начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 11/N 1/2005

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

---

Опыт применения нолипрела и его сочетания с заместительной гормональной терапией у женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе

---

Е.И.Баранова*, О.О.Большакова*, Н.П.Маслова*, А.А.Кацап*, О.С.Манихас*, У.В.Воронина*, Т.Ю.Туровцева*, М.А.Репина**, Я.А.Корнилова**

*Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова **Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ

---

Резюме. Цель работы: изучение эффективности и переносимости фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла и индапамида и ее сочетания с заместительной гормональной терапией у женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе. Материал и методы: обследованы 63 женщины с эссенциальной гипертензией I–II степени и климактерическим синдромом. Больные были рандомизированы для получения антигипертензивной терапии нолипрелом (группа 1) или его сочетания с заместительной гормональной терапией (группа 2). Проводили измерение артериального давления (АД) по методу Н.С.Короткова, суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиографию, исследовали показатели липидного спектра, уровень глюкозы, креатинина, калия и мочевой кислоты в плазме крови, определяли качество жизни с помощью модифицированного менопаузального индекса.
Результаты: отмечена хорошая субъективная переносимость терапии и снижение менопаузального индекса в обеих группах. Эффективность антигипертензивной терапии в группе 1 составила 92,7%, в группе 2 – 95,2%. По результатам СМАД степень снижения АД и нагрузки давлением в группе 2 была достоверно больше, чем в группе 1. Не отмечено негативного влияния терапии на метаболические показатели ни в одной группе.
Заключение. Таким образом, нолипрел является эффективным препаратом для лечения женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе. Заместительная гормональная терапия способствует увеличению антигипертензивного эффекта нолипрела и не влияет на его метаболическую нейтральность.
Ключевые слова: постменопауза, фиксированная низкодозовая комбинация периндоприла и индапамида, гормональная заместительная терапия.

Experience in using noliprel and its combination with hormonal replacement therapy in women with postmenopausal hypertensive disease
Ye.I. Baranova, O.O. Bolshakova, N.P. Maslova, A.A. Katsap, O.S. Manikhas, U.V. Voronina, T.Yu. Turovtseva,
M.A. Repina, Ya.A. Kornilova
Summary. Objective: to evaluate the efficacy and tolerability of fixed low-dose combination of perindopril and indapamide and its co-administration with hormonal replacement therapy in women with postmenopausal hypertensive disease.
Materials and methods: 63 women with grade 1-2 essential hypertension and postmenopausal syndrome were examined. The patients were randomized to receive antihypertensive therapy with noliprel (Group 1) or its combination with hormonal replacement therapy (Group 2). The authors made blood pressure (BP) measurements by the Korotkoff method, 24-hour BP monitoring, echocardiography, studied the lipid spectrum, the plasma levels of glucose, creatinine, potassium, and uric acid, and determined life quality with the modified menopausal index.
Results. А good subjective tolerability of therapy and a decrease in the menopausal index were noted in both groups. The efficiency of antihypertensive therapy was 92.7% in Group 1 and 95.2% in Group 2. 24-hour BP monitoring showed that the reduction in BP and pressure load was significantly higher in Group 2 than in Group 1. The therapy has no negative impact on metabolic parameters in both groups.
Conclusion. Thus, noliprel is an effective drug in treating postmenopausal women with hypertensive disease. Hormonal replacement therapy contributes to the higher antihypertensive effect of noliprel and exerts no effect on its metabolic neutrality.
Key words: postmenopause, fixed low-dose combination of perindopril and indapamide, hormonal replacement therapy.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии (АГ), у женщин значительно возрастает после наступления менопаузы [1–3]. В последние годы доказано, что женские половые гормоны участвуют в регуляции сосудистого тонуса, и дефицит эстрогенов и прогестерона может способствовать формированию АГ в периоде половой инволюции [4–6]. По нашим данным, основанным на наблюдении более чем за 500 женщинами, у 42% пациенток течение гипертонической болезни (ГБ) ухудшается в периоде половой инволюции, а у 15% женщин дебют заболевания совпадает с перименопаузой [4].
   ГБ у женщин в постменопаузе характеризуется высоким сосудистым тонусом, солечувствительностью, большой частотой метаболического сердечно-сосудистого синдрома и ранним поражением органов-мишеней [4], что необходимо учитывать при выборе антигипертензивной терапии. Ранее у пациенток с ГБ в постменопаузе был доказан высокий антигипертензивный эффект тиазидоподобного диуретика с вазодилатирующими свойствами (индапамида) и сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с диуретиками [4]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по артериальной гипертензии (2003 г.) лечение больных АГ целесообразно начинать с монотерапии либо использовать комбинацию низких доз антигипертензивных препаратов. Считается, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами при ГБ в постменопаузе не оказывает существенного влияния на уровень артериального давления (АД), но может существенно уменьшить проявления климактерического синдрома, обусловленного дефицитом женских половых гормонов.
   В связи с этим целью нашей работы явилось изучение эффективности и переносимости фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла и индапамида и ее сочетания с ЗГТ у женщин с ГБ в постменопаузе.   

Материал и методы
   Под нашим наблюдением находились 63 пациентки с ГБ, у которых была диагностирована АГ I и II степени с нейровегетативными проявлениями климактерического синдрома. Все больные находились в постменопаузе, возраст обследованных варьировал от 41 года до 60 лет (в среднем 53,5±3,5 года). В исследование не включали курящих пациенток, женщин, страдающих ожирением и имеющих значимую сопутствующую патологию. Никто из больных ранее не получал регулярную антигипертензивную терапию или ЗГТ.
   Больным проводили измерение АД методом Н.С.Короткова, суточное мониторирование АД (СМАД) (Space Labs 90270) по стандартной методике [7]. Структурно-функциональные параметры миокарда определяли при эхокардиографии на аппарате Sonoline S60G ("Siemens", Германия). Тяжесть климактерического синдрома оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса (В.И.Кулаков, 1996). Кроме того, определяли показатели липидного спектра, уровень глюкозы, креатинина, мочевой кислоты и калия в плазме крови.
   Все пациентки обследованы гинекологом для исключения противопоказаний к назначению ЗГТ.
   Больные рандомизированы на две группы в соотношении 2:1. Больные 1-й группы (42 женщины) получали фиксированную низкодозовую комбинацию периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг) – препарат "Нолипрел" ("Сервье", Франция) однократно утром. Пациенткам 2-й группы (21 женщина) назначен нолипрел в сочетании с ЗГТ. В качестве ЗГТ использована трансдермальная форма 17b-эстрадиола (климара, "Шеринг", Германия) еженедельно и дигидрогестерон (дюфастон, "Солвей Фарма", Германия) 10 мг в сутки перорально 14 дней в месяц. Повторные обследования проводили через 1, 3 и 6 мес.   

Результаты исследования
   Большинство пациенток в обеих группах отметили хорошую субъективную переносимость терапии. Лишь у 3 больных в течение первых дней от начала лечения возник сухой кашель, обусловленный, по-видимому, наличием в составе нолипрела ИАПФ. Этот побочный эффект привел к отмене препарата лишь у 1 больной. В остальных двух случаях кашель был выражен незначительно и пациентки продолжили лечение. В группе больных, получавших ЗГТ, у 2 пациенток отмечено снижение массы тела более чем на 5 кг, а у 1 женщины – увеличение этого показателя на 6 кг за полгода. Кроме того, 2 больные отметили незначительно выраженные проявления дерматита в местах применения пластыря. Перечисленные побочные явления не привели к прекращению лечения.
   Все пациентки, получавшие ЗГТ, отметили существенное улучшение качества жизни, уменьшение или полное исчезновение проявлений климактерического синдрома – "приливов", гипергидроза, сердцебиений, у больных уменьшились раздражительность и плаксивость, улучшился сон. Менопаузальный индекс, объективно характеризующий тяжесть климактерического синдрома, в группе женщин, получавших ЗГТ, достоверно снизился через 6 мес лечения (с 44,3±1,9 до 17,3±1,2 балла, p<0,001). В группе больных, получавших лишь антигипертензивный препарат, менопаузальный индекс изменился в меньшей степени (42,1±2,3 балла исходно и 33,0±2,5 балла на фоне лечения, p<0,05).
   Через 3 мес регулярной терапии АД достигло целевого уровня (менее 140/90 мм рт. ст.) у 28 (68,3%) человек в группе, получавшей нолипрел, и у 15 (71,9%) пациенток, получавших сочетание антигипертензивной терапии и ЗГТ. У остальных больных АД снизилось более чем на 10% от исходного уровня. Этим пациенткам доза нолипрела была увеличена вдвое.
   Повторное обследование проведено через полгода лечения. На фоне лечения нолипрелом АД нормализовалось у 38 (92,7%) пациенток. В целом по группе АД снизилось со 168,8±2,8/97,5±1,5 до 125,7±2,8/81,4±1,1 мм рт.ст. (p<0,001). В группе больных, получавших антигипертензивную терапию и ЗГТ, АД достигло целевого уровня у 20 (95,2%) больных и составило 126,6±1,7/ 79,9±1,2 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем 170,5±2,8/103,4±2,4 мм рт.ст. (p<0,001).
   Результаты суточного мониторирования АД представлены в табл. 1.
   Как видно из представленных данных, отмечено достоверное снижение уровня АД в течение суток, в ночное и дневное время, а также уменьшение нагрузки как систолическим, так и диастолическим давлением в течение 24 ч, в дневное и ночное время в обеих обследованных группах. Однако по результатам СМАД степень снижения АД и нагрузки давлением в группе больных, получавших сочетание антигипертензивной терапии и ЗГТ, была достоверно больше, чем в группе пациенток, получавших только нолипрел.
   По данным эхокардиографии мы не отметили существенных изменений структурно-функциональных параметров миокарда ни в одной из обследованных групп (табл. 2).

   Результаты исследования липидного профиля и ряда других биохимических показателей представлены в табл. 3.
   Представленные данные свидетельствуют о том, что ни в одной группе не произошло сколько-нибудь существенных изменений уровней глюкозы, креатинина, калия и мочевой кислоты. В группе больных, получавших ЗГТ, отмечено достоверное снижение уровня липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов, тогда как на фоне применения нолипрела показатели, характеризующие обмен липидов, не изменились.   

Обсуждение
   Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают благоприятное влияние на сосудистый тонус. Они регулируют функцию эндотелия, трансмембранный ток ионов кальция и предотвращают ремоделирование сосудистой стенки [6, 8]; следовательно, женские половые гормоны могут предупреждать развитие АГ до наступления периода половой инволюции. Эстроген-дефицитное состояние у женщин нередко сопровождается развитием климактерического синдрома, существенно ухудшающего качество жизни пациенток.
   До настоящего времени вопрос о целесообразности и эффективности ЗГТ у женщин с ГБ в постменопаузе остается открытым.
   Более половины женщин, находящихся в периоде половой инволюции, имеют повышенные цифры АД. С наступлением менопаузы происходит снижение уровня эстрогенов и прогестерона, развиваются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, увеличивается масса тела, снижается эластичность артерий. J.Staessen и соавт. (1994 г.) [9] доказали, что наступление менопаузы является фактором риска повышения АД независимо от возраста. Для женщин в постменопаузе характерна не только большая частота развития АГ, но и более быстрое прогрессирование этого заболевания. По данным исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study), у 94% женщин с ГБ старше 50 лет наблюдается гипертрофия левого желудочка, причем концентрический вариант ремоделирования миокарда встречается у этих больных чаще, чем у мужчин аналогичного возраста [10]. Кроме того, с наступлением менопаузы возникают изменения липидного профиля, выражающиеся в увеличении уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, а также в повышении содержания окисленных, наиболее атерогенных, форм липопротеинов [11, 12]. Подавляющее большинство обследованных нами пациенток (95,2%) имели II степень АГ, у 63% из них по результатам эхокардиографии выявлена гипертрофия левого желудочка и у 68% определена дислипидемия. Таким образом, большинство женщин, находящихся в периоде постменопаузы и страдающих ГБ согласно критериям стратификации риска АГ, относятся к категориям высокого и очень высокого риска. Это диктует необходимость назначения этим больным лекарственной антигипертензивной терапии.
   У больных в постменопаузе доказана высокая эффективность сочетания диуретиков с ИАПФ. В какой-то степени это обусловлено солечувствительностью и высоким уровнем общего сосудистого периферического сопротивления, свойственным женщинам с ГБ в периоде половой инволюции [4].
   Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Общества кардиологов (2003 г.) лечение больных ГБ целесообразно начинать с применения низких доз антигипертензивных препаратов в виде моно- или комбинированной терапии. В соответствии с рекомендациями Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению и лечению артериальной гипертензии (JNC VII, 2003) при уровне АД, превышающем нормальные значения на 20/10 мм рт. ст., предпочтение следует отдавать комбинированной терапии, в том числе фиксированным комбинациям лекарственных препаратов.
   Результаты многочисленных клинических исследований показали, что применение монотерапии ведет к эффективному контролю уровня АД лишь у 40–50% больных [13], что, по-видимому, обусловлено множеством патогенетических процессов, участвующих в развитии АГ. При монотерапии нередко включаются контррегуляторные механизмы, что препятствует эффективной коррекции АД. Кроме того, для достижения целевого уровня АД с помощью монотерапии, как правило, требуется применение высоких доз препарата, а это увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов. Все это обусловливает низкую приверженность больных к лечению антигипертензивными средствами.
   Исходя из сказанного, в настоящее время у большинства пациентов целесообразно использовать комбинированные антигипертензивные препараты. Синергизм препаратов, входящих в состав комбинаций, позволяет достигнуть более выраженного гипотензивного эффекта, чем при монотерапии. Вследствие этого увеличивается число больных, "ответивших" на лечение. Применение рациональных низкодозовых комбинаций позволяет существенно уменьшить вероятность нежелательных явлений при сохраняющемся стойком антигипертензивном эффекте.
   Примером низкодозовой фиксированной комбинации гипотензивных препаратов является препарат "Нолипрел", представляющий собой сочетание 2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида. Такие низкие дозы указанных препаратов в виде монотерапии в обычной терапевтической практике не используются. Высокая эффективность нолипрела у больных АГ I–II степени была продемонстрирована J.Chalmers и соавт. (2000 г.) [14] в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и в Российском исследовании ЭТАЛОН. Об аналогичных результатах сообщают и другие авторы [12, 15, 16]. Тем не менее эффективность и переносимость этого препарата у женщин с ГБ в постменопаузе ранее не оценивали.
   По нашим данным, из 42 женщин, получавших терапию нолипрелом, целевой уровень АД был достигнут у 68,3% больных. После того как пациенткам с неполным эффектом доза препарата была увеличена вдвое, давление эффективно контролировалось у 92,7% больных, большинство из которых имели II степень АГ. Важно отметить и хорошую переносимость лечения. Лишь у 4,8% пациенток возник сухой кашель, связанный, по-видимому, с наличием в составе нолипрела ИАПФ. У большинства больных этот побочный эффект был выражен незначительно и не требовал отмены препарата.
   Большое количество нерешенных проблем возникает в связи с применением ЗГТ у женщин в постменопаузе. В настоящее время проводятся или уже завершены несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований, призванных оценить влияние ЗГТ на риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Ряд исследований, проведенных в 80–90-е годы, свидетельствует о положительном влиянии терапии эстрогенами на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, находящихся в менопаузе [17, 18]. В последнее время появились результаты клинических исследований, в которых либо не было получено положительного эффекта на фоне применения ЗГТ, либо сообщалось о некотором негативном влиянии этих препаратов в отношении возникновения острых коронарных событий, инсультов и тромбоэмболий (исследования Heart and Estrogen/progestin Replacement Study – HERS, Women’s Health Initiative – WHI) [19–21]. В связи с этим в последние годы происходит пересмотр подходов к использованию ЗГТ, уточняются показания к ее назначению [22–24]. Вместе с тем большое число женщин в настоящее время получают заместительную гормональную терапию в связи с возникновением ранних симптомов эстрогенной недостаточности (“приливов”, психоэмоциональных нарушений и пр.) или же вследствие выявления остеопороза [3].
   Все пациентки, принявшие участие в нашем исследовании, имели вазомоторные и психоэмоциональные нарушения, обусловленные климактерическим синдромом, что послужило основанием для назначения им после соответствующего гинекологического обследования ЗГТ. Существенное улучшение качества жизни, оцениваемого с помощью модифицированного менопаузального индекса, произошло в группе женщин, получавших ЗГТ. Эти больные отметили исчезновение или значительное уменьшение числа жалоб, обусловленных вазомоторными и психоэмоциональными климактерическими расстройствами. В группе больных, получавших лишь антигипертензивный препарат, некоторое улучшение показателей качества жизни произошло преимущественно за счет уменьшения выраженности симптомов, обусловленных повышением АД.
   Ранее наличие АГ считалось противопоказанием к назначению ЗГТ. Однако в конце XX века было доказано, что ЗГТ не оказывает существенного влияния на уровень АД либо даже несколько снижает его [1, 5, 25–29]. A.Butkevich и соавт. (2000 г.) [30] продемонстрировали, что ЗГТ оказывает положительное влияние на суточный профиль АД у женщин с ГБ в постменопаузе. По нашим данным, добавление ЗГТ к нолипрелу не только не ухудшало его гипотензивный эффект, но и (по результатам суточного мониторирования) способствовало более выраженному снижению АД, чем на фоне антигипертензивной терапии.
   Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что дефицит женских половых гормонов, несомненно, вносит свой вклад в патогенез АГ у женщин, находящихся в периоде половой инволюции. Многочисленные исследования свидетельствуют об участии эстрогенов и прогестерона в регуляции сосудистого тонуса. В настоящее время не вызывает сомнений наличие специфических рецепторов к эстрогенам в клетках сосудов и миокарда [31, 32]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что применение эстрогенов приводит к улучшению эндотелиальной функции [6, 33, 34]. Доказано, что эстрогены ингибируют окисление липопротеинов низкой плотности, препятствуют утолщению интимы, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, подавляют экспрессию адгезивных молекул [35]. Эстрогены также оказывают благоприятное действие на сосудистый тонус: они способствуют нормализации ионных потоков натрия, калия и кальция в гладкомышечных клетках сосудов, повышают активность эндотелийзависимого релаксирующего фактора (NO), увеличивают продукцию простациклина. Прогестерон также влияет на тонус сосудов как опосредованно, через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [36, 37], так и оказывая непосредственное влияние на сосуды за счет подавления тока ионов кальция через клеточные мембраны [38, 39]. Кроме того, по данным A.Karjalainen и соавт. (2004 г.) [40], пероральные и трансдермальные формы эстрогенов активируют систему натрийуретических пептидов, что также может способствовать снижению уровня АД у женщин, получающих ЗГТ.
   Таким образом, добавление ЗГТ к антигипертензивному лечению наряду с устранением психоэмоциональных и вазомоторных климактерических расстройств способствует увеличению эффективности гипотензивной терапии.
   Важной проблемой для женщин в периоде постменопаузы являются метаболические нарушения, возникающие в этот период – андроидное ожирение, гипер- и дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе [3, 40]. В связи с этим при выборе препарата для лечения пациенток необходимо учитывать его метаболические эффекты. По нашим данным, терапия нолипрелом, а также сочетание этого препарата с ЗГТ не вызывали негативных изменений липидного спектра, уровня глюкозы, мочевой кислоты, калия и креатинина.   

Выводы
   1. Нолипрел является эффективным препаратом для лечения женщин с ГБ в постменопаузе.
   2. ЗГТ у женщин в постменопаузе с климактерическим синдромом способствует улучшению качества жизни и увеличению антигипертензивного эффекта нолипрела.
   3. Терапия нолипрелом, а также его сочетанием с ЗГТ хорошо переносится больными и не вызывает метаболических нарушений у женщин с ГБ в постменопаузе.   

/media/gyper/05_01/24.shtml :: Wednesday, 18-May-2005 22:41:59 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster