начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 11/N 1/2005

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

---

Взаимосвязь вариабельности артериального давления и состояния кровотока в сонных артериях у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста

---

В.П.Носов, Н.Н.Боровков, Н.И.Козенкова

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия" (ГОУ ВПО "НижГМА") МЗ и СР России

---

Резюме. С целью сравнения вариабельности артериального давления (АД) и основных параметров гемодинамики, выраженности атеросклеротического процесса в сонных артериях у больных 65 лет и старше с неосложненной систолодиастолической и изолированной систолической артериальной гипертензией обследован 201 больной 65–88 лет (средняя длительность заболевания 12,44±0,64 года). Отмечено повышение вариабельности систолического и диастолического АД независимо от варианта повышения АД. Выявлены преобладание стенозирования наружных и общих сонных артерий у гипертензивных лиц в сравнении с нормотензивным контролем (c²=8,10, p<0,01 и c²=5,2, p<0,05 соответственно), нарушение каротидной гемодинамики, описываемое паттерном затрудненной перфузии (увеличение индексов сосудистого сопротивления при уменьшении линейной скорости кровотока) на фоне снижения эластико-тонических свойств артерий. Отмечена позитивная зависимость между числом пораженных артерий и вариабельностью систолического АД в дневные часы (r=0,26, p<0,05). Кроме того, последняя за сутки и дневные часы имеет негативную зависимость с линейными скоростными показателями кровотока в общих сонных артериях (r=-0,33–0,34, p<0,01 и r=-0,25–0,26, p<0,05 соответственно). Повышенная вариабельность систолического АД обусловлена атеросклеротическим поражением преимущественно общих сонных артерий с изменением чувствительности барорефлекса.
Ключевые слова: вариабельность артериального давления, артериальная гипертензия, пожилой возраст, сонные артерии, гемодинамика.

Association of blood pressure variability and carotid blood flow in elderly and senile patients with arterial hypertension
V.V. Nosov, N.N. Borovkov, N.I. Kozenkova
Summary. To compare blood pressure (BP) variability and the basic parameters of hemodynamics, the extent of an atherosclerotic process in the carotid arteries in patients aged 65 years or more who had uncomplicated systolic-and-diastolic and isolated systolic arterial hypertension (AH), 201 patients aged 65–88 years who had (mean AH duration, 12.44±0.64 years) was examined. A rise was found in systolic and diastolic BP variability irrespective of the mode of BP elevation. There was a predominance of external and common carotid arterial stenosis in hypertensives as compared with control normotensives (c²=8,10, p<0,01 and c²=5,2, p<0,05, respectively), impaired carotid hemodynamics described by the labored perfusion pattern (increased vascular resistance indices with decreased linear blood flow velocities) in the presence of lower arterial elastic and tonic properties. A positive correlation was observed between the number of affected arteries and systolic BP variability during day-light hours (r=0,26, p<0,05). In addition, the latter had a negative correlation with linear blood flow velocities in the common carotids during the whole day and day-light hours (r=-0,33–0,34, p<0,01 and r=-0,25–0,26, p<0,05, respectively). The increased systolic BP variability is due to atherosclerotic lesions of mainly the common carotid arteries with altered baroreflex sensitivity.
Key words: blood pressure variability, arterial hypertension, elderly, carotid arteries, hemodynamics.
Введение
   Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 30–70% лиц старше 65 лет, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность их жизни, являясь причиной развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности [1]. Неоспорима роль повышенного артериального давления (АД) как независимого предиктора поражения органов-мишеней, включая церебральные и брахиоцефальные артерии, с увеличением риска возникновения преходящего и острого нарушений мозгового кровообращения, а также хронической недостаточности мозгового кровообращения по типу диффузной и многоочаговой гипертонической ангиоэнцефалопатии с последующим возможным развитием разнообразных вариантов деменции (постинсультной и сосудистой, бинсвангеровского типа) [2–5]. Особое внимание уделяется повышенной вариабельности АД (ВАД ), в первую очередь систолического (САД), в дневные часы как предиктора риска церебральных сосудистых осложнений и смертности от них на фоне АГ [6–9]. Повышенная ВАД может способствовать повышению нагрузки на нестабильную атеросклеротическую бляшку в интра- и экстракраниальных артериях, что может спровоцировать ее разрыв и запуск процессов тромбообразования; увеличению напряжения сдвига, направленного на эндотелий сосудов, что способствует еще большему увеличению его дисфункции [10, 11]. В то же время в литературе есть лишь единичные данные об особенностях взаимосвязи ВАД и структурно-функционального состояния экстракраниального русла у пациентов пожилого и старческого возраста с систолодиастолической (СД) или изолированной систолической (ИС) АГ. В этой связи целью данной работы было сравнение ВАД и основных параметров гемодинамики и выраженности атеросклеротического процесса в брахиоцефальных артериях у больных с неосложненной СД и ИС АГ в возрасте 65 лет и старше.   

Материалы и методы
   Нами обследован 201 пациент 65–88 лет с неосложненной нелеченой или недостаточно леченной АГ 1–3-й степени с поражением органов-мишеней, высокого и очень высокого стратификационного риска [12, 13]. Исключались больные с симптоматическими и злокачественной формами АГ, перенесшие острое и преходящее нарушения мозгового кровообращения, а также инфаркт миокарда, с аортальным стенозом, хронической недостаточностью кровообращения III–IV функционального класса (ФК) по NYHA, с мерцательной аритмией, частой экстрасистолией, почечной и печеночной патологией, сахарным диабетом, тремором верхних конечностей, алкоголизмом, психическими заболеваниями. Общая характеристика обследованных представлена в табл. 1. Контрольную группу составили 30 человек без АГ, сопоставимых по возрасту и полу.

Использованы следующие методики:
   1) 24-часовое мониторирование АД и частоты пульса аппаратом системы "SpaceLabs 90207" ("SpaceLabs", CША) по стандартной схеме с измерением АД с интервалом в дневное время 15 мин и в ночное – 30 мин. Определяли средние значения САД и диастолического АД (ДАД), а также ВСАД и ДАД (за сутки, дневные и ночные часы) [14];
   2) ультразвуковая каротидная допплерография (УЗДГ) с исследованием кровотока в общих, наружных и внутренних сонных артериях в экстракраниальном отделе с обеих сторон на ультразвуковом диагностическом допплеровском комплексе "Биомед" (БИОСС, РФ) в волновом допплеровском режиме датчиком частотой 4 МГц с использованием переднешейного доступа. Исследование проводили после 5-минутной адаптации обследуемого. Позицию датчика не меняли на протяжении всего исследования. Качественную оценку допплерограмм кровотока в экстракраниальных сосудах осуществляли визуально по характеру огибающей кривой и концентрации частот вблизи максимума. Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводили при помощи параметров линейной скорости кровотока: Vs – максимальная (пиковая) систолическая скорость кровотока, Vd – конечная (пиковая) диастолическая скорость кровотока, Vm – средневзвешенная по времени линейная скорость кровотока, КА – показатель асимметрии средневзвешенной линейной скорости кровотока в одноименных сосудах (KA=V_m1–V_m2/V_m2 ґ 100%), а также показателей, косвенно характеризующих общее периферическое сопротивление: PI – пульсационный индекс Gosling (O=Vs–Vd/Vm), IR – индекс циркуляторного сопротивления Pourcelot (IR=V_s–V_d/V_s) и ISD – систолодиастолический индекс Stewart (ISD=V_s/V_d) [15–17].
   Обследование осуществляли после контрольного периода "wash out" (7 дней), в течение которого пациенты не принимали антигипертензивных препаратов. Инструментальные пробы проводили в первую половину суток, натощак или не ранее 2 ч после приема пищи. За 48 ч до исследования запрещали применение вазоактивных препаратов, а за 12 часов – курение. Результаты обрабатывались при помощи пакета программ "SТАTISTICA 5.5" (StatSoft, Inc., США). Осуществляли определение средней (М) и ошибки средней (m). Результаты представлены в виде М±m. Характер распределения оценивали при помощи критерия Колмогорова–Смирнова (nі30). При нормальном распределении переменных для определения различий между двумя независимыми группами использовали непарный t-критерий Стьюдента, а при непараметрическом – критерий Вилкоксона – Манна – Уитни. Различие между долями оценивали при помощи критерия c² в таблицах сопряженности 2ґ2. Для выявления связи между исследуемыми инструментальными показателями использовали методы корреляционного анализа для параметрических и непараметрических видов распределения – критерии Пирсона и Спирмена соответственно. Достоверными считали различия и корреляции при p<0,05.   

Результаты и обсуждение
   Анализ суточного мониторирования АД показал у больных АГ пожилого и старческого возраста достоверное повышение ВСАД за сутки, в дневной и ночной периоды времени, в среднем на одну треть (p<0,001). В меньшей степени имело место статистически значимое увеличение ВДАД в указанные временные интервалы. Сравнительный анализ подгрупп пациентов с СД и ИС АГ не выявил различий ВСАД и ВДАД (табл. 2), что противоречит данным S.Muneta и соавт. (1991 г.), свидетельствовавшим о большей ВАД в случае ИС АГ [18]. Таким образом, неосложненная АГ у пациентов старших возрастных групп характеризуется наличием повышенной ВСАД и ДАД вне зависимости от варианта повышения АД.
   Стенозирующий процесс в брахиоцефальных артериях отмечен как у 63 (66,32%) больных основной группы, так и у 15 (50%) нормотензивных лиц пожилого и старческого возраста. Не выявлено различий между основной и контрольной группами, а также подгруппами пациентов с СД и ИС АГ по количеству пораженных экстракраниальных артерий. В основной группе имели место только гемодинамически незначимые (менее 50% по диаметру) стенозы в устьях внутренних сонных артерий (44 человека), реже наружных сонных артерий (35 человек) и общих сонных артерий в области бифуркации (31 человек). Выявлено значимое преобладание частоты стенозирования наружных и общих сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих АГ, в сравнении с нормотензивным контролем (c²=8,10, p<0,01 и c²=5,2, p<0,05 соответственно). Не отмечено различий в частоте гемодинамически незначимых поражений брахиоцефальных артерий между подгруппами больных с СД и ИС АГ (табл. 3). Напротив, ранее было отмечено, что гемодинамически значимые стенозы чаще встречались в случае ИС АГ в сравнении с СД (25 и 7% соответственно) [19]. Таким образом, повышение АД, вне зависимости от его вида, является потенцирующим фактором развития атеросклеротического поражения наружных и общих сонных артерий у лиц 65 лет и старше.
   Каротидная УЗДГ у больных АГ старших возрастных групп показала достоверное снижение Vs, Vd и Vm в общих сонных артериях, более выраженное справа, с параллельным повышением PI и ISD (p<0,001 для правой общей сонной артерии). Значимо в 1,75 раза был выше КА между общими сонными артериями в сравнении с нормотензивным контролем (p<0,001). В наружных сонных артериях также наблюдали значимое снижение Vd и Vm (справа) с более высокими значениями PI и ISD (p<0,001) для правой наружной сонной артерии. Сопоставимые изменения имели место в случае внутренних сонных артерий: статистически значимые снижение Vd и увеличение PI, IR, ISD. Характеризуя различия параметров каротидной УЗДГ у пациентов с СД и ИС АГ, следует отметить статистически значимое большее снижение Vs и Vm в правых общей и наружной сонных артериях (p<0,05) в условиях СД АГ (табл. 4). Снижение скоростных показателей кровотока, повышение индексов периферического сопротивления отражают прогрессирующее снижение эластико-тонических свойств сосудистой стенки, нарастание ригидности и извитости сонных артерий в условиях сочетания АГ и атеросклеротического поражения. Таким образом, для каротидной гемодинамики характерен паттерн затрудненной перфузии с формированием хронической ишемии головного мозга [20–22].
   Корреляционный анализ не показал достоверных связей между основными параметрами каротидной УЗДГ и возрастом, полом, длительностью АГ у больных старших возрастных групп. Это противоречит результатам M.Roman и соавт. (2001 г.), что, скорее всего, связано с большим возрастным диапазоном 197 пациентов с АГ (18–88 лет), из которых старше 70 лет было только 6% [23]. В то же время отмечено наличие позитивной зависимости между числом пораженных артерий и ВСАД в дневные часы (r=0,26, p<0,05). Кроме того, ВСАД за сутки и дневные часы имеет негативную зависимость с линейными скоростными показателями кровотока в общих сонных артериях (табл. 5). Это подтверждает результаты исследования ELSA [24] о cвязи величины ВСАД за сутки, а также данные D.Sander и соавт. (2000 г.) и M.Roman и соавт. (2001 г.) о связи величины ВСАД день с каротидным атеросклерозом вне зависимости от возраста и величины САД и ДАД в дневные часы [8, 23].
   Таким образом, следует согласиться с ранее высказанным мнением [25–29], что атеросклеротические гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий, преимущественно общих, с поражением барорецепторных зон каротидных синусов у больных АГ пожилого и старческого возраста, по-видимому, сопровождаются снижением чувствительности барорефлекса и повышением ВАД, в большей мере САД.

/media/gyper/05_01/41.shtml :: Wednesday, 18-May-2005 22:42:03 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster