начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 10/N 3/2004

ОБЗОРЫ

---

Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции

---

А.О.Конради, Е.В.Полуничева

НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

---

И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять
М.Сервантес

  Приверженность к лечению (комплаентность) – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [1]. В узком смысле под комплаентностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% должного). Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной комплаентности является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течение 2–3 дней [1].
   Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [2]. Вероятность успешной нормализации артериального давления (АД) напрямую зависит от регулярности приема антигипертензивных препаратов. Однако несмотря на постепенное осознание важности соблюдения комплаентности и врачами, и пациентами, проблема приверженности к терапии остается нерешенной. Сегодня мы можем констатировать, что около половины назначенных лекарственных препаратов при хронических заболеваниях реально не принимаются пациентами [3].
   Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненными относительно недавно, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженности к лечению и сердечно-сосудистым риском. В одном из них оценивали течение АГ и повторные госпитализации у больных (113 пациентов), которые были госпитализированы по поводу АГ. Длительность наблюдения составила 18 мес, в течение которых оценивали приверженность к терапии (на основании счета принятых таблеток). Количество пропусков в терапии у больных, которые были госпитализированы повторно, составило 39% (28 пациентов), что было существенно больше в сравнении с больными, которые не нуждались в повторной экстренной госпитализации (11%, p<0,5) [4]. В другом исследовании оценивали экономическую сторону вопроса – стоимость лечения АГ в течение 1 года после начала антигипертензивной терапии. В исследование были включены 6419 больных старше 40 лет. При этом 5504 (86%) больных прекратили прием препаратов за оцениваемый период, что сопровождалось увеличением стоимости их лечения за счет госпитализаций и осложнений на 873 дол. США в год по сравнению с теми 915 больными, которые следовали полученным рекомендациям [5]. Это исследование еще раз продемонстрировало, что лечение АГ является экономически выгодным, а его успех зависит от приверженности больного к лечению.
   Кроме этого, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует снижению АД [6]. Наконец, недостаточная приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены [1].   

Методы оценки приверженности к лечению
   Плохая приверженность к лечению является одной из основных причин недостаточного контроля АД. Если у пациента не наблюдается ответа на назначаемую терапию, врачу необходимо определить, является ли больной действительно резистентным к терапии, или он недостаточно комплаентен.
   К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует. Принципиальным моментом является то, что АД в достаточной мере не может служить отражением приверженности к лечению [7]. Прежде всего даже у чрезвычайно комплаентного больного возможна резистентность к назначенной терапии, тогда как у ряда больных может иметь место снижение или даже нормализация АД при условии плохого соблюдения рекомендаций по лечению. Однако, другие объективные данные в виде снижения АД, изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), динамики массы тела все же могут служить дополнительным косвенным признаком хорошего или плохого следования рекомендациям. В частности, уменьшение ЧСС отражает регулярность приема b-блокаторов и увеличения физической активности [1].
   Методы оценки комплаентности приведены в табл. 1. Если пациент достаточно открыт при разговоре или активно возражает против проводимого лечения, то соблюдение комплаентности может быть легко оценено при непосредственном опросе. Однако объективная информация не будет получена в случае, если у больного имеется какая-то причина скрывать несоблюдение рекомендаций по приему препаратов. В качестве таких причин чаще всего выступает наличие обстоятельств, приводящих к желанию больного продемонстрировать неэффективность терапии. Подобные факторы могут быть чрезвычайно разнообразны (от простого желания получить группу инвалидности до сложных психологических проблем, связанных с “уходом в болезнь” и манипулированием поведением близких людей). В такой ситуации прямой вопрос не имеет смысла и необходимы более объективные методы оценки приверженности. Кроме этого, пациент может скрывать перерывы в лечении и несоблюдение других рекомендаций в силу боязни навлечь на себя гнев со стороны лечащего врача или расстроить последнего, что также нередко служит причиной не вполне откровенного ответа на вопросы, касающиеся приверженности к лечению. Иллюстрацией такого поведения служит так называемый феномен зубной щетки, который выражается в том, что больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врачу, подобно тому, как мы особенно тщательно чистим зубы перед походом к стоматологу. Таким образом, расспрашивая больного, мы нередко можем получить ту информацию, которую хотим услышать, а не ту, что отражает действительность [1].
   Косвенными признаками хорошей или плохой приверженности служит отношение больного к тем записям, которые были сделаны врачом в качестве назначений, ведение дневника самоконтроля АД, отметки на нем приема препаратов и т.д. Существуют наблюдения о том, что самым ранним признаком ухудшения комплаентности служит прекращение больными занесения информации о приеме препаратов в индивидуальный дневник [1]. В ряде случаев может быть полезной беседа с родственниками (или соседями по палате). Наконец, следует помнить о том, что плохая приверженность к лечению – скорее норма человеческого поведения, чем какая-то личная особенность. Больные могут просто не отдавать себе отчет в том, что они плохо соблюдают предписанные рекомендации по приему препаратов, особенно если речь идет о многократном приеме в течение суток. Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т.д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению [8].
   Одним из самых простых тестов оценки приверженности к лечению является тест Мориски–Грина [9], который включает 4 вопроса: 1) забывали ли вы когда-либо принять препараты? 2) не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 3) не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и 4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Комплаентными согласно данному тесту являются больных, набирающие 4 балла, некомплаентными – менее 3. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др. [10].
   Одним из развивающихся сегодня направлений в оценке приверженности становятся телемедицинские технологии. Передача информации об уровне АД и приеме препаратов по телемедицинскому каналу обеспечивает объективную оценку приверженности и способствует ее повышению у больных, участвующих в данном процессе [11].
   Другие методы оценки приверженности, как правило, используются в клинических исследованиях. Чаще всего речь идет о подсчете количества выданных и возвращенных препаратов. Считается, что удовлетворительной приверженностью к лечению, оцененной данным методом, является 80% и выше [12]. Данный метод позволяет оценивать приверженность количественно, но также не доказывает факта приема препаратов и правильного соблюдения режима приема. Как правило, комплаентность, оцененная данным методом, является завышенной, так как нередко больные возвращают не все оставшиеся у них таблетки. Это может происходить по различным причинам, чаще всего в силу попытки представить себя как комплаентного больного или “сэкономить” выданный препарат. При этом не следует забывать о том, что 100% соблюдение комплаентности невозможно при длительном лечении и отклонения в приверженности неизбежны.
   Прямое измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови и других биологических средах, с одной стороны, предоставляет максимально объективную информацию об истинном приеме препарата, что невозможно ни при одном из других методов. С другой стороны, если данная процедура выполняется лишь при очередном визите к врачу, то и она не освобождена от возможного эффекта “зубной щетки” и не доказывает регулярности лечения. Применение электронных устройств, которые монтируются во флакон с препаратом и фиксируют в памяти время и кратность открытия крышки флакона, позволяет обеспечить ежедневной мониторинг не только регулярности приема препаратов, но и отследить интервал между дозами. К сожалению, даже столь сложный метод не позволит с уверенностью говорить о том, что лекарственный препарат был действительно принят пациентом. В идеале он должен дополняться фармакокинетическим анализом, что возможно лишь в очень ограниченных исследованиях. В условиях стационара контроль приема препаратов в крайних случаях может осуществляться медицинским персоналом. Технически сложные методы оценки комплаентности, безусловно, не могут быть использованы в повседневной клинической практике. Однако именно эти методы позволили сегодня изучить проблему комплаентности в лечении и получить данные о нормальных показателях, характеризующих этот параметр. Проведенное сравнительное исследование различных методов оценки комплаентности, включая электронные мониторные системы и измерение концентрации препарата в моче, показали, что если по данным электронного мониторинга комлаентность составляет 58%, то при других субъективных методах оценки она может быть завышена до 80–90%. При этом лучше всего показатель мониторинга коррелирует с параметрами счета лекарственных препаратов [13].   

Факторы, влияющие на комплаентность
   Причины плохой приверженности к лечению
   Причин плохой приверженности к лечению множество. Как ни странно, такие факторы, как пол, уровень образования и социально-экономический фактор, не являются предикторами приверженности к лечению [1]. Больные пожилого возраста, как правило, лучше соблюдают рекомендации по лечению, но это эффект нередко нивелируется количеством прописанных препаратов, что всегда ухудшает комплаентность [2]. Нездоровый образ жизни, в частности курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия в большей степени связны с плохой приверженностью к терапии. В целом приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях [1]. Все причины, приводящие к плохой приверженности к терапии, можно классифицировать как: 1) связанные с пациентом, 2) связанные с врачом, 3)социально-экономические и, наконец, 4) связанные с характером самой терапии (табл. 2).
   Проблемы, связанные с врачами
   Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, врачу необходимо самому правильно оценивать цели проводимой терапии и быть настойчивым в их достижении, учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе и, наконец, иметь возможность осуществлять должную кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед в целью повышения приверженности к терапии.
   Одним из барьеров успешного лечения АГ сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей к существующим стандартам лечения. Несмотря на то что приведенные клинические исследования продемонстрировали возможность достижения целевых значений АД у большой доли больных АГ, в том числе пожилых (68% целевого АД в исследовании ALLHAT)[14], у врачей по-прежнему остается скептицизм в отношении успеха в лечении таких пациентов [2]. По данным исследования NHANES III [15], у 2/3 больных при нормальном уровне диастолического АД остается повышенным уровень систолического АД. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной терапии под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости снижения АД, что не всегда объективно [16]. Наблюдения за поведением врачей показали, что повторные замеры АД, как правило, выполняются при высоких значениях АД, из-за субъективного желания обнаружить более низкие значения [17]. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного к лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений АД.
   Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости снижения АД у конкретного больного) приводит и к ухудшению комплаентности пациентов [18].
   Социально-экономические причины
   Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении существенно варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. В странах, в которых затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами, что справедливо в большой степени для России, стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. Данные, полученные в Петроградском районе Санкт-Петербурга по наблюдению за больными в течение 1 года после подбора антигипертензивной терапии и достижении целевых значений АД, показали, что 62% больных отказываются от продолжения лечения по соображениям стоимости, тогда как такие факторы, как побочные эффекты терапии, уходят на второй план среди причин ухудшения комплаентности [19].
   При этом следует учитывать то, что затраты на лечение АГ определются не только стоимостью лекарственной терапии, но и стоимостью визитов к врачу, госпитализаций, потерей трудоспособности, инвалидизацией и т.д. При этом затраты на лечение больного, у которого происходит смена терапии, на 20% выше, чем продолжающаяся первоначально назначенная эффективная терапия [20].
   C целю оценки роли частоты визитов в приверженности к терапии в Канаде было предпринято рандомизированное сравнительное исследование двух режимов визитов больных АГ: каждые 3 мес и каждые 6 мес [21]. Удивительно, что среди 609 больных, включенных в исследование, не было выявлено никаких различий в приверженности к лечению и достижении целевого АД в зависимости от кратности визитов, при этом 20% больных в обеих группах оставались некомплаентными.
   Следует отметь, что осознание проблемы плохой приверженности к лечению существенно различается межу врачами и пациентами. Так, если 70% врачей считают, что некомплаентность – причина недостаточной эффективности терапии, то лишь 16% соответствующих пациентов разделяет эту точку зрения [22].
   Проблемы, связанные с пациентами
   Целый ряд исследований был предпринят для оценки причин отказа пациентов от приема исследуемых препаратов.
   Побочные эффекты терапии – одна из основных причин плохой приверженности к лечению. Как известно, большинство больных АГ не имеют клинической симптоматики, поэтому лишь 40–50% из них действительно начинают чувствовать себя лучше на фоне проводимого лечения [23]. У многих больных самочувствие не меняется или даже ухудшается либо за счет быстрого снижения АД, либо за счет истинных побочных эффектов лекарств. При этом не всегда пациент может связывать ухудшение самочувствия с лекарственной терапией и, наоборот, побочные эффекты присущи в определенной доле случаев и плацебо, что отражает субъективность оценки данного показателя.
   В одном из исследований, в котором изучали отказы от продолжения лечения в зависимости от возникновения проблем, связанных с побочными эффектами, было показано, что увеличение числа побочных эффектов приводит к увеличению доли больных, прекративших лечение или самостоятельно изменивших режим терапии. Если доля больных, изменивших лечения, при отсутствии каких-либо проблем составила 17%, то по мере появления от 1 до 3 побочных эффектов она увеличивалась до 29, 41 и 58% соответственно [24]. Самостоятельный отказ от лечения отмечается при побочных эффектах довольно часто. Это еще раз было подтверждено исследованием, проведенным в Великобритании, в котором из 948 больных у 322 (34%) наблюдали в процессе лечения побочные эффекты. Лишь 78% сообщили о них своему врачу, тогда как остальные самостоятельно прекратили прием препаратов [25]. При этом побочные эффекты терапии когда-либо отмечаются у 36% пациентов, а у 17% больных они сохраняются на фоне продолжающегося лечения [26].
   Выяснение причин плохой приверженности к лечению – важнейшая задача врача. Необходимо оценивать наличие у больного предшествовавшего опыта терапии и ее результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и болезни, мотивацию к лечению [1].
   Необходимо отметить, что готовность к регулярной терапии может существенно варьировать у различных больных. Ряд исследований показал, что некоторые пациенты предпочитают жесткий режим приема препаратов, тогда как другие проявляют большую готовность к гибкому режиму в соответствии с симптомами и своей социальной активностью, для того чтобы у них сохранялось ощущение “нормальной жизни”[27].
   Если говорить о предпочтениях пациентов, то по данным Benson (2003 г.) [26], 66% пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственных препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41%). Проведенный опрос больных гипертонической болезнью в Санкт-Петербурге показал, что готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом ГБ более года составляет не более 30% [28].
   Причиной, побуждающей больного к регулярному приему препаратов, в Великобритании лишь в 50% случаев служит реальное улучшение самочувствия [26]. При этом 87 и 92% принимают препараты регулярно в связи с тем, что доверяют врачу и ожидают хороших результатов в будущем [26], что уже напрямую зависит от квалификации врача.
   К важнейшим негативным факторам, которые определяют дальнейшую готовность к лечению, относятся отношение к заболеванию как к безнадежному состоянию, тревожность, вызываемая частыми измерениями АД, а также фрустрация в достижении поставленной цели контроля АД [29].
   Существует ряд психологических приемов, которые позволяют оценить вклад восприятия проблемы пациентов. К примеру, была создана определенная классификация больных на основе различных стадий процесса изменения мотивации к лечению. Стадия 1 (“до размышления”) – лица, даже не интересующиеся тем, как можно изменить что-либо в своей жизни с целью улучшения здоровья; стадия 2– “размышление” – те, у кого есть интерес к проблеме; стадия 3 – “подготовка” – лица, готовые начать изменение жизни. Затем следуют лица, уже начавшие процесс лечения и изменения образа жизни (“действие”), и лица, делающие это регулярно (“удержание”). Исследования в этой области показали, что независимо от патологии около 40% лиц, имеющих образ жизни высокого риска, находятся в стадии 1, 40% – в стадии 2 и только 20% – в стадии 3 [30]. Переход их из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргументов “за” и “против”. Недавно было показано при интервьюировании больных, что 76% из них прежде чем начать антигипертензивную терапию взвешивают имеющиеся у них “за” и “против” [31], что еще раз свидетельствует о важности создания должной мотивации.   

Cвязь между характером антигипертензивной терапии и приверженностью к лечению
   Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость, эффективность и удобство для больного, – один из основных факторов, определяющих комплаентность в лечении.
   Считается, что переносимость лечения – ведущая причина “удержания” или отказа от проводимой терапии (см. ранее). При этом доля больных, которые продолжают прием назначенных препаратов, зависит от класса используемых препаратов. Впервые это было показано в исследовании, проведенном в Канаде [32] на большой группе пациентов (22 918) человек, старше 40 лет, которым впервые была назначена антигипертензивная терапия диуретиками (40%), ингибиторами АПФ (30%), антагонистами кальция (13%) и b-блокаторами (10%). Через год остались на данной терапии в группе ингибиторов АПФ 83%, антагониста кальция 81%, b-блокатора 78% и диуретика 74%. Еще в одном исследовании, выполненном в США, приверженность к лечению оценивали на протяжении года. Больные считались достаточно комплаентными при приверженности более 80%. Терапия всеми основными классами препаратов сопровождалась лучшей приверженностью в сравнении с диуретиками, при этом в очередной раз лидерами оказались ингибиторы АПФ.
   В настоящее время антагонисты рецепторов к ангиотензину II завоевали лидирующие позиции в отношении переносимости лечения и, соответственно, удержания на терапии [33, 34]. Хорошей переносимостью и соответственно способностью улучшать комплаентность в лечении обладают также фиксированные лекарственные комбинации [2]. В этом аспекте им помогает использование более низких доз, чем при монотерапии каждого препарата, что обеспечивает уменьшение вероятности побочных эффектов, а также патогенетическое взаимное устранение ряда побочных эффектов, например взаимоустраняющий эффект на ЧСС у b-блокаторов и антагонистов кальция, разнонаправленные эффекты на электролитный обмен у ингибиторов АПФ (антагонистов рецепторов к ангиотензину II) и тиазидовых диуретиков и т.д.

   Одной из самых удачных и широко используемых фиксированных лекарственных комбинаций является сочетание эналаприла и гидрохлортиазида. Так, по данным исследования RU-003 [55], проведенного в России (Санкт-Петербург), применение препарата Ко-Ренитек сопровождается существенным увеличением доли больных, достигающих целевых значений АД в сравнении с монотерапией. При этом приверженность к лечению не только не уменьшается, но даже несколько возрастает за счет хорошей субъективной переносимости лечения.
   В действительности, приверженность к лечению и соответственно успех в достижении целевых значений АД зависит от числа побочных эффектов. Так, в Японии было выполнено исследование с анкетированием 5853 пациентов и было показано, что доля больных с побочными эффектами существенно выше среди лиц с отсутствием целевого АД, чем среди тех, у кого этот уровень достигнут [35].
   Длительность действия (кратность приема)
   Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в стуки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный прием, и тем более, чем многократный. Так, в одном из исследований, в котором использовали электронный мониторинг комплаентности [36], было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала межу дозами 24±6 ч может быть достигнута у 49% больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12±3 ч успешно выполняется лишь 5% больных (рис. 1). Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, доля больных, которые реально принимают препарат, назначенный дважды в сутки, в течение 4 нед составляет 45%, при аналогичном показателе 70% при однократном приеме (рис. 2) [37].
   Полипрагмазия
   Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с тремя основными причинам: 1) большей стоимостью многокомпонентной терапии, 2) сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений и 3) субъективным неприятием больного, включая страх, большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием [12].
   Изменения в терапии
   Данные целого ряда исследований отчетливо показали, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к этому лечению. Это является одной из причин, почему современные рекомендации не приветствуют подхода последовательной смены лекарственных препаратов с целью повышения ответа на монотерапию, хотя что такой подход является патогенентически обоснованным [38]. Результаты недавних исследований показали, что быстрое достижение контроля АД и меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 мес лечения наблюдали только одно изменение в терапии, то число некомплаентных пациентов в последующие 6 мес составило лишь 7%. Если терапию изменяли дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25% [39].
   Методы улучшения комплаентности
   К мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести множество общегосударственных мероприятий, направленных на повышение информированности населения об АГ, изменению общественного сознания в плане отношения к здоровью, а также изменение системы финансирования лекарственных препаратов. В настоящем обзоре рассматривается эффективность лишь двух основных направлений в улучшении приверженности к лечению. Одно из них направлено на пациента и состоит в системе обучения больных. Второе сосредоточено на изменении самого подхода к терапии, совершенствовании препаратов и лекарственных форм и других мер, связанных с собственно эффективностью лечения, которые могут положительно воздействовать на приверженность больных.
   Следует иметь в виду, что само внимание врача к проблеме комплаентности, соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению [2].
   Говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта. Первый касается собственно следования больным рекомендациям врача и зависит в первую очередь от мотивации к лечению [40]. В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что требует в первую очередь установления контакта с пациентом и обучения. В данном случае наиболее существенным нарушением комплаентности будет отказ от лечения, временный или полный. Ряд данных свидетельствует о том, что до 50% больных прекращают лечение в течение года даже в развитых станах [41]. В последние годы благодаря усилиям специализированных программ удержание больных на терапии может доерапии может достигать 78% [42].
   Многочисленные опросы, проводимые среди больных ГБ, демонстрируют незнание пациентами нормальных цифр АД, плохое владение навыками самоконтроля, непонимание опасности повышенного АД и необходимости постоянной терапии заболевания [43, 44]. Одним из путей решения этой проблемы является обучение больных основам самоконтроля заболевания в “Школах пациента”. На сегодняшний день применение обучающих программ для пациентов с ГБ уже становится стандартом в лечении этой категории больных. Имеющийся мировой опыт демонстрирует высокую эффективность обучения больных ГБ по структурированным программам по сравнению с традиционным подходом.
   В исследование, проведенное C.Cuspidi, L.Lonati, L.Sampieri [45–47] и др., были включены 184 пациента с верифицированной ГБ, которые прошли обучение по специальной структурированной программе в клинике Центра артериальной гипертензии в Милане. Контрольную группу составили 144 пациента с ГБ, впервые обратившиеся в клинику и не прошедшие цикл обучения. В цикл обучения были включены четыре занятия, на которых пациенты получали информацию об эпидемиологии, клинических и терапевтических аспектах АГ. По окончании цикла занятий пациенты демонстрировали более высокий уровень знаний в отношении своего заболевания. В группе больных, прошедших курс обучения, была существенно больше доля пациентов, получающих регулярную антигипертензивную терапию, а более чем у половины больных был достигнут целевой уровень АД. В другой работе [2], включившей 272 амбулаторных пациента с АГ, прошедших обучение по структурированной программе в течение 22 нед, после обучения отмечены достоверное снижение АД и рост частоты проведения самоконтроля АД.
   В исследовании W.Zernike, A.Henderson [46] сравнивали эффективность двух обучающих стратегий: специальной структурированной программы для больных ГБ и информирования пациентов в рамках обычной консультации. Результаты оценивали через 8 нед и через 1 год после обучения. Больные, прошедшие обучение по структурированной программе, продемонстрировали более высокий уровень знаний на контрольных визитах, чем пациенты, получившие стандартные рекомендации на приеме у врача.
   Собственные данные [28] по обучению пациентов в “Школах” демонстрируют высокую эффективность обучения в отношении повышения регулярности терапии, самоконтроля АД и соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни. Из 214 больных по окончании цикла обучения 70% больных перешли на регулярный прием антигипертензивных препаратов по сравнению с 47% исходно, и в течение 6 мес наблюдения этот показатель оставался на достаточно высоком уровне (64%).
   Вторым аспектом комплаентности является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.
   Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с “забывчивостью” больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня – бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может быть чрезвычайно полезным [48]. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу (рис. 3). В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам [1]. Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных [49]. Следует отметить, что внешний вид препарата и его органолептические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности [1] (рис. 4).
   Одним из важных моментов, усиливающих приверженность к терапии является самоконтроль АД [1, 50]. Недавно было выполнено рандомизированное исследование, в котором было показано, что приверженность к лечению существенно лучше у больных, осуществляющих домашнее измерение АД [51]. Такую связь обычно объясняют тем, что обучение пациента измерению АД требует времени и способствует установлению контакта, а также положительной ролью активного участия больного в процессе лечения [2].

/media/gyper/04_03/137.shtml :: Wednesday, 03-Nov-2004 20:50:29 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster