начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 10/N 2/2004

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АГ

---

Европейское общество по артериальной гипертензии Европейское общество кардиологов 2003

---

Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии

J Hypertens 2003; 21: 1011–53.

---

Введение и цель
   В ходе подготовки текста настоящих рекомендаций Комитет экспертов, назначенный Европейским обществом по изучению артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК), исходил из цели предоставления наиболее доступной и взвешенной информации по всем вопросам, касающимся артериальной гипертензии (АГ). Комитет отдает себе отчет в том, что значительно легче подготовить общие рекомендации по лечению какой-либо патологии, чем иметь дело с конкретным пациентом, страдающим данной патологией и нуждающимся в медицинском совете и вмешательстве. Такое понимание проблемы позволило Комитету избежать жестких регламентаций, которые выглядели бы как предписание по индивидуальному лечению пациентов, существенно различающихся по своим личностным, медицинским и культурным особенностям.
   Ранее Европейское общество по изучению АГ совместно с Европейским обществом кардиологов никогда не разрабатывало своих рекомендаций по лечению АГ, а предпочитало принять за основу рекомендации, подготовленные Всемирной организацией здравоохранения и Международным обществом по изучению АГ (МОАГ) [1, 2], и включить их после некоторой адаптации в единые рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца ИБС [3, 4].
   С 1999 г. разрешилось немало вопросов, оставленных открытыми в рекомендациях ВОЗ/МОАГ 1999 г., что потребовало в настоящее время их переработки. Более того, рекомендации ВОЗ/МОАГ написаны для очень широкой аудитории, включающей страны, которые существенно различаются по своим уровням организации здравоохранения и его материальным ресурсам. Европа является более гомогенным сообществом, население которой имеет большую продолжительность жизни, но чаще страдает хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на хорошо развитую систему здравоохранения, вкладывающую значительную часть ресурсов в профилактическое направление. Подготавливая данные рекомендации, Европейское Общество по изучению АГ совместно с Европейским обществом кардиологов основывалось на предложении комитета экспертов ВОЗ/МОАГ по разработке специализированных рекомендаций по лечению АГ в каждом конкретном регионе. Таким образом, представленные рекомендации поддержаны также и МОАГ.
   Рекомендации готовились с использованием лучших из доступных доказательств по каждому ключевому вопросу и базировались на принципе создания образовательного документа, а не предписания. Комитет также основывался на том, что, хотя крупные рандомизированные исследования и данные метаанализов являются наилучшим доказательством преимуществ лечения, весомые научные доказательства могут основываться и на других данных, поэтому при необходимости использовались и другие источники информации. В связи с этим Комитет постарался избежать жесткой классификации даваемых рекомендаций в зависимости от уровня доказательности. Однако для читателей, которые предпочитают более критический анализ имеющихся данных, текст рекомендаций сопровождается ссылками на источники, которые являют собой либо результаты многоцентровых исследований, либо метаанализы и большие популяционные исследования. Наконец, для практических врачей, которые предпочитают более сжатую информацию, данные рекомендации будут сопровождены укороченным вариантом практических рекомендаций.
   Члены Комитета, назначенные ЕОАГ и ЕОК, участвовали в подготовке текста рекомендаций независимо, основываясь на своем академическом и клиническом опыте и используя объективную и критическую оценку данных литературы. Большинство из них участовали ранее или участвуют в работе государственных или частных органов здравоохранения и предприятий, имеющих отношение к обеспечению здравоохранения (исследовательская работа, преподавательская деятельность, консультирование), но все они твердо уверены, что данная деятельность не повлияла на их суждение. Лучшим гарантом их независимости в данной работе может служить качество их научных исследований в прошлом. Однако для гарантии открытости их взаимодействия с органами промышленного, государственного и частного здравоохранения перечислены в приложении, которое опубликовано в конце текста рекомендаций. Все затраты по подготовке данных рекомендаций и оплате труда Комитета были полностью компенсированы Европейским обществом по изучению АГ.   

Определение и классификация АГ
Систолическое, диастолическое и пульсовое артериальное давление как прогностические факторы
   Исторически диастолическому артериальному давлению (ДАД) придавалось большее значение как предиктору цереброваскулярных осложнений и ИБС. Это отражалось на дизайне основных исследований, посвященных лечению АГ, которые до 1990-х годов практически всегда использовали уровень ДАД как критерий включения. По определению больные с изолированной систолической гипертензией в такие исследования не включались. Тем не менее, данные эпидемиологических исследований до [6] и после [7] 1990-х годов подтверждают, что как ДАД, так и систолическое АД (САД) независимо и линейно связаны с риском инсульта и коронарных событий.
   В Европейских странах связь между уровнем САД и риском инсульта больше, чем в отношении коронарных событий, что указывает на более тесную причинно-следственную связь с инсультом. Однако атрибутивный риск (связанное с уровнем АД увеличение смертельных исходов) выше для коронарных событий, чем для инсульта, что отражает большее число коронарных осложнений в европейской популяции. Не опровергая этого факта, следует отметить, что риск инсульта возрастает в нашей стареющей популяции, что было наглядно показано в последних рандомизированных клинических исследованиях [8].

Рис. 1. Начало антигипертензивной терапии. Решение основывается на исходных уровнях артериального давления (А, В, С) и уровне суммарного риска.
АД – артериальное давление; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление;
ПОМ – поражение органов-мишеней; АКС – ассоциированные клинические состояния.

   
Таблица 6. Относительный риск фатальных событий и комбинации фатальных и нефатальных событий у больных, получающих активную терапию в сравнении с плацебо

Рис. 3. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов.
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент. В рамку обведены классы антигипертензивных препаратов с доказанной в контролируемых исследованиях эффективностью при лечении АГ.

   Столь очевидная прямая связь между уровнем САД и ДАД и риском сердечно-сосудистых осложнений становится сомнительной, учитывая тот факт, что уровень САД возрастает с возрастом как в европейской, так и в большинстве других популяций, тогда как ДАД достигает пика в возрасте 60 лет у мужчин и 70 лет у женщин и в дальнейшем прогрессивно снижается [9]. Этот феномен является результатом ряда патологических процессов, которые лежат в основе гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений [10].
   Эти наблюдения могут помочь объяснить то, что большое пульсовое давление (разность САД и ДАД) является, по данным ряда эпидемиологических исследований, лучшим предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, нежели САД или ДАД в отдельности, а также выделить больных с высоким риском, имеющих систолическую гипертензию. Исследования [11–14] показали, что при заданном уровне САД, зависимость между уровнем ДАД и сердечно-сосудистым риском становится обратной. Однако, по данным наиболее крупного метаанализа эпидемиологических исследований, включившего почти миллион больных с АГ из 61 страны (70% из Европы), уровень как САД, так и ДАД был независимым предиктором инсульта и коронарной смерти, при чем в большей степени, чем пульсовое АД. При этом даже в этом метаанализе у больных старше 55 лет выявлялся самостоятельный вклад в прогноз пульсового АД.
   На практике, принимая во внимание то, что мы имеем доказательства необходимости лечения как изолированной систолической АГ, так и диастолической АГ, нам следует продолжать использовать для определения показаний к терапии оба уровня АД. В классификации и стратификации риска (табл. 1, 2), несмотря на то, что использование только САД, возможно, является достаточным, более простым и прагматичным подходом, остается использование и САД, и ДАД для определения как степени АГ так и соответствующего суммарного риска.   

Классификация АГ
   Наличие непрерывной линейной связи между уровнем АД и сердечно-сосудистым риском делает любую классификацию субъективной. Высказывание Д.Роуза [17], сделанное им более 30 лет назад, “артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда” – также отражает то, что всякое количественное определение должно быть гибким и отражать уровень риска и доступность безопасного и эффективного лечения.
   Следовательно, целесообразно было бы использовать классификацию уровня АД без использования термина “гипертензия”. Однако такой подход может привести к непониманию, а также отвлечь внимание от исследования механизмов, ответственных за повышение АД, и уменьшить усилия, направленные на жесткий контроль АД [18]. В связи с этим классификация 1999 г. ВОЗ/МОАГ была сохранена в табл. 1 с поправкой на то, что реальный пороговый уровень для АГ должен быть гибким и может повышаться и снижаться в зависимости от суммарного уровня риска каждого индивидуума. Соответственно, уровни давления, которые определены в табл. 1 как “высокое нормальное АД”, могут рассматриваться как высокие (т.е. гипертензия) у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и как приемлемые при низком риске. В результате подгруппа пограничной АГ, которая была представлена в классификации 1999 г. [2], была исключена из новой классификации.   

Суммарный сердечно-сосудистый риск
   Исторически сложилось, что порог начала терапевтического вмешательства для таких факторов риска, как АД, холестерин или глюкоза, основывались на субъективной оценке значений каждого фактора индивидуально. В связи с тем что факторы риска у конкретного индивидуума суммируются [19, 20], существует возрастающая зависимость между каждым фактором риска и суммарным сердечно-сосудистым риском, в настоящее время пороговые значения, по крайней мере для холестерина и АД, устанавливаются на основании наблюдения за сердечно-сосудистым неврологическим статусом в течение короткого промежутка времени (например, 5–10 лет).
   Для вычисления такого краткосрочного риска были разработаны комплексные и компьютеризированные методы. Большинство систем определения риска основывается на данных Фрамингемского исследования [23]. Хотя эта база данных считается частично соответствующей европейской популяции, установление риска с ее использованием требует поправки при проведении расчетов для других популяций [25] в связи со значительными колебаниями распространенности инсультов и коронарных событий. Постепенно внедряются формулы расчета, которые напрямую относятся к европейским популяциям больных АГ [26–32]. Недавно был предложен алгоритм SСORE, в котором содержатся таблицы для расчета 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых событий раздельно для стран с высоким риском Северной Европы и низким риском Южной Европы [33]. Главным недостатком подхода к определению пороговых значений фактора риска, основанного на вычислении краткосрочного риска, является то, что у молодых больных, особенно женщин, как правило, имеется уровень фактора риска ниже порогового, несмотря на то, что они имеют более высокий риск в сравнении со здоровой популяцией за счет присутствия более чем одного фактора риска. Напротив, больные пожилого возраста (старше 70 лет), как правило, имеют уровень выше порогового, тогда как их уровень суммарного риска лишь незначительно отличается от практически здоровых лиц того же возраста. Следствием этого является концентрация усилий по коррекции факторов риска у пожилых пациентов, чья потенциальная продолжительность жизни относительно невелика, несмотря на активное вмешательство, тогда как молодые больные с повышенным относительным риском остаются без лечения, несмотря на существенно большее снижение их ожидаемой продолжительности жизни в результате отсутствия коррекции фактора риска [34–35]. Наиболее простым подходом преодолеть такую недооценку потенциально спасенных лет жизни у молодых больных с повышенным риском является определение порога для начала вмешательства при проецировании уровня риска на возраст 60 лет [34]. В противном случае лечение у лиц моложе 60 лет должно базироваться на уровне относительного риска, тогда как в возрасте старше 60 лет – на уровне абсолютного риска [26].
   Если у больного САД и ДАД попадают в разные категории, то следует ориентироваться на более высокий показатель. Изолированная систолическая АГ также может быть классифицирована на степени (1, 2, 3) на основании уровня САД при ДАД менее 90 мм рт. ст.
   Классификация, основанная на определении суммарного риска, приведенная в табл. 2, основана именно на таком подходе. В целом она трансформирована из схемы, представленной в рекомендациях 1999 г. ВОЗ/МОАГ [2], но расширена за счет включения добавочного риска в некоторых группах больных с нормальным или высоким нормальным уровнем давления. Термины низкий, средний, высокий и очень высокий риск означают риск сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15%, 15–20%, 20–30% и более 30% соответственно по Фрамингемским критериям, либо риск фатальных осложнений менее 4%, 4–5%, 5–8% и более 8% по шкале SCORE [33]. Эти категории риска могут также использоваться и для оценки относительного риска, тем самым оставляя врачу свободу выбора того или иного подхода для оценки показаний к лечению без использования жестких пороговых значений, которые могут недооценивать необходимость лечения [35, 36]. Разделение на группы высокого и очень высокого риска сделано с целью акцентирования внимания на вторичной профилактике у лиц с ассоциированными состояниями, тогда как принципиального значения для тактики это не имеет.
   В табл. 3 приведены наиболее распространенные факторы риска, поражения органов-мишеней, диабет и ассоциированные клинические состояния, которые используются для стратификации риска. В сравнении с аналогичной таблицей в рекомендациях 1999 г. в данном документе имеется целый ряд отличий.
   1. Ожирение определено как “абдоминальное ожирение”, с целью привлечь внимание к его роли как важного признака метаболического синдрома [37].
   2. Сахарному диабету отведено отдельное место с целью показать его чрезвычайное значение как фактора риска, увеличивающего последний как минимум вдвое [33, 38, 39].
   3. Микроальбуминурия указана как признак поражения органов-мишеней, тогда как протеинурия является симптомом поражения почек (ассоциированным клиническим состоянием).
   4. Незначительное повышение уровня креатинина – 107–133 ммоль/л (1,2–1,5 мг/дл) – является признаком поражения органа-мишени, тогда как концентрации, превышающие 133 ммоль/л (1,5 мг/дл), свидетельствуют о наличии ассоциированного состояния [39–40],
   5. К числу факторов риска (или маркеров) добавлен С-реактивный белок, поскольку показано, что его уровень является не менее значимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, чем уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также благодаря его связи с метаболическим синдромом [42].
   6. Генерализованное или очаговое сужение сосудов сетчатки изъято из списка поражений органов-мишеней, поскольку данный симптом слишком часто наблюдается у здоровых лиц старше 50 лет [43], тогда как отек соска зрительного нерва, кровоизлияния и экссудаты отнесены к ассоциированным клиническим состояниям.
   Комитет экспертов отдает себе отчет в том, что использование таблиц с категориями, также как и разделение на группы в зависимости от континуальных величин имеет свои ограничения [44], и в том, что определение риска является неточной наукой [36]. Более того, роль поражений органов-мишеней в определении уровня риска существенно зависит от того, насколько тщательно эти поражения выявляются [45]. Этот аспект будет в дальнейшем обсуждаться в разделе, посвященном диагностике.   

Измерение АД
   АД характеризуется большой вариабельностью значений как в пределах одного дня, так и в различные дни [47]. В связи с этим диагноз гипертензии может быть установлен на основании неоднократных измерений АД, полученных в разное время. Если повышение АД незначительно, необходимы повторные измерения в течение нескольких месяцев, поскольку в таких случаях нередко наблюдается возврат к нормальным значениям. Если повышение АД значительно или у больного выявляется поражение органов-мишеней, или высокий уровень суммарного риска, срок, отведенный для повторных измерений АД, должен быть сокращен до нескольких недель или даже дней. АД должно измеряться врачом или медицинской сестрой на амбулаторном приеме или в клинике (“офисное” артериальное давление), а также самим пациентом в домашних условиях или при помощи суточных мониторов АД. Процедура измерения артериального давления недавно подробно излагалась в документе, разработанном рабочей группой Европейского общества по АГ [48]. Далее приведены основные правила по измерению АД различными методами.
   Офисное измерение АД
   АД может измеряться ртутными манометрами при условии исправности всех составляющих (клапаны, соответствующее количество ртути и т.д.). Также могут использоваться другие неинвазивные методы (анероидные приборы, а также аускультативные и осциллометрические полуавтоматические устройства), которые приобретают все большее значение вследствие ограничений на применения ртути в Европейских странах. Однако эти приборы должны проходить поверку по стандартным протоколам путем сравнения их показателей с измерениями, выполненным ртутным сфигмоманометром. Процедура измерения АД приведена в блоке 2.   

Амбулаторное измерение АД
   С целью автоматического измерения АД у больных, ведущих образ жизни, приближенный к нормальному, разработан целый ряд приборов (в большинстве – осциллометрических). Такие системы обеспечивают получение информации о 24-часовом ритме АД, а также предоставляют средние показатели за сутки и по отдельным периодам (ночь, день, предутренние часы) [48]. Эта информация не заменяет собой данные стандартного измерения АД. Однако она может быть расценена как дополнительные клинические данные, поскольку исследования поперечного среза, а также данные длительных проспективных наблюдений показали, что связь между показателями офисного АД и 24-часового АД весьма ограничена [50]. Эти исследования также доказали, что показатели амбулаторного мониторирования АД: 1) более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней, чем “офисное” АД [51–54], 2) могут выступать как более значимые предикторы сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с офисным измерением [55–58], а также являются более адекватным методом оценки эффективности лечения, поскольку устраняют эффект “белого халата” [59], эффект плацебо [60] и имеют лучшую воспроизводимость [62]. 24-часовое мониторирование АД следует рекомендовать при некоторых обстоятельствах на этапе диагностического поиска и в ряде случаев на фоне лечения.
   При проведении суточного мониторирования АД следует обращать внимание на следующие обстоятельства:
   • Использовать только приборы, которые были валидизированы по международным протоколам.
   • Использовать манжеты соответствующего размера и первоначально проводить сравнение автоматических измерений с данными сфигмоманометра, при этом отличия не должны превышать 5 мм рт. ст.
   • Устанавливать интервал измерений не более 30 мин для получения достаточного количества измерений и наличия данных по всем часам мониторирования в случае необходимости удаления некоторых данных при появлении артефактов.
   • Инструктировать пациента придерживаться стандартного режима дня, но избегать больших нагрузок, а также держать руку расслабленной и выпрямленной в момент выполнения измерений.
   • Попросить пациента отметить в дневнике все необычные события в течение дня, а также продолжительность и качество сна. Хотя как в общей популяции, так и среди больных АГ, как правило, имеется тесная корреляция между уровнем дневного и ночного АД, существуют данные о том, что для тех лиц, у которых нарушено ночное снижение АД и соответственно отмечаются более высокие его значения в ночные часы, характерен неблагоприятный прогноз.
   • Повторить процедуру в случае, если при мониторировании вследствие артефактов валидны менее 70% измерений.
   • Помнить о том, что результаты амбулаторного мониторирования АД, как правило, на несколько мм рт. ст. ниже, чем при “офисном” измерении [64–66]. Как показано в табл. 4, офисным значениям АД 140/90 мм рт. ст. соответствуют среднесуточные показатели 125/80 мм рт. ст., средние показатели днем и ночью на несколько миллиметров соответственно выше и ниже среднесуточных значений, но при этом пороговые значения установить сложнее, поскольку они существенно зависят от поведения в течение дня и ночи.
   Клиническое решение может приниматься на основании среднедневных и средненочных значений, но предпочтительно – по данным среднесуточных показателей. Другие показатели суточного мониторирования, такие как стандартное отклонение, соотношение trouph to peak (суточный эффект к максимальному), индекс сглаживания и другие, являются многообещающими, но пока находятся в стадии исследований.
   Измерение АД на дому
   Самоконтроль АД в домашних условиях не может предоставить столь полную информацию, как суточное мониторирование. Однако данный метод помогает получить данные об уровне АД в различные дни в условиях, максимально приближенных к повседневным. По некоторым данным, при усреднении за несколько дней эти результаты становятся сопоставимы с показателями суточного мониторирования, а именно свободны от эффекта белого халата, более воспроизводимы и в большей степени связаны с поражением органов-мишеней в сравнении с офисными измерениями [51, 67]. В связи с этим домашнее измерение АД в течение соответствующих периодов времени (например, нескольких недель) до и после лечения может быть рекомендовано больным АГ, так как этот относительно дешевый метод позволяет повысить приверженность к лечению [68].
   При проведении измерения АД на дому следует соблюдать следующие условия [48]:
   • Использовать только валидизированные приборы. Ни один из приборов, измеряющих АД на запястье, сегодня не имеет соответствующей валидизации, в случае, если какой-либо из этих приборов будет валидизирован, следует рекомендовать обследуемому держать руку на уровне сердца,
   • Следует рекомендовать полуавтоматические приборы, чтобы избежать затруднений при обучении пользованию ртутными манометрами и проблем со слухом у пожилых больных.
   • Проинструктировать больного выполнять измерения в положении сидя после нескольких минут отдыха и проинформировать их о том, что значения могут варьировать от измерения к измерению за счет спонтанных колебаний АД.
   • Не следует требовать выполнять очень большое количество измерений, а также необходимо убедиться, что хотя бы часть измерений выполняется до приема препаратов, чтобы оценить продолжительность эффекта.
   • Так же как при амбулаторном мониторировании, следует помнить о том, что понятие нормы для АД, измеренного на дому, ниже чем для “офисных” измерений. При этом уровню 140/90 соответствует значение 135/85 мм рт. ст. (см. табл. 4).
   • Следует дать пациенту четкие инструкции о необходимости предоставлять врачу документированные результаты измерений и не предпринимать самостоятельных изменений в терапии.
   Недавно была предложена передача результатов измерений на дому по каналу телефонной связи, что может использоваться для укорочения периода титрования дозы препаратов и улучшения контроля АГ, но подобные данные пока носят предварительный характер.   

Измерение САД при нагрузочных и провокационных тестах
   Измерение САД во время велоэрогометрии (систематизированных исследований по применению тредмила пока не было) считается наиболее чувствительным индикатором степени повышения АД, сердечно-сосудистого риска, а также оценки шансов развития АГ у лиц с нормальным АД (уровень ДАД, измеряемого во время нагрузочных тестов, может быть неточным и плохо воспроизводиться). Хотя граница между нормой и гипертензией при проведении нагрузочных тестов еще строго не определена [70], значимость данного подхода в совокупности со стандартным измерением АД в покое показана в многочисленных проспективных исследованиях [71, 72]. У мужчин среднего возраста подъем систолического АД более 200 мм рт. ст. в первые 6 мин теста свидетельствует об увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений вдовое. Однако вклад подъема АД при нагрузке в диагноз в сравнении с измерением АД в покое зависит от изменений сердечного выброса; если прирост сердечного выброса на нагрузку нарушен, то реакция АД не имеет самостоятельного прогностического значения [73]. В целом измерение АД при нагрузке, будучи потенциально значимым, не рекомендуется для использования в качестве рутинного обследования.
   Изменение АД во время стресса однозначно не зарекомендовало себя как полезный прогностический фактор [74].
   Изолированная “офисная” гипертензия или    гипертензия “белого халата”
   У ряда пациентов имеется неоспоримое повышение АД на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 ч находятся в пределах нормы. Данные изменения широко известны под термином “гипертензия белого халата” [75], тогда как термин “изолированная офисная гипертензия” описывает данную патологию более точно, не столь механистичен и является предпочтительным, поскольку различия в уровне АД при его мониторировании в “офисных” условиях и истинный прирост АД в ответ на появление врача или медицинской сестры, что может считаться собственной эффектом белого халата, не коррелируют между собой [76]. Несмотря на различия в терминологии, современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10% в общей популяции [77]), а также о том, что он встречается достаточно часто у больных с уже диагностированной гипертензией. Существуют данные о том, что уровень риска у больных с изолированной офисной гипертензией ниже в сравнении с больными, у которых имеется и офисная и амбулаторная гипертензия [7].Однако ряд исследований, хотя и не все, показали связь гипертензии “белого халата” с поражением органов-мишеней и метаболическими расстройствами, поэтому данное состояние не является абсолютно “невинным” с клинической точки зрения [78].
   Как показано в табл. 5, основанием для диагностики изолированной офисной гипертензии является регистрация АД на приеме более 140/90 мм рт. ст. при среднесуточных значениях, по данным амбулаторного мониторирования, менее 125/80 мм рт. ст. Диагноз может также основываться на данных домашнего измерения АД (среднее при измерении за несколько дней – менее 135/85 мм рт. ст.). У пациентов следует оценивать метаболические параметры и вовлечение органов-мишеней. Лекарственная терапия назначается только при наличии органных поражении и высоком риске. Всем пациентам с изолированной офисной гипертензией, которым врач считает назначение медикаментозной терапии нецелесообразным, показаны изменение образа жизни и динамическое наблюдение.
   Может наблюдаться, хотя и не так часто, феномен обратный “изолированной офисной гипертензии”, который выражается в том, что у лиц с нормальными “офисными” значениями АД (менее 140/90 мм рт. ст.) наблюдается повышение АД в амбулаторных условиях (изолированная амбулаторная гипертензия) [79]. У таких лиц также имеется более высокий риск органных поражений в сравнении со здоровыми [80].   

Наследственность и анамнез заболевания
   Необходимо тщательно собирать анамнез (блок 4), уделяя особе внимание гипертензии, сахарному диабету, дислипидемии, предшествовавшей ИБС, инсультам и заболеваниям почек.
   Анамнез болезни должен включать:
   1) продолжительность АГ и предшествовавшие значения АД;
   2) симптомы, на основании которых можно заподозрить вторичную АГ или прием препаратов, способных повышать уровень АД, таких как лакрица, кокаин, амфетамины, пероральные контрацептивы, стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эритропоэтин и циклоспорины;
   3) образ жизни, включающий потребление жиров (особенно животных, соли и алкоголя, курение и физическую активность, а также увеличение массы тела по сравнению с ранней молодостью;
   4) анамнез или наличие симптомов ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), болезни церебральных или периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма и других значимых заболеваний, а также принимаемых лекарственных препаратов;
   5) предшествовавшую антигипертензивную терапию, ее эффективность и побочные эффекты;
   6) личные, семейные и другие факторы, способные влиять на уровень АД, уровень сердечно-сосудистого риска, а также исход лечения.   

Лабораторные методы исследований
   Лабораторные исследования (блок 6) направлены на выявление дополнительных факторов риска, поиск причин вторичной АГ и наличия или отсутствия поражения органов-мишеней. Необходимый минимум исследований дискутируется. Однако имеется общая точка зрения о том, что исследования необходимо выполнять от простых к более сложным. При этом объем исследований тем больше, чем моложе пациент, чем выше уровень АД и чем быстрее сформировалась АГ.
   В относительно однородной европейской популяции, где сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности, рутинные исследования должны включать: биохимическое исследование уровня глюкозы (преимущественно натощак), общий холестерин, ЛПВП, триглицериды, мочевую кислоту, креатинин, натрий и калий, а также гемоглобин и гематокрит, анализ мочи (полоски с последующим исследованием осадка) и электрокардиографическое исследование. Если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л (110 мг/дл), необходимо оценить уровень постпрандиальной глюкозы или выполнить глюкозотолерантный тест [81–82]. Если уровень глюкозы натощак превышает 7 ммоль/л (126 мг/дл) или через 4 ч поcле приема пищи (глюкозотолерантного теста) – 11 ммоль/л (198 мг/дл), то диагностируют сахарный диабет [81, 82]. Наличие данных об использовании уровня С-реактивного белка в первичной профилактике [41], его оценка в настоящее время становится широко используемой, при этом рекомендуются тесты с высокой чувствительностью, особенно у больных метаболическим синдромом [42].   

Выявление поражений органов-мишеней
   Так как наличие поражений органов-мишеней чрезвычайно важно в определении суммарного уровня риска (см. табл. 2, 3), их поиск должен проводится особенно тщательно. Исследования последних лет показали, что без ультразвуковых методов исследования в оценке гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки сонных артерий или наличия бляшек до 50% больных могут быть ошибочно отнесены к группе низкого и среднего риска, тогда как наличие данных поражений сердца и сосудов относит их к группе высокого риска [45]. В связи с этим эхокардиография и ультрасонография могут быть отнесены к рекомендуемым тестам, особенно у тех пациентов, у которых рутинные методы обследования не выявили органных поражений, в частности электрокардиография (ЭКГ). Аналогично, рекомендуется анализ микроальбуминурии, так как имеются убедительные данные о ее связи с поражением органов-мишеней не только при сахарном диабете, но и при АГ.
   Вследствие того, что оценка поражения органов-мишеней имеет значение не только в определении риска, но и в дальнейшем наблюдении за больными и использовании дополнительных конечных точек для анализа исходов терапии, ниже приводится подробный анализ методов оценки органных поражений.
   Сердце
   ЭКГ должна быть частью рутинного обследования больных с повышением АД, так как она позволяет выявить ишемию, нарушения ритма и проводимости. Чувствительность данного метода для диагностики гипертрофии левого желудочка невысока, но тем не менее ее выявление при помощи критериев Соколова–Лиона (сумма S V1 и R V5–6 более 38 мм) или модифицированного Корнелльского индекса (время внутреннего отклонения более 2440 мм ґ с) ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений [83]. Критерии Корнелла по вольтажу и продолжительности QRS были использованы для выявления больных с гипертрофией левого желудочка с целью включения их в клинические исследования [84]. ЭКГ позволяет также выявлять признаки перегрузки левого желудочка (систолическое напряжение), которая ассоциирована с еще большим риском. Безусловно, эхокардиографический метод является более чувствительным в плане диагностики гипертрофии левого желудочка [85] и определения сердечно-сосудистого риска [86]. Доступность данного исследования в Европе существенно выросла и оно может помочь в установлении группы риска в тех случаях, когда решение о назначении терапии является принципиальным [45]. Исследование должно включать в себя измерение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки конечно-диастолического размера левого желудочка и расчет массы миокарда левого желудочка по известной формуле [87]. Несмотря на то что связь между индексом массы миокарда и сердечно-сосудистым риском континуальна, наиболее часто используемыми пороговыми значениями для диагностики гипертрофии считается 110 г/м² для женщин и 125 г/м² для мужчин. Кроме этого, определение типа геометрии левого желудочка по соотношению радиуса и толщины (отношения более 0,45 являются признаками концентричности) или выделения концентрического и эксцентрического варианта гипертрофии и концентрического ремоделирования имеет значение для определения прогноза [88]. Методы количественной ультразвуковой оценки фиброза миокарда, сопутствующего гипертрофии, такие как эхорефлексия, обратное распределение, в настоящее время используются лишь в исследовательских целях. В дополнение, эхокардиография обеспечивает оценку систолической функции левого желудочка, включая фракцию укорочения, которая является надежным критерием прогнозирования сердечно-сосудистых событий. Более того, нарушения расслабления левого желудочка (так называемая диастолическая дисфункция) могут быть оценены при помощи допплеровского анализа соотношения скоростей Е и А волн трансмитрального потока (еще точнее, по измерению времени раннего расслабления и сопутствующего анализа кровотока из легочных вен в левое предсердие) [93]. В настоящее время активно изучается вопрос, может ли характер так называемой диастолической дисфункции быть предиктором развития одышки и снижения переносимости нагрузок без изменений систолической функции, что часто наблюдается у больных с АГ и у пожилых (так называемая диастолическая сердечная недостаточность). Наконец, эхокардиография позволяет выявлять нарушения сократимости левого желудочка за счет ишемии или перенесенных инфарктов миокарда, а также систолической дисфункции. Другие диагностические исследования сердца, такие как МРТ, сцинтиграфия миокарда, нагрузочные пробы и коронарография, используются при наличии специальных показаний (диагностика ИБС, кардиомиопатий и т.д.). Полезным дополнительным методом исследования может стать рентгенологическое исследование грудной клетки в случае необходимости получения данных о состоянии крупных сосудов и легочного кровообращения.
   Кровеносные сосуды
   Неоднократно было показано, что ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа и обнаружением атеросклеротических бляшек [94] может быть предиктором как инсульта, так и инфаркта миокарда [95–100]. Недавно выполненные исследования свидетельствуют о том, что этот метод может с успехом дополнять эхокардиографию для стратификации риска больных АГ [45]. Соотношение толщины комплекса интима-медиа и уровня сердечно-сосудистого риска носит континуальный характер, однако мерой существенного увеличения риска может служить пороговое значение 0,9 мм и более.
   Интерес к роли систолического и пульсового АД как предикторов сердечно-сосудистых событий, стимулированный выявленными фактами о благоприятном влиянии на прогноз снижения АД у пожилых пациентов и больных изолированной систолической АГ [100], в свою очередь породил интерес к разработке технологий изучения эластических свойств крупных сосудов. Первоначально было накоплено множество информации, касающейся патофизиологии, фармакологии и лечения структурных изменений сосудов [102, 103]. Два из предложенных подхода в дальнейшем нашли применение как возможные диагностические методы: измерение скорости пульсовой волны [104] и измерение индекса отражения (Sphygmocor) [10, 105]. Оба подхода представляют интерес особенно в свете того, что АД в аорте (передаваемое на сердце и мозг) может отличаться от регистрируемого на руке, а также может быть лучшим предиктором прогноза и иначе реагировать на различные антигипертензивные препараты. Однако оба метода еще следует изучить в ходе клинических исследований, чтобы оценить их истинное значение в определении прогноза.
   Наконец, широкий интерес вызвала проблема дисфункции или повреждения эндотелия как раннего маркера сердечно-сосудистой патологии [107–108]. Хотя исследования в этой области также немало обогатили наше понимание проблемы АГ и ее последствий, в настоящее время убедительных данных в пользу роли изолированной дисфункции эндотелия как прогностического маркера при АГ нет. Более того, современная методология оценки ответа эндотелия на различные стимулы либо носит инвазивный характер, либо чрезвычайно трудоемка и занимает много времени, для того чтобы использоваться в клинической практике. Однако текущие исследования, изучающие маркеры активности эндотелия (NO и его метаболиты, эндотелины, цитокины, адгезивные молекулы и др.), возможно, скоро помогут ввести в клиническую практику более простые тесты, оценивающие функциональное состояние эндотелия [110], как уже произошло с определением уровня С-реактивного белка [41].
   Почка
   Диагностика поражения почек, связанного с АГ, основывается на повышении уровня креатинина, снижении его клиренса (измеренного или рассчитанного) или обнаружении повышенной экскреции альбумина менее (микроальбуминурия) или более (макроальбуминурия) уровня, определяемого при рутинном исследовании мочи. Наличие минимальной почечной недостаточности недавно было определено как повышение креатинина более 133 ммоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин и более 124 ммоль/л (1,4 мг/дл) у женщин или снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60–70 мл/мин [40]. Расчет СКФ (клиренса креатинина) может быть произведен в отсутствии сбора 24-часового образца мочи на основании предсказательной формулы с поправкой на возраст, пол и площадь поверхности тела [112]. Незначительное повышение креатинина и мочевой кислоты может наблюдаться при начале антигипертензивной терапии или ее интенсификации, что не должно восприниматься как прогрессирование поражения почек. Гиперурикемия – более 416 ммоль/л (7 мг/дл – нередко наблюдается у больных АГ, не получающих лечения, и также коррелирует с тяжестью нефросклероза [113].
   Если повышение уровня креатинина указывает на снижение СКФ, то увеличение экскреции альбумина свидетельствует о нарушении целостности почечного барьера [114]. Микроальбуминурия является предиктором развития диабетической нефропатии как при диабете 1-го, так и 2-го типа [115], тогда как протеинурия, как правило, означает наличие установленного паренхиматозного поражения почек. У больных без сахарного диабета микроальбуминурия, даже в пределах нормальных показателей, является предиктором сердечно-сосудистых осложнений [116–119], а недавно в популяционном исследовании была продемонстрирована прямая связь между уровнем протеинурии и сердечно-сосудистой и несердечной смертности.
   Обнаружение нарушения функции почек, определяемого по одному из указанных выше параметров, является нередкой находкой у больных АГ и составляет чрезвычайно важный предиктор развития в дальнейшем сердечно-сосудистых осложнений и смерти [3, 40, 121, 122]. В связи с этим рекомендуется определение уровня креатинина и по крайней мере расчет его клиренса на основе возраста, пола и антропометрии [112], а также измерение уровня мочевой кислоты и белка в моче при помощи полосок всем больным АГ. Микроальбуминурия должна оцениваться в специализированной лаборатории в образцах мочи, собранных в ночные часы, всем больных сахарным диабетом и, по возможности, больным без диабета с отрицательным тестом на белок по полоскам. При этом предпочтительно оценивать уровень альбуминурии в соотношении с экскрецией креатинина (приведенное к возрасту соотношение альбумина и креатинина).
   Глазное дно
   В отличие от 30-х годов, когда Вагенером и Беккером была предложена классификация гипертонической ангиопатии с делением на четыре градации [124], в настоящее время у больных АГ, как правило, наблюдаются ранние симптомы поражения глазного дна, а геморрагии (стадия 3) и отек соска зрительного нерва (стадия 4) чрезвычайно редки. Стадии 1 и 2 встречаются очень часто, но данные об их прогностическом значении отсутствуют. Недавнее обследование большого количества амбулаторных больных показало [43], что распространенность ангиопатии степени 1–2 достигала 78%, тогда как распространенность бляшек в сонных артерия составила 43%, гипертрофии левого желудочка – 22%, микроальбуминурии – 14%. В связи с этим сомнительно, что первая и вторая стадии ангиопатии могут быть использованы для стратификации риска больных АГ, тогда как стадии 3 и 4 уже являются маркерами серьезных органных поражений. Более детальные методы изучения поражения глаза при АГ разрабатываются в настоящее время, но они пока используются лишь в исследовательских целях.
   Головной мозг
   В настоящее время современные технологии позволяют определить наличие, локализацию и природу поражений мозга у больных, перенесших инсульт [126]. Стандартным методом диагностики инсульта является компьютерная томография, за исключением ранней диагностики внутричерепного кровоизлияния. МРТ-технологии постепенно вытесняют компьютерную томографию. Диффузионная МРТ может определить наличие ишемического повреждения в течение минут после окклюзии сосуда. Более того, МРТ, особенно метод FLAIR (последовательность жидкостной инверсии восстановления), существенно превосходит компьютерную томографию в диагностике немых инфарктов мозга, большинство из которых невелики и локализуются глубоко в ткани (так называемые лакунарные инфаркты). В двух крупных популяционных исследованиях: исследовании сердечно-сосудистой системы [127] и исследовании риска атеросклероза в содружестве (ARIC) [128] – МРТ-технология позволила диагностировать немые инфаркты у 28% больных в сравнении с 11%. Несмотря на клиническую значимость данных наблюдений, недостаточная доступность метода, его высокая стоимость и емкость по времени не позволяют ему стать широко распространенным в обследовании пожилых больных. При этом исследование может назначаться по более широким показаниям, например пациентам с АГ, испытывающим неврологические проблемы, особенно потерю памяти. Наконец, если исходить из того, что когнитивные расстройства у больных АГ хотя бы частично связаны с АГ [129, 130], соответствующие тесты по оценке этих функций должны более широко применяться у больных пожилого возраста.