	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 11/N 2/2005

R 100-ЛЕТИЮ МЕТОДА Н.С.КОРОТКОВА

Звуковой метод измерения артериального давления Н.С.Короткова и взгляды Н.Н.Савицкого

Г.М.Яковлев

Факультет медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного университета

   “В 1905 г. Н.С.Коротковым на межкафедральном заседании Военно-медицинской академии было сделано сообщение об открытом им звуковом феномене, возникающем при сдавливании манжетой плечевой артерии. Он предложил использовать его для определения артериального давления у людей … Благодаря трудам М.В.Яновского метод Н.С.Короткова получил всеобщее признание и прочно вошел в клиническую практику во всем мире. Он стал таким же необходимым в исследовании больного, как перкуссия, аускультация или термометрия…” (Н.Н.Савицкий, 1974).
   В конце 60-х годов прошлого столетия мне удалось работать с Н.Н.Савицким (1974) по обоснованию тахоосциллографического метода измерения артериального давления у человека. В сопоставимых исследованиях использовался и метод Н.С.Короткова. Часть этой работы была опубликована Н.Н.Савицким в монографии “Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики” (1974). Однако значительную долю работы, касающейся сущности метода Н.С.Короткова, он опубликовать не успел. В 100-летний юбилей звукового метода измерения артериального давления, ставшего классическим приемом врачебного исследования, будет уместной публикация о взглядах Н.Н.Савицкого на биофизическую сущность и клиническую ценность метода.
   Заслугой М.В.Яновского является рекомендация производить измерение артериального давления при декомпрессии. Звуковой ряд возникающих феноменов при снижении давления в манжете устойчиво повторяется у разных людей и имеет типичную последовательность аускультативных проявлений. Метод повышения давления в манжете подобной устойчивостью не отличается. Таким образом, если опираться на звуковые феномены, то при компрессии измерить давление не удается. Однако метод тахоосциллографии решает эту задачу очень хорошо при повышении давления в компрессионной манжете. Метод тахоосциллографии измерения давления в артериальном русле основан на характерных отметках кривых скорости изменения объема крови под манжетой, состоящей из артериальной составляющей и венозного и капиллярного объемов крови. Используется для анализа только низкочастотная артериальная составляющая порядка 1–2 Гц. Аускультативный метод Н.С.Короткова использует звуковые частоты в диапазоне 20–500 Гц. Г.И.Косицкий, специально изучавший частоту шумов, считает основной составляющей частоту 300–400 Гц. Тонами принято называть в отличие от шумов короткие и интенсивные звуки. Шумы в сравнении с тонами являются более слабыми и более продолжительными. Если перенести подобный взгляд на образование тонов Н.С.Короткова, т. е. признать ведущую роль в возникновении тонов участие артерий, то сразу возникает несколько вопросов.
   При декомпрессии (метод Н.С.Короткова) тоны появляются дважды:
   1) при достижении давления в манжете, равного систолическому давлению в артерии;
   2) вновь возникают при достижении давления в манжете, близкого к диастолическому давлению в сосуде, а затем исчезают.
   Иначе говоря, тоны возникают при разных условиях кровотока в артерии. Эти особенности невозможно объяснить, признавая причиной возникновения тонов и шумов переход артериального кровотока из ламинарного в турбулентный, так как просветы сосудов в эти периоды сердечного цикла совершенно разные, а вязкость крови за этот короткий период не изменилась.
   В образовании звуков при декомпрессии основное участие принимают 2 участка сосудистого русла:
   • 1-й участок – это тот бассейн, который находится под манжетой и испытывает давление извне;
   • 2-й участок – бассейн, что лежит дистальнее манжеты.
   При компрессии (метод тахоосциллографии) основные гемодинамические ситуации развертываются на участке кровеносного русла под манжетой.
   Задающим гидродинамическим генератором в обоих случаях является центральное сосудистое русло, на которое переносятся полученные данные о величине давления. В свою очередь различия в величинах давления, полученных этими двумя методами измерения, диктуются гемодинамическими особенностями кровотока каждого из них, а также способом расшифровки гемодинамических отметок.
   Здесь уместно напомнить об опытах на моделях, поставленных Н.Н.Савицким. Артериальный участок сердечно-сосудистой системы был представлен трубкой с пульсирующим потоком жидкости. Сосудистое русло под манжетой и за ней полностью не моделировалось. При такой постановке модели различий в возникновении звуковых феноменов при компрессии и декомпрессии не обнаружено. В то же время у человека звуковые феномены при компрессии и декомпрессии не совпадают по величине давления в манжете и по характеру звука. Несовершенство модельного эксперимента осознавал и сам Н.Н.Савицкий.

Рис. 1. Схема исследования гемодинамики.

Рис. 2. Реоплетизмограмма участка плеча при компрессии.

Рис. 3. Реоплетизмограмма дистального участка конечности при компрессии и декомпрессии.

   Следующим шагом в выяснении происхождения звуков Н.С.Короткова Н.Н.Савицкий считал необходимость исследования состояния кровотока под манжетой и в сосудистом русле участка конечности за манжетой. Такие исследования были произведены, но опубликовать их Н.Н.Савицкий не успел, поэтому мне представляется уместным в 100-летний юбилей метода Н.С.Короткова их привести.
   Первая группа исследований проводилась по изучению кровотока в сосудистом русле под манжетой. Поведение артерий при компрессии Н.Н.Савицкий приводит в упомянутой выше монографии (1974) на с. 148 и иллюстрирует рис. 44. Сопоставление реограммы и тахоосциллограммы позволило еще раз убедиться, что кривая скорости изменения объема крови под манжетой при компрессии позволяет надежно и быстро определить уровень артериального давления. Но если вместо реограммы записать реоплетизмограмму, то можно получить важную дополнительную информацию о состоянии кровообращения под манжетой.
   На рис. 1 представлена схема исследования кровообращения на участке конечности под манжетой и дистальнее ее. На участке конечности под манжетой кривая реоплетизмограммы проделывает повторяющиеся и характерные по форме изменения (рис. 2).
   Отрезок кривой от точки 0 до точки 1 при начальном подъеме давления в манжете не изменяет своего первоначального положения, что свидетельствует об устоявшемся объеме крови в исследуемом участке конечности. В точке 2 кривая начинает смещаться в сторону повышения электрического сопротивления, что свидетельствует об уменьшении объема крови под компрессионной манжетой. По отношению к величине давления в манжете у здоровых лиц в точке 1 это соответствует в среднем 112,0±1,7 мм вод. ст. Эта величина достоверно совпадает с давлением в венах, измеренным с помощью метода В.А.Вальдмана (r=0,9). Таким образом, на отрезке кривой 1–2 кровь выжимается из вен и покидает кровеносное русло исследуемого участка. Кровь перемещается в центростремительном направлении. Этот процесс продолжается до тех пор, пока давление в манжете не достигнет 20–35 мм рт. ст. Вены полностью пережаты, отток крови по ним невозможен. Давление крови в артериях больше, чем давление в компрессионной манжете. Капиллярное русло, по-видимому, полностью не заполнено, и за счет этого оно накапливает некоторый дополнительный объем крови, который по своей величине больше объема крови, вытесненной из вен. На реоплетизмограмме амплитуда участка 2–3 всегда больше амплитуды участка 1–2, и объем крови в этот момент в исследуемом участке конечности под манжетой больше исходного. Можно было бы думать, что процесс накопления крови, начавшийся в точке 2, будет продолжаться до тех пор, пока давление в манжете не превысит минимальное в артериях. Однако этого не происходит. При давлении в манжете в пределах 35–40 мм рт. ст. кривая меняет свое движение на противоположное. Вновь начинается процесс уменьшения объема крови под манжетой. Если предположить, что это давление соответствует давлению в артериальном участке капиллярного русла, то дальнейшее повышение давления в компрессионной манжете ведет к тому, что артериолы начнут спадаться и кровь из этих сосудов будет перемещаться в ретроградном направлении. Интересно и то, что систолическая волна реограммы в этот период еще не уменьшается, следовательно, пульсирующий кровоток пока не затронут. При дальнейшем подъеме давления в манжете, на первой пульсовой волне, после того как внешнее давление превысит минимальное давление в артериях, в конце диастолы появляется короткое плато, что свидетельствует о первом смыкании пульсирующих артерий. По мере подъема давления в манжете это плато увеличивается и занимает всю систолу.
   Таким образом, при подъеме давления в компрессионной манжете выше систолического гемодинамика участка конечности под манжетой представляется в виде спавшихся вен и артерий и депонированной крови в капиллярном русле. Этот процесс разворачивается в процессе записи тахоосциллограммы, и на этом этапе измерение заканчивается. Описанная гемодинамическая ситуация соответствует окончанию тахоосциллографического измерения артериального давления. В то же время с конца этого процесса начинается измерение артериального давления методом Н.С.Короткова.
   Условно сосудистое русло под манжетой можно разделить на два вида: а) “собственное” сосудистое русло участка конечности под манжетой, в котором происходит оборот крови через капилляры и ее возврат через вены в центральное русло человека; б) относительно крупные артериальные стволы, транспортирующие кровь в дистальный участок конечности. Эти артерии раскрываются при декомпрессии в первую очередь, и по ним кровь движется только в периферический участок конечности, так как сосудистое русло под манжетой блокировано и остается таковым в течение всего времени измерения артериального давления по Н.С.Короткову. Иначе говоря, гемодинамическая ситуация при декомпрессии обусловливается взаимодействием центрального русла и дистального участка конечности. Таким образом, для того чтобы раскрыть механизмы звукового феномена Н.С.Короткова, следует исследовать гемодинамику в периферическом участке.
   На рис. 3 представлена кривая реоплетизмограммы дистального участка конечности в сопоставлении с величиной давления в манжете. В сравнении с кривой на рис. 2 на восходящей части данной кривой есть только одна общая точка. В момент подъема давления в манжете до величины венозного (точка 1) начинается процесс накопления крови в дистальном участке конечности и продолжается вплоть до полного пережатия артерий (точка 4). Если на этом уровне давления сделать паузу, то можно заметить, что некоторая часть крови уходит из исследуемого участка, по-видимому, через анастомозы с внутрикостными сосудами (точки 5–6).
   Начавшееся снижение давления в манжете далеко не сразу приводит к поступлению дополнительных объемов крови в дистальный участок конечности. Только при снижении давления в манжете до близкого к среднему артериальному (точка 7) начинается заметное поступление крови. Первое раскрытие артерий происходит за счет превышения давления крови в артериях, равного боковому систолическому, и энергии кинетического движения артериальной массы крови. Первое раскрытие сосуда происходит на короткое время и сопровождается коротким звуком (тоном). Каждая последующая пульсовая волна при снижении давления в манжете удлиняет период раскрытия сосудов, что приводит к удлинению звука, и он становится больше похожим на шум. Такая ситуация продолжается до полного раскрытия артерий, т.е. снижения давления в манжете до равного артериальному диастолическому. С этого момента начинается нормальный кровоток, и кинетическая энергия действует не на стенки сосудов, а на движение крови по оси сосудов. Особый интерес представляет гемодинамическая ситуация после точки 7. После полного раскрытия артерий происходит дополнительное накопление крови в капиллярном, а затем и в венозном русле. При быстром сбросе давления в манжете (точка 9) кровеносное русло опорожняется от избыточного объема крови и возвращается в исходное состояние.
   Это означает, что звуковой феномен рождается за счет гемодинамического удара крови в артериальных сосудах и на эту величину превышает артериальное давление, регистрируемое методом тахоосциллографии. С этой позиции может быть объяснен и бесконечный тон у спортсменов после выполнения физической нагрузки. Большой ударный объем крови и высокая линейная скорость ее движения ведут к увеличению кинетической энергии и в совокупности с высокой пластичностью сосудов приводят к появлению звуков и после снижения давления в манжете меньше диастолического.
   Причиной отсутствия звуковых феноменов при компрессии является ретроградное движение крови из участка конечности под манжетой в артериальные магистральные стволы начиная с пережатия артериол. Внешнее воздействие манжеты и венозный блок, возникший ранее, вынуждают кровь двигаться навстречу артериальному потоку в магистральных сосудах. Это перемещение крови начинается с артериол и по мере повышения давления передвигается в более крупные сосуды с более высоким давлением. Это движение крови навстречу пульсовым волнам артериального кровотока создает своеобразную “стоячую” волну, смещающуюся синхронно с повышением давления в манжете от артериол к крупным артериям. Под таким двойным воздействием артерии не имеют свободы движения и потому не вибрируют под воздействием пульсовой волны давления и не создают звуковых феноменов. Только в самом конце компрессии, когда давление в манжете приближается к максимальному систолическому, а ретроградное перемещение почти прекратилось, так как артерии почти полностью спались, под воздействием центрального давления и кинетической энергии движения большой массы крови в магистральных сосудах происходит короткий прорыв крови в сосуды под манжетой, что, по-видимому, и приводит к вибрации стенок артерий, и возникает тон “закрытия” артерий. Это единственный повторяющийся эффект при компрессии, родственный таковому при декомпрессии.
   К такому выводу пришел акад. Н.Н.Савицкий, изучая звуковой феномен метода Н.С.Короткова, но, к большому сожалению, не успел его опубликовать. Мне представляется, что эта статья воздаст должное заслугам Н.С.Короткова и Н.Н.Савицкого.

/media/gyper/05_02/79.shtml :: Sunday, 02-Oct-2005 20:15:02 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster