) активность заболевания (степень метаболического стресса).
   Каждый параметр оценивается по 7-балльной системе. Больные делятся на 3 группы:
   - отсутствие нарушений питания,
   - умеренное снижение питания,
   - выраженное снижение питания.
   IV. Функциональные исследования
   При оценке ТС необходимо учитывать также функциональное состояние различных органов и организма в целом. Известно, что единство структуры и функции обеспечивается адекватной трофикой.
   В клинической практике наиболее целесообразно использовать:
   1) велоэргометрическую методику;
   2) степ-тест;
   3) динамометрию.
   Оптимальные показатели динамометрии для мужчин >30 кг, для женщин >25 кг.   

Комплексная оценка ТС
   Оценив ТС пациента, необходимо определить тип недостаточности питания (маразм, квашиоркор или смешанный тип).
   Маразм – истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение МТ, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.
   Квашиоркор – сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипопротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. МТ нормальная, даже может быть повышена.
   Смешанный тип – МТ снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.
   Не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень трофологической недостаточности.
   Разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания.
   В повседневной клинической практике, учитывая простоту и относительную дешевизну, рекомендуем использовать следующие показатели:
   1) ИМТ
   2) КЖСТ
   3) ОМП
   4) КРИ
   5) Альбумин
   6) Трансферрин
   7) Абсолютное число лимфоцитов
   Каждый из показателей оценивается:
   - 0 баллов, если находится в пределах нормы;
   - 1 балл, если соответствует легкой степени недостаточности питания;
   - 2 балла – средней степени;
   - 3 балла – тяжелой степени (табл. 7).   

Расчет нутритивной поддержки пациента с ХСН со сниженной МТ
   Расчет нутритивной поддержки начинается с определения энергопотребности пациента. Доступным и широко распространенным методом определения энергопотребности является определение основного обмена с помощью уравнения Харриса–Бенедикта. Истинные энергетические потребности (ИЭП) могут определяться с помощью уравнения Харриса–Бенедикта и факторов, учитывающих возрастание энергетических затрат (фактор активности, температурный фактор, повреждения):
   ИЭП (мужчины)=>66+(13,7 ·МТ)+(5.Р)-(6,8 ·возраст) ·ФА ·ФП.ТФ;
   ИЭП (женщины)=>65+(9,5 ·МТ)+(1,8 ·Р)-(4,7 ·возраст) ·ФА ·ФП.ТФ,
   где ФА – фактор активности (постельный режим – 1,1; полупостельный – 1,2; ходит – 1,3), ФП – фактор повреждения (после операции – 1,1; травма скелета – 1,3); сепсис – 1,6; перитонит – 1,4; кахексия – 1,5; ожоги –2), ТФ – температурный фактор (38°С – 1,1; 39⁰С – 1,2; 40⁰С – 1,3; 41⁰С – 1,4).
   Точность определения ИЭП по данной формуле зависит от правильной оценки фактора повреждения. При этом не учитывается степень легочных повреждений, поэтому при использовании данной формулы у больного с дыхательной недостаточностью необходимо увеличивать рассчитанную энергетическую потребность на 10–15%. После расчета ИЭП необходимо рассчитать реальное энергопотребление пациентом. Как правило, на амбулаторном приеме удается произвести приблизительный расчет. При этом врач, уточнив характер питания пациента и используемые им продукты, производит следующий расчет: (белки, г . 4)+(жиры, г . 9)+(углеводы, г . 4)=реальное потребление энергии. Разность между ИЭП и реальным потреблением энергии должна быть восполнена нутритивной поддержкой.
   Поскольку основным фактором снижения продолжительности жизни больных с ХСН является снижение ТМТ (уменьшение мышечной массы ограничивает толерантность к физическим нагрузкам), следующим этапом расчета нитритивной поддержки является определение пластических потребностей, т.е. определение дефицита белка.
   Определение пластических потребностей проводится путем подсчета суточного баланса азота (разница между количеством азота, поступающего в организм с белками, и теряемым различными путями:
   N бал.=N вх.-N вых.
   Отрицательный азотистый баланс указывает на повышение потерь белка над его поступлением. Потери азота возрастают при смещении метаболических процессов в сторону катаболизма. 1 г азота=6,25 г белка=25 г мышечной массы. Потеря 20–30 г азота в сутки эквивалентна потери 125–188 г белка, что соответствует потери 500–750 г мышечной массы.
   Необходимую дозу вводимого белка устанавливают путем определения суточной потери общего азота с мочой, желудочно-кишечным содержимым и отделяемым по дренажам. Расчет потерь азота с мочой легче проводить по уровню азота мочевины в суточной моче, учитывая что он составляет 80% от общего азота, экскретируемого с мочой. Известно, что 1 г мочевины содержит 0,466 г азота. Следовательно, зная суточное количество мочевины в моче, можно определить потерю общего азота по формулам:
   Количество теряемого азота мочи, г/сут=мочевина мочи, ммоль/сут . 0,033;
   Количество теряемого с мочой белка, г/сут=мочевина мочи, ммоль/сут . 0,033 . 6,25.
   При переводе величины потерь мочевины из ммоль/л в г следует выполнить пересчет: 1 г=ммоль/л . 0,06.
   Таким образом, уровень дефицита белка является для больного с ХСН с дефицитом ТМТ определяющим в выборе дополнительного энтерального питания.
   В ряде случаев врач может пользоваться следующим упрощенным расчетом дополнительного энтерального питания, основанным на оценке состояния пациента (табл. 8).   

Характеристика смесей для энтерального питания
   Высококалорийное искусственное питание специализированными смесями может применяться как дополнительная или полная нутритивная поддержка в виде перорального (в ряде случаев зондового) питания при сохраненной функции пищеварительной системы. В качестве средств нутритивной поддержки могут быть использованы как олигопептидные (пентамен), так и стандартные полимерные питательные средства (нутрилан МСТ, нутризон, берламин модуляр, нутрен). Их характеристика дана в табл. 9.
   Нутрилан МТС. Полноценная сбалансированная питательная смесь с хорошими вкусовыми качествами, в жидкой форме (флаконы по 500 мл – 500 ккал), готовая к употреблению через зонд или перорально. Приятный вкус и запах обеспечивают длительный прием препарата в виде единственного или дополнительного источника питания без диспепсических осложнений (тошнота, рвота, нарушение вкусовых ощущений). Соотношение белков, жиров и углеводов – 19:27:54%.
   К особенностям состава смеси "Нутрилан МСТ" относятся:
   - большая доля (96 г на 2000 ккал) высококачественного белка, представленного смесью белка из сои, молока, казеината, полностью сбалансированного по аминокислотному составу. Соотношение заменимых и незаменимых аминокислот и их состав соответствует эталонному (ФАО/ВОЗ) яичному белку и обеспечивает высокую питательную ценность смеси;
   - высокое содержание (50%) среднецепочечных триглицеридов (МСТ) обеспечивает легкое усвоение жиров (при минимальном содержании панкреатических липаз) с непосредственным поступлением их из кишечника в воротную вену, что позволяет адекватно обеспечивать энергетические потребности больного, даже при ограниченном их усвоении. Идеальное соотношение МСТ/LCT (длинноцепочечные триглицериды – соевое масло) – 50:50;
   - углеводная часть представлена легко перевариваемым мальтодекстрином, снижающим осмотичность смеси;
   - не содержит балластных веществ (лактоза, пурины, глютен) и пищевых волокон;
   - хорошо переносимая физиологическая осмолярность (368 мОсм/л) позволяет избежать осложнений, характерных для высокоосмолярных препаратов (тошнота, рвота, диарея);
   - содержание витаминов, минеральных веществ и микронутриентов (в том числе селена – 44 мкг, хрома, молибдена) в 2000 мл смеси достаточно для обеспечения суточных потребностей и создает предпосылки для ее длительного применения.
   Нутризон. Полноценная сбалансированная полимерная смесь в сухой форме, расфасованная в пачки. 1 пачка – 430 г в разведении на 1700 воды обеспечивает 2000 ккал (1 мл=1 ккал). Показана во всех случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно больным с полностью или частично сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта. Может использоваться в качестве единственного источника питания, а также как дополнение к диетическому питанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков, жиров, углеводов – 16:35:49%. Белки представлены молочным белком (казеинат натрия и кальция) высокой биологической ценности. Углеводы (глюкоза, мальтоза, декстрин) легко усваиваются, обеспечивают хорошую переносимость продукта за счет низкой осмолярности и снижения риска развития диарейного синдрома. Содержание лактозы менее 3,8 г. Жиры – растительные масла – не содержат среднецепочечных триглицеридов. Препарат содержит полный спектр витаминов, макро- и микроэлементов, обогащен селеном (114 мкг). Состав смеси и соотношение ингредиентов позволяют вводить смесь в тонкую кишку. Чтобы исключить возможные осложнения, минимизировать риск микробного загрязнения, необходимо строго следовать рекомендуемому способу и условиям приготовления, хранения смеси и ее введения.
   Берламин модуляр. Сбалансированная смесь в сухой форме для полноценного зондового и перорального питания. 1 упаковка – 360 г порошка в разведении до 2000 мл обеспечивает 2000 ккал. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Применяется в виде напитка и при питании через зонд. Соотношение белков, жиров, углеводов – 15,1:30,4:54,4%. Биологически ценный молочный (50%) и соевый (50%) белок (76 г), а также легкоусвояемые углеводы (276 г) – глюкоза (1,7%), мальтоза (15%), декстрины (82,1%) – обеспечивают хорошую переносимость препарата.
   Жирная основа смеси (68 г) представлена растительными жирами с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот. Практически отсутствуют пурины, холестерин и лактоза (0,1 г). Не содержит сахарозы, фруктозы, глютена, среднецепочечных триглицеридов. Питательная смесь содержит 14 из 15 незаменимых макро- и микроэлементов, необходимые водорастворимые и жирорастворимые витамины.   

Принципы введения энтерального питания в рацион
   1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5% от уровня истинной энергопотребности).
   2. Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблетки/сут).
   3. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 7 дней).
   Для смеси "Берламин" модуляр рекомендуется следующая процедура титрации дозы:
   1-я неделя – 5% энергопотребности=125 ккал=22,5 г смеси
   2-я неделя – 10% энергопотребности=250 ккал=45 г смеси
   3-я неделя – 20% энергопотребности=500 ккал=90 г смеси
   4-я неделя – 25% энергопотребности=625 ккал=112,5 г смеси
   5-я неделя – 30% энергопотребности=750 ккал=135г смеси   

Таким образом, 1 цикл состоит из вдоха – 6 с, выдоха – 6 с и паузы – 3 с. В 1 мин выполняется 4 цикла. На 1 мин тренировочного дыхания полагается 2 мин обычного дыхания. Продолжительность занятия – 21 мин. Количество занятий – 2 в день.
   Таким образом, регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влияния на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания.
   При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6-минутный тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.
   Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение ТМТ, снижение ОМТ – является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврат к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.   

Медикаментозное лечение кахексии у больных с ХСН
   1. Специальные клинические контролируемые исследования для решения вопроса возможности медикаментозной коррекции кахексии при ХСН не проводились.
   2. Косвенные данные получены в контролируемых исследованиях, специально не запланированных для больных с кахексией (исследование SOLVD). Применение препарата "Эналаприл-мелеат" (RENITEC MSD) в максимальных дозах приводило к достоверному замедлению потери ОМТ у больных с ХСН.
   3. Данные, полученные в пилотных или других неконтролируемых исследованиях.
   3.1. Анаболические стероиды. Было изучено применение оксиметолона в течение 3 мес у 12 больных с клапанными пороками сердца или идиопатической кардиопатией. В ходе исследования было показано снижение объемов левого желудочка, напряжения стенок и увеличение фракции выброса, снижение функционального класса ХСН (классификация NYHA).
   3.2. Гормон роста. В двух контролируемых двойных слепых испытаниях длительностью 3 мес на небольшой группе пациентов (n=18) не было получено клинического положительного эффекта от применения гормона роста.
   Данные, приведенные в разделе 3, не являются обязательными для практического применения.

/media/heart/01_03/137.shtml :: Monday, 06-Aug-2001 23:32:02 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster