начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 10/N 4/2004

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

---

Динамика морфофункциональных показателей сердца и почек у больных артериальной гипертонией в связи с использованием нолипрела

---

И.В.Логачева, И.В.Иванова, И.В.Цыпляшова, С.П.Кривилева, Л.В.Почепцова

Государственная медицинская академия, Республиканский диагностический центр, Ижевск

---

Резюме. Целью исследования явилось изучение влияния нолипрела на почечную гемодинамику и установление корреляционных взаимоотношений в сосудистых регионах сердце – почки. Проведено открытое рандомизированное исследование длительностью 6 мес, в которое были включены 35 больных артериальной гипертонией (АГ) I–II степени, в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 55,8±7,8 года), мужчин 9, женщин 26. В процессе терапии осуществлялся контроль за уровнем артериального давления (АД), жесткостью крупных артерий, ремоделированием сердца, общим периферическим сопротивлением сосудов, показателями почечного кровотока. Все исследования проводили до и через 6 мес терапии.
Результаты. К концу 6-го месяца у 88,6% больных достигнут целевой уровень АД<140/90 мм рт. ст. Отмечено достоверное положительное влияние препарата на процесс ремоделирования сердца – уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (на 9,9%), относительной величины стенок (на 4,5%), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) на 9,5%, увеличением соотношения Е/А с 0,8±0,07 до 1,1±0,08 (p<0,01). Терапия нолипрелом способствовала снижению почечных индексов сопротивления (особенно на уровне устья почечных артерий и междолевых артерий почек) – Ri уменьшился на 5,9 и 9,2% соответственно; p<0,01, а Pi – на 2,5 и 9,7%; p<0,01, снижению систолодиастолического соотношения (p<0,01), достоверному повышению скоростных показателей почечного кровотока. Установлена прямая зависимость почечных индексов периферического сопротивления от жесткости крупных артерий, среднего и пульсового АД, ИММЛЖ, общего периферического сосудистого сопротивления.
Заключение. Результаты проведенного исследования подтверждают факт наличия раннего сердечно-сосудистого ремоделирования (в первую очередь поражение важнейших органов-мишеней – сердца и почек) у больных мягкой и умеренной гипертонией. Терапия нолипрелом способствует снижению периферической резистентности крупных и мелких сосудов, уменьшению гипертрофии миокарда и восстановлению диастолической функции левого желудочка. Нолипрел улучшает почечный кровоток благодаря снижению периферического сосудистого сопротивления на уровне устья почечных артерий, ворот почки и внутрипочечных сосудов, что свидетельствует о ренопротективных свойствах препарата.
Ключевые слова: артериальная гипертония, сердечно-сосудистое ремоделирование, нолипрел.
Noliprel-induced cardiac and renal morphofunctional changes in patients with arterial hypertension
I.V. Logacheva, I.V. Ivanova, I.V. Tsyplyashova, S.V. Krivileva, L.V. Pocheptsova
Summary. The objective of the study was to examine the effects of noliprel on renal hemodynamics and to establish correlations in the vascular regions of the heart and kidneys. The authors performed a 6-month open randomized study that included 35 patients (9 males and 26 females) aged 40 to 65 years (mean 55,8±7,8 years) who had grades 1 and 2 arterial hypertension (AH). Blood pressure (BP), the rigidity of large arteries, cardiac remodeling, total peripheral vascular resistance, and renal blood flow were monitored during therapy. All studies were performed before and 6 months after therapy.
Results: The target BP (<140/90 mm Hg) was achieved in 88.6% of the patients by the end of the sixth month. The drug was found to have a positive effect on cardiac remodeling – reductions in the thickness of the interventricular septum (by 9,9%), the relative thickness of the walls (by 4,5%), the left ventricular myocardial mass index (LVMMI) (by 9,5%) and an increase in the E/A ratio from 0,8±0,07 to 1,1±0,08 (p<0,01). Noliprel therapy decreased renal resistance indices (RI) (particularly at the level of the ostium of renal arteries and interlobar renal arteries) – RI reduced by 5,9 and 9,2, respectively (p<0,01) and Pi decreased by 2.5 and 9.7% (p<0,01), reduced the systolic/diastolic ratio (p<0,01), and significantly increased renal blood flow velocities. There was a direct relationship of the renal indices of peripheral resistance to the rigidity of large arteries, mean and pulse BP, LVMMI, and total peripheral vascular resistance.
Conclusion. The results of the study confirm that there is an early cardiovascular remodeling (primarily damages to the most important target organs – the heart and kidneys) in patients with mild and moderate hypertension. Noliprel therapy reduced the peripheral resistance of large and minor vessels, diminished myocardial hypertrophy, and recovered left ventricular diastolic function. Noliprel improves renal blood flow due to diminished peripheral vascular resistance at the level of the ostium of renal arteries, the renal portal and intrarenal vessels, which suggests that the drug has renal protective properties.
Key words: arterial hypertension, cardiovascular remodeling, noliprel.
Современный этап исследования эффективности антигипертензивных препаратов у больных артериальной гипертонией (АГ) предполагает не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и учитывает преимущественное их влияние на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования [1]. Действительно, степень поражения органов-мишеней определяет риск развития сердечно-сосудистых осложнений [2]. Перспективы в области эффективной антигипертензивной терапии вновь (как и в 60–80-х годах прошлого столетия) связываются с необходимостью комбинированной терапии у большинства пациентов. В отличие от прошлых лет в настоящее время врач располагает современными комбинациями препаратов, обеспечивающими воздействие на основные патофизиологические механизмы гипертензии: натрий-объемзависимый и регулирующий состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В связи с этим определенное значение приобретает изучение динамики морфофункциональных показателей сердца и почек у больных АГ после применения фиксированной низкодозовой комбинации, включающей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и диуретик. Многочисленными международными и отечественными клиническими исследованиями, проводимыми в течение последних десяти лет, установлена высокая эффективность первой низкодозовой комбинации периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг) у больных мягкой и умеренной АГ, обеспечивающей у 80% больных целевой уровень АД [3–8]. Тем не менее важнейшим критерием эффективности антигипертензивных препаратов является уменьшение прогрессирования заболевания на уровне сосудистых регионов сердца и почек. В ряде исследований по нолипрелу продемонстрировано достоверное снижение гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) [9–11]. Кроме того, показано корригирующее влияние нолипрела на нарушенную микроциркуляцию [12–14]. Однако практически отсутствуют публикации, связанные с влиянием нолипрела на состояние кровообращения в почках. Целью исследования явилось изучение влияния нолипрела на почечную гемодинамику и установление корреляционных взаимоотношений в сосудистых регионах сердце – почки.
   Проведено открытое рандомизированное исследование длительностью 6 мес, в которое были включены 35 больных АГ I–II степени, в возрасте от 40 до 65 лет (55,8±7,8 года), мужчин 9 (25,7%), женщин 26 (74,3%). Давность заболевания составляла от 1 года до 15 лет (в среднем 7,5±0,9 года). За 5 дней до включения больного в исследование отменяли предшествующую антигипертензивную терапию. Нолипрел ("Сервье", Франция) назначали утром по 1 таблетке (периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг). При отсутствии клинического эффекта через 3 мес терапии дозу нолипрела увеличивали до 2 таблеток в сутки.
   В работу не включали пациентов при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, перенесенного инсульта, хронической сердечной недостаточности (III–IV функциональный класс), нарушений ритма сердца и проводимости, сахарного диабета, пороков сердца, нарушений функции печени и почек, гиперчувствительности к ингибиторам ИАПФ в анамнезе. У 20 здоровых лиц (средний возраст 53,2±6,2 года) оценивали исходное состояние внутрисердечной и почечной гемодинамики.
   Контроль за уровнем АД осуществляли на основании динамики систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), расчета среднего АД [среднее АД = ДАД + (САД–ДАД)/3] и пульсового давления (пульсовое АД=САД–ДАД). Жесткость крупных артерий (ЖКА) оценивали как соотношение пульсового АД к ударному объему. В ходе лечения оценивали динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС).
   Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) проводили на аппарате "АLОCА-4000" (Япония) по стандартной методике. В М-режиме измеряли конечный диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). По известным формулам определяли КДО и КСО, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ; общее периферическое сопротивление (ОПСС). Относительную величину стенок вычисляли по формуле: ОТС=(ТМЖП+ТЗС)/КДР. Расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) осуществлялся по формуле: ММЛЖ=0,8 ґ 1,04 ґ [(КДР + ТМЖП + ТЗС ЛЖ)3–КДР3)] + 0,6 (Devereux, S.Alonso). Индекс ММЛЖ определяли как соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела (D. Dubois). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам параметров трансмитрального кровотока. Определяли максимальную скорость раннего диастолического потока (Е), максимальную скорость потока предсердной систолы (А), отношение Е/А, время изоволюметрической релаксации ЛЖ (IVRT), время замедления скорости раннего диастолического потока (DTE).
   УЗДГ сосудов почек проводили в горизонтальном положении больного на аппарате "АLОCА-4000" (Япония), с применением цветового допплеровского картирования и импульсной волновой допплерографии конвексным датчиком 3,5 МГц при угле сканирования не более 60°. Кровоток в почечной артерии (ПА) оценивали на уровне устья ПА, ворот почки и междолевой артерии каждой почки, затем данные усредняли. По ходу ПА (от устья к дистальным отделам) в спектральном допплеровском режиме оценивали следующие линейные показатели: пиковую систолическую скорость кровотока (Vs), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Vmean), систолодиастолическое отношение скоростей (s/d), показатели периферического сопротивления: индекс пульсации (Pi), индекс периферического сопротивления (Ri) [15]. Расчеты производились по формулам: s/d=Vs/Ved, Рi=(Vs–Ved)/Vmean; Ri=(Vs–Ved)/Vs, где Vs – пиковая систолическая скорость кровотока, Ved – максимальная конечная диастолическая скорость кровотока, Vmean – усредненная по времени максимальная скорость кровотока.
   Все исследования проводили до и через 6 мес терапии.
   Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 98. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее, m – стандартная ошибка. Для выявления достоверности изменений до и после лечения использовали парный критерий t Стьюдента. Взаимосвязь параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции r. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение
   Результаты динамики уровня АД (САД, ДАД, среднего АД и пульсового АД), ЖКА и ЧСС больных АГ и группы здоровых лиц представлены в табл.1. У больных АГ исходные цифры САД, ДАД, среднего и пульсового АД составляли соответственно 165,4±3,5; 92,5±2,1; 116,8±2,5 и 73,9±2,3 мм рт. ст., т.е. отражали умеренную степень гипертензии. ЖКА у больных АГ достоверно превышала аналогичный показатель в группе здоровых. ЧСС находилась в пределах нормальных значений. Из 35 пациентов с АГ I–II степени на фоне лечения нолипрелом у 20 (57,2%) к концу 4-й недели лечения достигнут уровень АД<140/90 мм рт. ст., у 4 (11,4%) больных в связи с необходимостью достижения целевого уровня АД к концу 3-го месяца доза нолипрела была увеличена в 2 раза. К концу 6-го месяца у 31 (88,6%) больного достигнут целевой уровень АД.
   Важным критерием, отражающим влияние препарата на мелкие и крупные артерии, является динамика среднего АД, пульсового АД и ЖКА. О ригидности крупных артерий свидетельствовало достоверное по сравнению со здоровыми лицами исходное повышение пульсового АД и ЖКА (см. табл. 1). В процессе лечения нолипрелом регистрировалось снижение ригидности стенок крупных артерий (пульсовое АД снизилось на 23,4%; р<0,05; ЖКА – на 22,9%; р<0,05). Среднее АД как показатель резистентности мелких артерий также уменьшилось по сравнению с исходным на 16,8% (р<0,05). ЧСС в ходе терапии существенно не изменялась.
   В процессе терапии нолипрелом отмечено положительное влияние препарата на процесс ремоделирования сердца (табл. 2). Так, к 6-му месяцу терапии наблюдали достоверное уменьшение ТМЖП (на 9,9%), ОТС (на 4,5%), ИММЛЖ (на 9,5%). При этом необходимо отметить наличие нормальной геометрии ЛЖ у 15 (42,8%) пациентов, концентрического типа ремоделирования у 18 (51,4%) человек, у 2 больных зарегистрирован эксцентрический тип ремоделирования ЛЖ. Через 6 мес курсовой терапии нолипрелом увеличилось число больных с нормальной геометрией ЛЖ до 25 человек (на 27,9%). Параллельно отмечено существенное снижение ОПСС на 13,8%. Что касается диастолической функции, то исходно у 22 (63,8%) больных АГ наблюдали "нерестриктивный" (гипертрофический) тип дисфункции, с уменьшением отношения Е/А<1, увеличением IVRT>90 мс и ДТЕ>220 мс (табл. 3). Под влиянием антигипертензивной терапии отмечено уменьшение "гипертрофического" типа диастолической дисфункции, что было обусловлено достоверным увеличением отношения пиков скоростей трансмитрального потока, снижением исходно высоких показателей времени изоволюметрического расслабления и раннего диастолического наполнения. Одновременно установлена обратная корреляция между соотношением пиковых скоростей (Е/А) и пульсовым АД (r=-0,42; р<0,05), Е/А и жесткостью крупных артерий (r=-0,54; р<0,001), а также зарегистрирована прямая связь между ЖКА и ИММЛЖ (r=0,85; p<0,001), ЖКА и ОПСС (r=0,92; p<0,001).

   Антигипертензивная терапия нолипрелом сопровождалась улучшением почечной гемодинамики (табл. 4). Исходно у больных АГ I–II степени наблюдали достоверное уменьшение скоростных показателей кровотока (по сравнению со здоровыми лицами) как на уровне устья почечных артерий и ворот почек, так и на уровне внутрипочечного кровотока (междолевые артерии). Помимо того, зарегистрированы высокие индексы почечного периферического сопротивления. Терапия нолипрелом способствовала значимому снижению индексов сопротивления (особенно на уровне устья почечных артерий и междолевых артерий почек) – Ri уменьшился на 5,9 и 9,2% соответственно; р<0,01, а Рi – на 2,5 и 9,7%; р<0,01. Одновременно определялось снижение систолодиастолического соотношения (р<0,01). Адекватное (под влиянием терапии нолипрелом) снижение индексов почечного сопротивления сопровождалось достоверным повышением скоростных показателей почечного кровотока, как в устье почечных артерий (Vd увеличилась на 25,2%; р<0,05), так и в междолевых артериях (Vd увеличилась на 24,1%, р<0,05). Установлена прямая зависимость почечных индексов периферического сопротивления от ЖКА, среднего АД, пульсового АД, ИММЛЖ, ОПСС (табл. 5).
   Результаты проведенного исследования подтверждают факт наличия раннего сердечно-сосудистого ремоделирования (в первую очередь поражение важнейших органов-мишеней – сердца и почек) у больных мягкой и умеренной гипертонией. На сегодняшний день является доказанным наличие повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы у больных АГ и связанной с ней системностью поражения [16, 17]. В целом ряде исследований было установлено, что блокада активности ангиотензина II ИАПФ периндоприлом приводит к уменьшению массы гипертрофированного миокарда, блокированию ремоделирования и скорости прогрессирования атеросклеротического сосудистого поражения [18, 19]. В то же время известно, что терапия индапамидом также способствует регрессии гипертрофии миокарда вследствие снижения активности АПФ в плазме крови и миокарде [20], а также оказывает прямое вазодилататирующее действие как за счет блокады потенциалозависимых кальциевых каналов [21, 22], так и посредством увеличения синтеза эндотелиального простациклина [23, 24].
   В процессе лечения нолипрелом уже к 4-й неделе лечения у 57,2% больных отмечено достоверное снижение АД, сопровождаемое уменьшением ригидности стенок крупных артерий и снижением резистентности мелких артерий. Через 6 мес терапии фиксированной низкодозовой комбинацией целевой уровень АД был достигнут у 88,6% больных. В отношении влияния нолипрела на ММЛЖ наше исследование оказалось созвучным с другими клиническими работами [9, 10, 25], показавшими способность низкодозовой комбинации уменьшать гипертрофию ЛЖ. Одновременно было установлено улучшение диастолического расслабления миокарда после 6-месячного назначения нолипрела. У больных АГ I–II степенью выявлено достоверное (по сравнению с группой здоровых лиц) нарушение кровоснабжения на уровне почек, с одновременным повышением индексов периферического сопротивления и систолодиастолического соотношения. Нолипрел достоверно уменьшал сопротивление в сосудистых регионах почки и приближал показатели индексов периферического сопротивления в почечных артериях у больных АГ к нормативным показателям группы здоровых лиц.
   Таким образом, проведенное исследование позволяет говорить о позитивном (нормализирующем) влиянии нолипрела на морфофункциональные показатели сердца и почек у больных АГ I–II степени. Снижение АД, по-видимому, связанно с уменьшением как общего периферического сосудистого сопротивления (снижение ЖКА и мелких сосудов), так и с уменьшением ригидности сосудов почек, повышением скоростных показателей в почечных артериях и внутрипочечных сосудах, что указывает на ренопротективные свойства препарата.   

/media/gyper/04_04/206.shtml :: Sunday, 30-Jan-2005 18:38:52 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster