начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 11/N 3/2005

ОБЗОРЫ

---

Диуретики в современной терапии артериальной гипертензии: какой препарат выбрать?

---

Д.В.Преображенский, И.М.Шатунова, А.В.Маренич, Е.В.Колпакова, Т.М.Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

---

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, а также сердечной и почечной недостаточности. Распространенность АГ составляет 20–40% у взрослого населения многих промышленно развитых стран мира, а среди лиц пожилого возраста ее частота превышает 50%.
   В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по существу пожизненной медикаментозной терапии АГ. При снижении артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт. ст. риск развития мозгового инсульта снижается в среднем на 40%, а инфаркта миокарда – на 16% [1].
   Среди различных классов антигипертензивных средств диуретики, несомненно, являются препаратами первого ряда для лечения неосложненных форм АГ, учитывая доказательства их способности улучшать отдаленный прогноз. Опыт применения тиазидных диуретиков в лечении АГ гораздо более обширен, чем других препаратов, история их использования начинается с конца 50-х годов прошлого века. Дополнительные преимущества приобретают диуретики, имеющие низкую стоимость. Не случайно эксперты США рекомендуют именно диуретики для начальной терапии у большинства пациентов с гипертонической болезнью [2].
   Для длительной терапии АГ используются главным образом тиазидные и тиазидоподобные диуретики, обладающие более длительным натрийуретическим и антигипертензивным действием, чем короткодействующие петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида.
   Следует отметить, что диуретики, которые сегодня используются при лечении АГ, не представляют собой однородную группу. Наряду с бензотиадиазинами умеренным натрий- и диуретическим действием обладают некоторые гетероциклические соединения – фталимидины (хлорталидон, клорексолон), квиназолины (квинетазон, метолазон), хлорбензамиды (индапамид, клопамид, ксипамид) и бензенесульфонамиды (мефрузид). Указанные гетероциклические соединения имеют такое же место приложения действия на уровне дистальных почечных канальцев, как и тиазидные диуретики, хотя отличаются от них по химической структуре. Поэтому их обычно называют тиазидоподобными (thiazide-like, thiazide-type) диуретиками.
   Тиазидные и тиазидоподобные диуретики с учетом особенностей почечных эффектов можно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), эффективность и безопасность которых при АГ оценивали в рандомизированных контролируемых исследованиях. Второе поколение включает производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности [3–5]. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.
   Между тиазидными и тиазидоподобными диуретиками имеются определенные различия, некоторые из которых могут иметь существенное клиническое значение. Так, длительность натрийуретического и антигипертензивного эффектов наиболее часто используемого тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 6–18 ч, в то время как длительность действия индапамида и хлорталидона обычно превышает 24 ч. Более того, по некоторым наблюдениям, длительность клинического эффекта индапамида может достигать 36 ч, а хлорталидона – даже до 72 ч (табл. 1).
   Длительность клинического эффекта диуретиков определяет не только возможность их использования в качестве антигипертензивных средств, а также кратность их назначения. Например, петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида не пригодны для длительного лечения АГ вследствие их непродолжительного действия. С другой стороны, диуретик со сверхдлительным действием хлорталидон иногда рекомендуют принимать через день [5–8].
   При назначении диуретиков следует учитывать тот факт, что длительность действия салуретика определяет степень вероятности развития гипокалиемии при его применении. Среди салуретиков риск развития гипокалиемии (<3,5 ммоль/л) будет наименьшим при назначении короткодействующих петлевых диуретиков типа буметанида и фуросемида [9, 10].
   При лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками в эквипотентных дозах вероятность гипокалиемии тем выше, чем больше длительность действия препарата: наименьшая – при назначении гидрохлортиазида и хлортиазида и наибольшая – при назначении хлорталидона (см. табл. 1).
   За рубежом наибольшей популярностью пользуются три тиазидных и тиазидоподобных диуретика – гидрохлортиазид, индапамид и хлорталидон. В России хлорталидон, к сожалению, недоступен. Российский врач, как правило, делает выбор между диуретиком первого поколения гидрохлортиазидом и диуретиком второго поколения индапамидом.
   Выбирая между гидрохлортиазидом и индапамидом, важно иметь в виду клинический факт оценки эффективности и безопасности у больных АГ в рандомизированных контролируемых исследованиях только первого поколения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазида и хлорталидона). Насколько известно, представители второго поколения диуретиков (индапамид, ксипамид и метолазон) у данной категории больных АГ при длительном применении в качестве монотерапии не оценивались в рандомизированных плацебо-контролируемых или сравнительных исследованиях, хотя, например, метолазон широко используется при лечении застойной сердечной недостаточности.
   Среди диуретиков второго поколения при лечении АГ широко используется индапамид, однако его способность предупреждать сердечно-сосудистые осложнения не была установлена в длительных рандомизированных исследованиях. Некоторые аспекты безопасности применения индапамида по-прежнему остаются дискутабельными. Во-первых, индапамид, по-видимому, чаще вызывает развитие гипокалиемии, чем некоторые из диуретиков первого поколения. Вероятно, это связано с длительностью действия индапамида: так, в длительном клиническом исследовании гипокалиемия отмечена у 47% больных, получавших индапамид в дозе 2,5 мг/сут, у 72% больных, получавших индапамид в дозе 5 мг/сут, но лишь у 44% больных, получавших препарат менее продолжительного действия гидрохлортиазид в дозе 50 мг/сут [11, 12].
   Во-вторых, в отличие от диуретиков первого поколения (гидрохлортиазид и хлорталидон) известно, что индапамид может удлинять интервал Q–T и предрасполагать к развитию желудочковой тахикардии типа “пируэт”.
   Удлинение интервала Q–T при назначении индапамида объясняется его способностью тормозить активность калиевых каналов в мембранах кардиомиоцитов. Функция мембранных калиевых каналов нарушается у больных, страдающих сахарным диабетом и застойной сердечной недостаточностью [13, 14], следовательно, для данной категории пациентов особенно опасно удлинение интервала Q–T под влиянием индапамида в плане развития желудочковых аритмий.
   Кроме того, потенциально аритмогенное действие индапамида может проявляться при его совместном применении с антиаритмическими, психотропными и антигистаминовыми препаратами, которые также могут удлинять интервал Q–T. При лечении индапамидом необходимо следить не только за содержанием калия в крови, но и за изменениями интервала Q–T. Для контроля за интервалом Q–T требуется регулярная регистрация ЭКГ, по крайней мере в начале лечения, что усложняет терапию и делает ее более дорогой. Вероятность проаритмогенного действия сохраняется в комбинации индапамида с препаратами других классов, например ингибиторами АПФ (эналаприл, периндоприл и др.).
   Таким образом, в настоящее время имеются доказательства эффективности и безопасности при АГ только для первого поколения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазида и хлорталидона в особенности), полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях у данной категории больных.
   В самом начале истории применения тиазидных диуретиков при лечении АГ применялись высокие дозы (50–200 мг гидрохлортиазида и хлорталидона в день или эквивалентные дозы других диуретиков), которые могли индуцировать нарушения водно-электролитного баланса, а также пуринового, углеводного и липидного обмена. В силу указанных причин, до 90-х годов прошлого века считалось, что тиазидные диуретики не подходят для монотерапии АГ, особенно у больных сахарным диабетом или атерогенной дислипидемией. Чтобы избежать развития гипокалиемии, диуретики рекомендовали назначать в комбинации с калийсберегающими препаратами или ингибитором АПФ.
   В 90-е годы коренным образом изменилось отношение к тиазидным диуретикам как к антигипертензивным препаратам. Это было связано с несколькими причинами. Установлено, что хорошего антигипертензивного эффекта можно достигнуть при назначении небольших доз диуретиков (менее 50 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в день или эквивалентные дозы других диуретиков), которые редко вызывают гипокалиемию и нарушают метаболизм глюкозы и липидов.
   Сравнительные исследования показали, что антигипертензивная эффективность низких и высоких доз тиазидных диуретиков примерно одинаковая, однако в низких дозах диуретики (Ј25 мг гидрохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) гораздо лучше переносятся и не вызывают существенных электролитных расстройств и метаболических нарушений. По сводным данным 31 исследования, высокие дозы тиазидных диуретиков снижают уровни АД в среднем на 18/11 мм рт. ст., а низкие дозы (Ј25 мг гидрохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) – на 13/9 мм рт. ст., поэтому в настоящее время для длительного лечения АГ рекомендуется использовать только низкие дозы тиазидных или тиазидоподобных диуретиков [10, 12, 22].
   В качестве монотерапии у женщин диуретики, по-видимому, более эффективны, чем у мужчин. Также диуретики более эффективны при низкорениновой объем-зависимой АГ, которая часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста и больных сахарным диабетом или ожирением [15–17] (табл. 2).
   В исследовании VACS [18] показано, что при низкорениновой АГ гидрохлортиазид более эффективен (81%), чем некоторые другие классы препаратов, например ингибитор АПФ каптоприл (51%).
   Даже в низких дозах тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики обладают достаточно высокой антигипертензивной активностью, которая в общем не уступает таковой b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, b- и a₁-адреноблокаторов. В многочисленных исследованиях показано, что при лечении тиазидными диуретиками систолическое АД (САД) снижается в среднем на 10–20 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) – на 5–15 мм рт. ст.
   По данным T. Morgan и соавт. [19], у больных пожилого возраста лишь тиазидные диуретики и дигидропиридиновые антагонисты кальция достоверно снижают САД по сравнению с плацебо, в то время как, например, ингибиторы АПФ оказывают незначительное влияние на уровень САД. Данные T. Morgan и соавт. согласуются с результатами сравнительного рандомизированного исследования TOMHS [20], в котором показано, что диуретик хлорталидон снижает САД в несколько большей степени, чем b-адреноблокатор ацебутолол, антагонист кальция амлодипин, ингибитор АПФ эналаприл или a₁-адреноблокатор доксазозин. В отношении снижения ДАД хлорталидон несколько уступает амлодипину и ацебутололу, но превосходит эналаприл и доксазозин (табл. 3).
   Учитывая результаты сравнительных рандомизированных исследований, эксперты Британского общества по гипертензии [21] рассматривают тиазидные диуретики в качестве препаратов первого ряда для лечения АГ у больных старше 55 лет или пациентов негроидной расы.
   Учитывая преимущественное снижение САД при лечении тиазидными диуретиками, их использование более предпочтительно при лечении больных с изолированной систолической АГ или гипертонической болезнью с преимущественным повышением САД.
   Синергизм или аддитивность антигипертензивных эффектов тиазидных диуретиков и сердечно-сосудистых препаратов других классов послужили основанием для создания комбинированных антигипертензивных препаратов, в состав которых, с одной стороны, входит диуретик, а с другой – резерпин, b-адреноблокатор, ингибитор АПФ или блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

   Примечательно, что в состав почти всех комбинированных антигипертензивных препаратов, содержащих диуретик, входит гидрохлортиазид, а не длительно действующие диуретики типа индапамида или хлорталидона.
   Тиазидные диуретики вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных АГ, не уступая или даже превосходя ингибиторы АПФ. Так, например, в сравнительном рандомизированном исследовании VACS [23], по данным эхокардиографии, достоверное уменьшение массы миокарда левого желудочка наблюдали в группе больных, леченных ингибитором АПФ каптоприлом, – в среднем на 14,9 г (p=0,05). Сравнимым оказалось уменьшение массы миокарда левого желудочка при лечении только гидрохлортиазидом – в среднем на 14 г (p=0,08). В то же время у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка гидрохлортиазид вызывал более значительное уменьшение массы левого желудочка, чем каптоприл (в среднем на 66 г против 43 г).
   В низких дозах указанные диуретики по нефропротективному действию не уступают ингибиторам АПФ. В крупном рандомизированном исследовании ALLHAT [24] скорость клубочковой фильтрации у больных АГ, получавших хлорталидон (12,5–25 мг/сут), уменьшилась за 4 года с 77,6 до 70 мл/мин и у больных, получавших лизиноприл (10–40 мг/сут), – с 77,7 до 70,7 мл/мин.
   Наряду с натрий- и диуретическим действием тиазидные диуретики (в отличие от петлевых и калийсберегающих препаратов) уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее (гипокальцийурическое) действие тиазидных диуретиков делает их особенно полезными при лечении АГ у больных с сопутствующим остеопорозом. Остеопороз, как известно, часто встречается у женщин после наступления менопаузы, а также у пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, и предрасполагает к переломам костей (в частности, к перелому шейки бедренной кости). По некоторым наблюдениям, переломы костей гораздо реже наблюдаются у больных гипертонической болезнью, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с больными, получавших другие антигипертензивные препараты. Учитывая кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков, в настоящее время они считаются антигипертензивными препаратами первого ряда у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеопорозом [4, 5, 25].
   Кальцийсберегающий эффект тиазидных диуретиков может быть полезным также при некоторых формах мочекаменной болезни (нефролитиаза). Следует помнить, что кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков усиливается при ограничении потребления натрия с пищей, но ослабевает при употреблении больших количеств поваренной соли.
   Низкие дозы тиазидных диуретиков в отличие от средних и высоких доз (не более 25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других препаратов) не оказывают существенного влияния ни на содержание калия в крови, ни на показатели липидного и углеводного обмена [10, 12, 19, 22]. Высокие дозы могут повышать сывороточные уровни мочевой кислоты (в среднем на 0,8–1,5 мг/дл) и вызывают развитие приступа подагры всего у 3% больных, в то время как при использовании тиазидных диуретиков в рекомендуемых в настоящее время низких дозах (12,5–25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона) степени повышения уровней мочевой кислоты (в среднем на 0,3–0,6 мг/дл) и частота подагры намного меньше. Диуретики обычно противопоказаны больным с подагрой или выраженной бессимптомной гиперурикемией (более 10 мг/дл). Если у таких больных требуется использование тиазидных диуретиков, то одновременно следует назначить аллопуринол в дозе 100–300 мг/сут для снижения уровня мочевой кислоты и предотвращения приступа подагры.
   Атерогенные сдвиги при назначении тиазидных диуретиков в высоких дозах обнаруживались главным образом только в исследованиях длительностью от 3 до 12 мес: повышение сывороточных концентраций триглицеридов и общего холестерина (ХС) за счет ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и одновременного снижения ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В более длительных исследованиях первоначальное повышение общего ХС обычно сменялось нормализацией или снижением его уровней. Так, например, в 6-летнем исследовании MRFIT [26] терапия, основанная на применении диуретика, привела к снижению общего ХС, причем отмечен определенный параллелизм между степенью снижения ХС, с одной стороны, и его исходным уровнем – с другой. Снижение уровней общего ХС также было тем больше, чем больше было уменьшение массы тела за время наблюдения.
   Следует особо подчеркнуть, что низкие дозы гидрохлортиазида и хлорталидона не оказывают существенного влияния на липидный состав крови. Так, в исследовании TOHMS [20] за 4 года наблюдения в группе больных АГ, получавших хлорталидон (15–30 мг/сут), сывороточные уровни триглицеридов, общего ХС и ХС ЛПНП снизились в среднем на 0,17–0,12 мг/дл и 0,13 мг/дл соответственно, а уровни ХС ЛПВП, напротив, повысились в среднем на 0,05 мг/дл. Для сравнения: в группе получавших плацебо сывороточные уровни триглицеридов, общего ХС и ХС ЛПНП снизились в среднем на 0,16 мг/дл, 0,13 мг/дл и 0,09 мг/дл соответственно (см. табл. 3). Отношение ХС ЛПВП к общему ХС у получавших хлорталидон и плацебо было практически одинаковым. Такие же изменения показателей липидного состава крови наблюдались в группах больных, получавших амлодипин, ацебутолол и эналаприл. Лишь в группе больных, получавших доксазозин, отмечены более благоприятные сдвиги в липидном составе крови.
   В плацебо-контролируемом исследовании SHEP [27] к концу 3-го года лечения хлорталидоном сывороточные концентрации триглицеридов достоверно повысились (+0,9 ммоль/л [+17 мг/дл] по сравнению с плацебо); в меньшей степени повысились уровни общего ХС (+0,09 ммоль/л [+3,5 мг/дл]) и снизились уровни ХС ЛПВП (-0,02 ммоль/л [-0,77 мг/дл]).
   Независимо от влияния тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на липидный состав крови в каждом конкретном случае, важное значение имеет тот факт, что их церебро- и кардиопротективные эффекты одинаково выражены у больных гипертонической болезнью с различными исходными уровнями ХС.
   В 10-летнем контролируемом исследовании G.Berglund и соавт. [28] не обнаружили увеличения частоты сахарного диабета у больных АГ при лечении низкими дозами тиазидного диуретика. J.Gurwitz и соавт. [29] в исследовании типа “случай–контроль” также не обнаружили различий в частоте развития сахарного диабета у больных гипертонической болезнью при лечении тиазиднымии диуретиками, b-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и симпатолитиками центрального и периферического действия.
   В крупном многоцентровом исследовании ARIC [30] обнаружено, что у больных гипертонической болезнью риск развития сахарного диабета не изменяется при лечении тиазидными диуретиками (табл. 4).
   При анализе результатов исследования SHEP [31] обнаружено, что у пожилых больных без сахарного диабета сывороточные уровни глюкозы натощак имеют тенденцию к повышению независимо от использования диуретика. Так, за 3 года сывороточные уровни глюкозы натощак повысились с 5,55 до 5,98 мг/л у больных, получавших хлорталидон (12,5–25 мг/сут), и с 5,55 до 5,84 мг/л у больных, получавших плацебо. Такая же тенденция прослеживалась в подгруппах больных сахарным диабетом.
   Следовательно, имеются некоторые основания предполагать, что вероятность возникновения сахарного диабета у больных АГ при лечении диуретиками не превышает 1% в год и, по-видимому, ограничивается лицами с наследственной предрасположенностью.
   M.Moser [32] считает, что при лечении тиазидными (и тиазидоподобными) диуретиками содержание глюкозы в крови натощак следует определять до начала терапии и через 1–3 мес после ее начала. Если при повторном исследовании уровни глюкозы существенно не изменяются, терапию можно считать безопасной.
   Впервые убедительные доказательства благоприятного влияния диуретиков на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом были получены в плацебо-контролируемом исследовании SHEP, в котором исходно у 583 (12%) рандомизированных пожилых больных с изолированной систолической АГ имелся сахарный диабет типа 2.
   Ретроспективный анализ результатов исследования SHEP раздельно для больных с диабетом и без него был выполнен J.Curb и соавт. [33]. Они обнаружили, что среди больных, получавших плацебо, частота основных сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом была в 2–3 раза выше, чем у больных без диабета. Диуретик хлорталидон (12,5–25 мг/сут) столь же или более эффективно предупреждал развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с изолированной систолической АГ. Так, хлорталидон в одинаковой мере снижал риск развития инсульта у больных с диабетом и без него (табл. 5). В то же время хлорталидон более эффективно предупреждал развитие ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом по сравнению с больными без диабета.
   Кроме того, в 90-е годы был выполнен метаанализ результатов нескольких рандомизированных плацебо-контролирумых исследований, который позволили получить бесспорные доказательста способности тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (за исключением индапамида) предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (табл. 6).
   Таким образом, общепризнанно, что диуретики – класс антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны предотвращать развитие не только мозгового инсульта, но и других сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (см. табл. 6).
   Несомненным преимуществом тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является их низкая стоимость по сравнению с другими “основными” классами антигипертензивных препаратов. Расчеты показывают, что, например, в Великобритании средняя стоимость терапии бендрофлюметиазидом составляет 0,004 фунта стерлингов в сутки, тогда как стоимость однодневной терапии амлодипином, атенололом, верапамилом, дилтиаземом, каптоприлом, лизиноприлом, метопролом, нифедипином, рамиприлом и эналаприлом колеблется от 0,12 до 0,46 фунтов стерлингов [36]. В США стоимость месячного курса лечения гипертонической болезни тиазидными диуретиками составляет всего 1–3 дол. Это значительно ниже, чем стоимость месячного курса лечения b-адреноблокаторами (от 5 до 24 дол.), антагонистами кальция (от 18 до 56 дол.) и ингибиторами АПФ (от 19 до 46 дол.).
   По сводным данным 15 клинических исследований, в течение 5 лет необходимо лечить 86 больных АГ среднего возраста, чтобы предупредить развитие одного случая инфаркта миокарда, инсульта или смерти и лишь 29 больных пожилого возраста [37].
   Стоимость 5-летнего курса лечения различными антигипертензивными препаратами в ценах 1996 г. представлена в табл. 7.
   При использовании диуретиков общая стоимость терапии включает стоимость препаратов калия или калийсберегающих диуретиков, которые приходится назначать некоторым больным для профилактики гипокалиемии, а также расходы на исследование содержания калия в сыворотке крови. Общая стоимость 5-летней антигипертензивной терапии тиазидными диуретиками увеличивается на 425 дол. в тех случаях, когда дополнительно используются препараты калия хлорида (из расчета 45 дол. в год плюс два определения содержания калия в сыворотке крови по 20 дол. за анализ). Допуская, что 25% больных, леченных тиазидными диуретиками, нуждаются в добавлении препаратов калия, общая стоимость 5-летней терапии диуретиками для всех больных возрастет всего на 106,25 дол. на больного. Если у 25% больных вместо калия хлорида использовать спиронолактон (стоимость лечения 57 дол. в год), общая стоимость 5-летней терапии диуретиками для всех больных возрастет на 121,25 дол. на больного.
   Если предположить, что антигипертензивные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, одинаково эффективно предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, тогда окажется, что экономическая эффективность антигипертензивной терапии с помощью тиазидных диуретиков много выше, чем терапии b-адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ или a₁-адреноблокаторами (табл. 8).
   Следовательно, тиазидные диуретики – самые доступные (по цене) из современных антигипертензивных препаратов. Это обстоятельство имеет немаловажное значение в тех случаях, когда приходится выбирать антигипертензивный препарат для длительной терапии больных с низкими доходами. При этом следует учитывать, что хлорталидон в России недоступен, а стоимость самого распространенного в нашей стране тиазидного диуретика гидрохлортиазида ниже, чем стоимость многих генерических форм индапамида, не говоря уже о стоимости оригинального препарата.
   Итак, анализ современной литературы показывает, что в настоящее время тиазидные и тиазидоподобные диуретики – единственный из пяти основных классов антигипертензивных препаратов, о котором известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ. В отличие от диуретиков данные литературы о влиянии b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов на отдаленный прогноз у больных АГ разноречивы. Важнейшим преимуществом тиазидных диуретиков является их низкая стоимость по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов, которая делает возможным широкое использование диуретиков для начальной терапии АГ у больных с низкими доходами.   

/media/gyper/05_03/154.shtml :: Sunday, 22-Jan-2006 17:04:56 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster