|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 2/N 1/2001 | АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХСН |
В этом году исполняется
25 лет с тех пор, как бета-блокаторы
были впервые применены шведскими
авторами для лечения дилатационной
кардиомиопатии. Однако
окончательная точка зрения на роль
и место бета-блокаторов при лечении
хронической сердечной
недостаточности (ХСН) до сих пор не
устоялась.
Особое значение приобрела
терапия бета-блокаторами в
последние годы, когда общепринятой
теорией, объясняющей развитие и
прогрессирование ХСН, стала
нейрогормональная теория. Согласно
этой теории неконтролируемое
повышение активности
нейрогормонов обусловливает
прогрессию заболевания. Наиболее
агрессивная роль принадлежит
норадреналину. Достаточно
упомянуть, что рост уровня
норадреналина с 600 до 900 пг/мл
приводит к росту смертности от
прогрессии ХСН на 40%. Не следует
забывать, что высокий уровень
норадреналина значительно
повышает вероятность развития
фатальных нарушений сердечного
ритма.
Таким образом, препарат,
влияющий на уровень норадреналина
в крови, является крайне
желательным для врача, работающего
с 
пациентами
с ХСН.
Бета-блокаторы обладают
способностью вызывать целый ряд
эффектов. Они в первую очередь
улучшают функцию сердца, снижают
прямой токсический эффект
норадреналина, снижают частоту
сердечных сокращений, удлиняя при
этом диастолу, оказывают
антиаритмический эффект, способны
предотвращать ремоделирование и
диастолическую дисфункцию левого
желудочка.
Очень важно предостеречь врача
от ошибки. Проблема состоит не в
том, что пациенту вообще показан
бета-блокатор, а в том, что
необходимо выбрать конкретный
препарат из класса бета-блокаторов.
Бета-блокаторы не являются
однородной группой. Среди них
выделяют селективные и
неселективные бета-блокаторы,
препараты с и без внутренней
симпатомиметической активностью,
препараты с вазодилатирующим
действием.
Для понимания
механизма действия бета-блокаторов
необходимо знать, что соотношение b1-
и b2-рецепторов в миокарде
у здорового человека и пациента,
страдающего ХСН, различно. У
здорового человека число b1–рецепторов
преобладает над числом b2-рецепторов
(рис. 1). Число b1-рецепторов (свободных)
у больных с ХСН становится
значительно меньше. Парадокс
ситуации заключается в том, что
абсолютное число b1-рецепторов связано с
норадреналином. Применение
бета-блокаторов приводит к
постепенной нормализации этого
соотношения. В этой связи вопрос о
выборе бета-блокатора может быть
сформулирован так: что
предпочтительнее –
бета-селективный или
бета-неселективный блокатор?
Создается впечатление, что
неселективные препараты более
показаны, чем селективные, так как
можно предположить, что первый
период будет более легким после
назначения неселективного
препарата, чем селективного. В
качестве примера можно говорить о
дилатренде – неселективном b- и a1-блокаторе.
Начало терапии бета-блокаторами
приводит к перестройке
рецепторного аппарата и как
следствие к прогрессивному
снижению сократительной
способности миокарда. Именно этот
факт объясняет трудности первого
периода лечения бета-блокаторами.
Продолжительность первого периода
составляет примерно 2 нед, после
чего начинается период увеличения
числа свободных b1-рецепторов, что в
клинике реализуется через усиление
сократительной способности
миокарда.
Наиболее изучаемыми в настоящее
время являются карведилол
(дилатренд) – неселективный b- и a1-блокатор,
обладающий антиоксидантным
эффектом, а также бисопролол,
метопролол и буциндолол.
Бисопролол и метопролол способны
увеличивать плотность
бета-рецепторов в мышце сердца и
смещать соотношение рецепторов b1/b2 в сторону первых.
Однако краткосрочный
отрицательный инотропный эффект
бета-блокаторов долгое время
ограничивал их применение при ХСН.
Только в 1997 г. было разрешено
применение карведилола в США и
только в 1999 г. Европейское
сообщество разрешило применение
ряда препаратов (прежде всего
бисопролола и метопролола) при
терапии сердечной недостаточности.
В этой связи возникла
необходимость провести ряд
исследований, которые смогли бы
показать роль и место
бета-блокаторов в лечении ХСН.
Первые исследования (CIBIS I и др.) не дали
положительного результата. Хотя в
исследовании CIBIS I отмечено 20%
снижение общей смертности, оно не
было достоверным. В дальнейшем были
проведены более длительные
исследования: US Carvedilol Trial, CIBIS-II,
MERIT-HF, BEST.
US Carvedilol Trial
насчитывало 1094 пациента. В этом
исследовании было показано, что
карведилол снижает общую
смертность у больных с сердечной
недостаточностью на 48%. Эти данные
были дополнены результатами
Австралийско-Новозеландского
исследования (всего 415 пациентов),
которое показало снижение общей
смертности + числа госпитализаций +
уменьшение числа используемых
препаратов на 26%. В исследовании
COPERNICUS показано снижение смертности
на 35 % (рис. 2). В исследовании BEST
показано, что некардиоселективный
бета-блокатор буциндолол снижает
сердечно-сосудистую смертность на
12%. Однако показатель общая
смертность + число госпитализаций
при лечении буциндололом
существенно не изменился.
Результаты двух других
исследований (CIBIS II с бисопрололом и
MERIT-HF с метопрололом) оказались
достаточно близкими. Как оказалось,
оба препарата достоверно снижают
общую смертность (на 34%) (рис. 3),
сердечно-сосудистую (на 29% и 38%) и
внезапную смертность (на 44% и 41%),
смертность, связанную с
прогрессированием ХСН (на 36%).
Чему нас научили эти
исследования? Во-первых,
убедительно показано, что
бета-блокаторы способны оказать
значимое влияние на снижение
смертности больных, страдающих ХСН.
Во-вторых, эффект препаратов
различен. Минимальный эффект
зарегистрирован у буциндолола.
В-третьих, у бета-блокаторов нет
классового эффекта, одинакового
для всех препаратов.
Таким образом, бета-блокаторами,
реально доказавшими свой
протективный эффект, следует
считать бисопролол, метопрлол и
карведилол.
Какие препараты применять для
лечения ХСН? По данным крупных
исследований, кардиоселективные
препараты имеют некоторые
преимущества перед
некардиоселективными. Возможно,
это отчасти связано с
особенностями дизайна
исследований. Кроме того,
дополнительный вазодилатирующий
эффект, которым обладают
некардиоселективные
бета-блокаторы, не всегда нужен,
поскольку лечение бета-блокаторами
часто проводится на фоне ИАПФ,
также имеющими вазодилатирующие
свойства. Вместе с тем результаты
применения карвелилола при ХСН
достаточно обнадеживающи.
Проводящееся в настоящее время
сравнительное исследование
карведилола и метопролола (COMET)
должно показать преимущества и
недостатки этих препаратов при
лечении ХСН.
Каким же больным следует
назначать бета-блокаторы? По нашему
мнению, больным с тяжелой ХСН, с
низкой фракцией выброса – менее 23%.
Наш опыт показывает, что
бета-блокаторы более эффективны у
больных с декомпенсированной
кардиомиопатией и тяжелой ХСН, чем
у больных ишемической болезнью
сердца. Больной в начале
исследования должен быть в изоволюмическом
состоянии. Он должен принимать
постоянные дозы мочегонных
препаратов и ИАПФ. Желательно
начинать лечение бета-блокаторами
в стационаре (рис. 4).
Крайне важен вопрос о стартовой
дозе бета-блокаторов, поскольку
препараты на первом этапе всегда
оказывают отрицательное
инотропное действие. Обязательно
должно проводиться титрование дозы
бета-блокатора. Следует сказать,
что 15% пациентов в исследовании CIBIS
II, 14% пациентов в исследовании MERIT HF
были вынуждены отказаться от
терапии бета-блокаторами.
Рекомендуемая начальная доза
метопролола – 5 мг, бисопролола
–1,25мг, карведилола – 3,125 мг,
оптимальные – 200 мг, 10 мг, 25 мг
соответственно.
Таким образом, бета-блокаторы –
это интереснейшая группа
препаратов, существенно снижающих
общую смертность, которые в ХХI веке
будут широко применятся для
лечения ХСН.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |