АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Резюме. Задачами нашего исследования явились изучение ассоциации инсерционно-делеционного (I/D) полиморфизма гена АПФ с развитием и прогрессированием диабетической нефропатии (ДН), а также установление взаимосвязи различных аллельных вариантов данного генетического полиморфизма и эффективности снижения микроальбуминурии (МАУ) при терапии каптоприлом больных с начинающейся ДН. При изучении I/D-полиморфизма гена АПФ не выявлено статистических различий в распределении генотипов и аллелей в группе больных с ДН (n=47) и без ДН (n=79). Однако обнаружена достоверно более высокая частота встречаемости D-аллеля у больных с поздними стадиями ДН (выраженной нефропатии и уремии) по сравнению с пациентами с ранней стадией ДН – МАУ (р<0,05). Выявленная закономерность может свидетельствовать, что присутствие D-аллеля в структуре гена АПФ является одним из маркеров прогрессирования диабетического поражения почек у больных СД типа 1. Терапия больных с начинающейся ДН (n=13) каптоприлом в течение 1 мес приводит к статистически достоверному снижению МАУ. При этом нами не выявлено достоверных различий в группах пациентов с различными аллельными вариантами гена АПФ.
Ключевые слова: диабетическая нефропатия, генетика диабетической нефропатии, I/D-полиморфизм гена АПФ, ингибиторы АПФ.

Impact of insertion-deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene on the development and progression of diabetic nephropathy and efficiency of its therapy in patients with type 1 diabetes mellitus
Zh.V. Shutskaya, O.O. Yegorova, Yu.G. Nad, A.S. Stroikova, A.V. Papayan, Ye.I. Shvarts
Summary. The study was undertaken to examine the association of the insertion-deletion (I.D) polymorphism of angiotensin-converting enzyme (ACE) gene with the development and progression of diabetic nephropathy (DN) and to establish a relationship of different allele types of genetic polymorphism to the efficiency of microalbuminuria (MAU) diminution in captopril-treated patients with evolving DN. The study of the I/D polymorphism of ACE gene revealed no statistical differences in the distribution of genotypes and alleles in the group of patients with (n=47) and without (n=79) DN. However, the significantly higher frequency of D allele was found in patients with end-stage DN (significant nephropathy and uremia) as compared with those of early-stage DN (MAU) (p<0,05). The revealed regularity may suggest that the presence of D allele in the structure of ACE gene is one of the markers of progression of diabetes-induced renal lesion in patients with type 1 diabetes mellitus. One-month captopril therapy in patients with evolving DN (n=13) causes a statistically significant decrease in MAU. At the same time, there were no significant differences in the group of patients with different allele genotypes of ACE.
Key words: diabetic nephropathy, genetics of diabetic nephropathy, insertion/deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene, angiotension-converting inhibitors.
Введение
   Диабетическая нефропатия (ДН) занимает ведущее место в ряду причин ранней инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом (СД) типа 1. Учитывая важную роль наследственных факторов в этиопатогенезе ДН [1, 2], изучение генетических полиморфизмов в связи с данным сосудистым осложнением СД представляет значительный научный и практический интерес.
   Структурный инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (вставка/отсутствие вставки из 287 пар нуклеотидов в 16-м интроне) является наиболее изученным в ассоциации с ДН [3–6]. Повышенное внимание к данному генетическому маркеру обусловлено главным образом эффективностью использования в терапии ДН ингибиторов АПФ [7]. Несмотря на то что I/D-полиморфизм локализован в некодирующей части гена, доказана его связь с уровнем АПФ в крови. При этом наиболее высокие значения зафиксированы у носителей D-аллеля [8].
   Задачами нашего исследования явились изучение ассоциации I/D-полиморфизма гена АПФ с развитием и прогрессированием ДН, а также установление взаимосвязи различных аллельных вариантов данного генетического полиморфизма и эффективности снижения микроальбуминурии (МАУ) при терапии каптоприлом больных с начинающейся ДН.

Материал и методы
   В исследование включены 126 больных СД типа 1 (64 мужчины и 62 женщины). Все пациенты являлись жителями Санкт-Петербурга и не были связаны узами родства. Средний возраст исследуемой группы составил 17,8±4,1 года. Средний возраст дебюта основного заболевания составил 8,2±2,2 года. Особенно следует отметить, что длительность СД у включенных в исследование пациентов была более 5 лет (варьировала от 5 до 18 лет, составляя в среднем 9,1±3,2 года).
   Для определения стадии ДН была применена классификация N.Mogensen и соавт. (1983 г.) [9]. Критерием диагностики начинающейся ДН служила МАУ в пределах 30–300 мг/сут. Исследование содержания альбумина в моче проводили не менее 2 раз в суточной моче методом конкурентного связывания ELISA. Выраженную нефропатию диагностировали при альбуминурии более 300 мг в сутки. Стадию уремии констатировали при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. Обследования проводили при отсутствии активного воспалительного процесса в мочевыделительной системе. В ходе исследования была сформирована группа больных ДН (29 с начинающейся нефропатией, 13 с выраженной нефропатией и 5 пациентов с ДН в стадии уремии). У 79 пациентов на момент обследования отсутствовали клинико-лабораторные признаки ДН (нормоальбуминурия).
   ДНК обследуемых больных выделяли фенол-хлороформным методом [10]. Идентификацию I/D-полиморфизма гена АПФ производили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [15].
   Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистической обработки Statistica 5.0. Достоверность различий между группами оценивалась по критериям c2 и Стьюдента.

Параметр	Больные с ДН (n=47)	Больные без ДН (n=79)
Пол (м/ж)	25/22	39/40
Длительность диабета, годы	9,67±3,31	8,21±2,61
HbAl, %	9,9±0,3	9,1±0,4

Больные	Распределение генотипов*						Частоты аллелей**
	II		ID		DD		I		D
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
С ДН (n=47)	10	21,3	25	53,2	12	25,5	45	47,9	49	52,1
Без ДН (n=79)	14	17,7	47	59,5	18	22,8	75	47,5	83	52,5
Примечание. * – р>0,05; ** – р>0,05.

Стадия ДН	Распределение генотипов АПФ*						Частоты аллелей n (%)**
	I		ID		DD		I		D
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Доклиническая (n=34)	9	26,5	19	55,9	6	17,6	37	57,8	31	48,4
Клиническая (n=13)	1	7,6	6	46,2	6	46,2	8	30,8	18	69,2
Примечание. * – р>0,05; ** – р<0,05.

Генотип/ Показатель	МАУ до лечения, мг/сут	МАУ после лечения, мг/сут
II (n=3)	91,66±25,31	48,00±21,73
ID (n=7)	90,71±23,03	74,00±44,42
DD (n=3)	139,66±32,95	74,33±33,54

Результаты исследований
   Для изучения влияния I/D-полиморфизма гена АПФ на формирование предрасположенности к развитию ДН мы сравнивали группы пациентов с диабетическим поражением почек и без ДН. Для снижения маскирующего влияния негенетических факторов риска все отобранные для генотипирования больные имели длительность диабета более 5 лет; сравниваемые группы статистически не различались по полу, длительности диабета, уровню гликированного гемоглобина (табл. 1). Все больные ДН (47 человек) и c нормоальбуминурией (79 человек) были протипированы на наличие или отсутствие участка в 287 п.о. в 16-м интроне гена АПФ (табл. 2). Распределение генотипов в обеих группах соответствовало равновесию Харди–Вайнберга.
   Как видно из представленных данных, не обнаружено различий в частоте генотипов I/D-полиморфизма в группах больных с диабетическим поражением почек и без ДН (р>0,05). Также не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости I- и D-аллелей между 2 группами (р>0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии ассоциации I/D-полиморфизма гена АПФ с развитием ДН.
   Для изучения влияния I/D-полиморфизма на прогрессирование ДН мы сравнивали распределение генотипов и аллелей гена АПФ. У пациентов с ранней доклинической (34 больных с начинающейся ДН) и более поздних клинических стадий диабетической нефроангиопатии (13 человек с ДН в стадии выраженной нефропатии и уремии). Результаты представлены в табл. 3.
   Достоверно более высокая частота встречаемости D-аллеля в группе больных клиническими стадиями ДН может свидетельствовать, что его присутствие является одним из маркеров прогрессирования ДН.
   В ходе исследования мы анализировали также влияние I/D-полиморфизма гена АПФ на эффективность снижения суточной МАУ у 13 больных с начинающейся ДН. Все пациенты в течение 1 мес получали каптоприл в дозе 1 мг/кг/сут. К началу лечения больные находились в стадии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена, при отсутствии активного воспалительного процесса в мочевыделительной системе. В результате лечения каптоприлом в исследуемой группе больных отмечено достоверное снижение показателей МАУ (р<0,05).
   Динамика снижения МАУ после 1 мес лечения каптоприлом больных начинающейся ДН с различными генотипами АПФ представлена в табл. 4.
   Как видно из представленных данных, отчетливая тенденция к снижению МАУ прослеживается у больных с различными вариантами генотипов. При этом у больных с II генотипом отмечено наибольшее снижение МАУ (47,63%), в группе больных с DD-генотипом – на 46,77% и у пациентов с ГО-генотипом – на 18,42%. В целом у больных, имеющих D-аллель (ГО- и DD-генотипы), отмечено улучшение показателей суточной МАУ на 29,7% (до лечения 105,41±19,40 мг/сут, после лечения 74,11±31,5 мг/сут). Таким образом, отмечается тенденция к меньшему снижению МАУ у пациентов с наличием D-аллеля в структуре гена АПФ. Учитывая, однако, что количество наблюдений в нашем исследовании было невелико, а различия между изучаемыми группами не достигли статистической достоверности, данная проблема нуждается в дальнейшем изучении.

Обсуждение
   Выяснение молекулярно-генетических механизмов развития ДН является одной из горячих точек современной медико-биологической науки. С позиций практической медицины наибольший интерес представляют полиморфизмы генов, являющиеся, с одной стороны, диагностическими маркерами предрасположенности и прогрессирования ДН, а с другой – фенотипическая экспрессия которых доступна фармакологической коррекции. I/D-полиморфизм гена АПФ максимально отвечает этим требованиям, в связи с чем ряд исследований посвящен изучению данного генетического маркера у больных ДН. Так, в исследовании М.Магге (1996 г.) [4] была показана более высокая частота встречаемости D-аллеля у больных ДН в сравнении с пациентами без нефропатии. Tarnow (1995 г.) [11], а также S.Schmidt [6] не нашли различий в частоте генотипов и аллельном распределении I/D-полиморфизма гена АПФ у больных с ДН и без нее. В ходе нашего исследования также не выявлено различий в частоте генотипов и аллельном распределении I/D-полиморфизма в группах больных с диабетическим поражением почек и без ДН (р>0,05). Возможными объяснениями таких расхождений этого генетического маркера при ДН могут быть различия использованных методологических подходов, клиническая гетерогенность обследованных больных, расовые и этнические различия частот встречаемости аллелей и генотипов в исследованных популяциях, а также этнические особенности клиники нефропатии и ее прогрессирования.
   Одной из актуальных проблем диабетологии и нефрологии является прогнозирование течения патологии у больных с начинающейся нефропатией. H.Yoshida и соавт. (1998 г.) [12] показали, только 80% больных с МАУ прогрессируют до стадии выраженной нефропатии. Однако с момента появления постоянной протеинурии ДН прогрессирует с математически рассчитанной скоростью ежемесячного снижения клубочковой фильтрации 1 мл/мин, что уже через 5–7 лет может привести к развитию почечной недостаточности [13]. В связи с этим доклиническая стадия ДН (начинающейся нефропатии) может считаться потенциально обратимой, а клиническая стадия ДН (выраженная нефропатия и уремия) уже необратимой. В связи с этим в нашем исследовании прогрессированием мы считали переход доклинической ДН в клиническую стадию. Значительный интерес представляет выявленное различие в частоте встречаемости I- и D-аллелей гена АПФ в сравниваемых группах. Выявленная нами более высокая частота встречаемости D-аллеля в группе больных клинических стадий ДН может свидетельствовать, что его присутствие является одним из маркеров прогрессирования ДН. Вероятно, более высокий уровень АПФ у носителей D-аллеля [8] способствует развитию внутриклубочковой гипертензии, клеточной пролиферации и как следствие развитию гломерулосклероза.
   Прогностическая неблагоприятность наличия D-аллеля в структуре гена АПФ усугубляется также значительно меньшей эффективностью терапии ингибиторами АПФ лиц с DD-генотипом по сравнению с пациентами с ДН, имеющими II-генотип [5]. Исследования показывают, что использование ингибиторов АПФ эффективно влияет на снижение скорости прогрессирования ДН [7]. Однако отмечены различия в эффективности терапии у пациентов с ДН. Одной из причин таких различий H.-H.Parving (1996 г.) [5] считает особенности гена АПФ. Так, в ретроспективном исследовании у носителей генотипа DD гена АПФ отсутствовал ренопротективный эффект от эналаприла, тогда как максимально выраженный эффект был достигнут у носителей II-генотипа [14]. В нашем исследовании закономерности скорости снижения МАУ при различных генотипах АПФ выявлено не было. Учитывая, однако, что количество наблюдений было невелико, следует считать, что данная проблема нуждается в дальнейшем изучении.

Заключение
При изучении I/D-полиморфизма гена АПФ не выявлено статистических различий в распределении генотипов у больных с диабетическим поражением почек и без ДН. Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии ассоциации данного генетического полимофизма с развитием наследственной предрасположенности к ДН при СД типа 1. Большой интерес представляют полученные данные о достоверно более высокой частоте встречаемости D-аллеля у больных поздних клинических стадий ДН по сравнению с пациентами доклинической стадии (начинающейся ДН). Возможно, что присутствие D-аллеля в структуре гена АПФ у больных с диабетическим поражением почек является маркером прогрессирования данной патологии. В ходе исследования нами не выявлено статистически значимых различий первичного ответа на терапию каптоприлом у больных ДН с различными аллельными вариантами гена АПФ.

/media/gyper/04_04/194.shtml :: Sunday, 30-Jan-2005 18:38:50 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта