начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 10/N 2/2004

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

---

Лечение осложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе

---

О.Б.Полосьянц, А.Л.Верткин

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП), кафедра клинической фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета

---

Резюме. Исследовалась эффективность парентерального эналаприлата при гипертоническом кризе (ГК) с церебральными [гипертензивная энцефалопатия (ГЭ), инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА)] или кардиальными [острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), нестабильная стенокардия] осложнениями. Было включено 190 больных, средний возраст составил 64,8 года; мужчин было 46, женщин 144. Церебральные осложнения ГК были у 119, кардиальные – у 71 пациента. Критерием эффективности лечения было снижение среднего АД в пределах 15–30% от исходного при достижении ДАД ниже 110 мм рт.ст. Учитывали также динамику клинических симптомов и исходы. В процессе лечения отмечено достоверное снижение АД, при этом критерия эффективности достигли 64% больных с нестабильной стенокардией, 80% – с ОЛЖН, 74% – с ТИА, 72% – с инсультом и 82% с ГЭ. Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность в/в эналаприлата при осложненных АГ.
Ключевые слова:
Treatment for complicated hypertensive crisis prior to hospital admission
O.B. Polosyants, A.L. Vertkin
Summary. The effects of parenteral enaprilat were evaluated in hypertensive crisis (HC) with cerebral (hypertensive encephalopathy, stroke, transient ischemic attack) or cardiac (acute left ventricular failure, unstable angina) complications. The study covered 190 patients whose mean age was 64.8 years; there were 46 males and 144 females. Cerebral complications due to HC were observed in 119 patients; its cardiac complications were in 71. The decrease in blood pressure (BP) by 15-30% of the baseline values with achieved diastolic BP less than 110 mm Hg was a criterion for the efficiency of therapy. Changes in clinical symptoms and outcomes were also taken into account. The treatment caused a significant decrease in BP, and effective in 64, 80, 74, 72, and 82% of the patients, respectively. Thus, the study demonstrated that intravenous enaprilat was highly effective in complicated arterial hypertension.
Key words: combined hypertensive crisis, treatment, pre-admission stage.

Последние годы ознаменовались пересмотром традиционных лечебных подходов ко многим патологическим состояниям. Это обусловлено появлением новых сведений о механизмах развития болезней, оригинальных лекарственных препаратах, клинических исследованиях, основанных на принципах “доказательной” медицины. Изменения коснулись многих отраслей медицины, в том числе и тактики лечения неотложных состояний.
   Гипертензивный криз (ГК) – одно из частых и прогностически опасных синдромов в неотложной кардиологии, характеризуется внезапным повышением артериального давления (АД), которое сопровождается клиническими симптомами и требует немедленного снижения [1–3].
   ГК объединяет большую и разнообразную группу состояний, которую принято разделять в зависимости от наличия осложнений, механизма развития, преобладания клинических симптомов и опыта мировой статистики на неосложненные и осложненные. Наиболее опасен осложненный ГК, составляющий около 3% от всех неотложных состояний при артериальной гипертензии (АГ). Он характеризуется высокими цифрами АД, особенно диастолического АД (ДАД выше 120 мм рт. ст.) чаще всего в сочетании с церебральной или кардиальной клиникой. Среди осложнений ГК примерно в 24% встречается инфаркт мозга, в 22% – отек легких, в 17% – гипертензивная энцефалопатия, в 14% – острая сердечная недостаточность, в 12% – инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, в 4,6% – эклампсия и в 1,9% – расслоение аорты [3]. Среди пациентов с осложненным ГК 40% умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, причем вероятность летального исхода увеличивают более старший возраст больных, повышенный уровень креатинина и мочевины сыворотки, длительность эссенциальной АГ и наличие гипертензивной ретинопатии [4].
   В большинстве своем первой инстанцией, куда обращаются пациенты с ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). При этом практически повсеместное увеличение частоты вызовов СМП и количества госпитализаций убедительно свидетельствуют о необходимости совершенствования догоспитального этапа оказания помощи больным ГК [4, 5].
   В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, подготовленными ВНОК (секция АГ), неотложная терапия осложненного ГК требуют снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Среди них используются вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприл), антиадренергические средства (эсмолол, фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы и нейролептики (пентамин, дроперидол). Согласно международным рекомендациям необходимо применять также лабеталол, гидралазин и клонидин. Столь широкий спектр препаратов обусловлен отсутствием убедительных и доказуемых исследований по эффективности лечения ГК, особенно на догоспитальном этапе, различной индивидуальной чувствительностью и спектром побочных действий. К недостаткам указанных препаратов также относятся так называемый эффект на игле, прекращающийся с концом инфузии (пентамин, нитропруссид), значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин), непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол). Помимо этого, некоторые из средств, приводящихся в руководствах, либо не зарегистрированы во многих странах, либо просто не выпускаются по различным причинам (в том числе и маркетинговым). Поэтому, вероятно, в реальных условиях России на СМП нередко используется заранее неэффективные препараты, нерациональные комбинации, не учитываются конкретные клинические ситуации, показания и противопоказания.
   По данным анкетирования 242 врачей СМП, оказалось, что из перечисленных в анкетах 22 наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов (дибазол, сульфат магния, клофелин, пентамин, дроперидол, фуросемид, нифедипин, энап, но-шпа, папаверин, анальгин, димедрол и др.) более половины опрошенных врачей используют как минимум 15–17 лекарств и чаще всего (90% опрошенных) – димедрол, анальгин и но-шпу.
   В то же время лечение осложненного ГК должно быть основано на понимании патофизиологии процессов, происходящих при остром повышении АД в таких наиболее уязвимых органах, как миокард и головной мозг.
   При ГК значительное повышение АД приводит к несостоятельности механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, повышению внутричерепного давления с развитием отека головного мозга, сопровождающегося общемозговыми и очаговыми симптомами. Данное состояние клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, нарушениями зрения [7]. Традиционно именно эти проявления считаются наиболее характерными для ГК. В то же время интенсивная головная боль при высоком АД может, с одной стороны, свидетельствовать о ГК, а с другой – о развитии его осложнения – субарахноидального кровоизлияния, что требует иного клинического и лечебного подхода (Sturzenegger). В этих ситуациях резкие колебания АД приводят к несостоятельности ауторегуляции мозгового кровотока с усугублением или возникновением его ишемии (G.Stillhard и соавт., 1991; A.Van den Meiracker и соавт., 1999). Именно поэтому снижение АД в начале лечения не должно превышать 20–25% от исходного уровня [2, 8].
   Среди церебральных осложнений, возникающих при ГК, выделяют инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА), разрыв аневризмы мозговой артерии и гипертензивную энцефалопатию [10].
   Церебральный кровоток весьма чувствителен к изменению концентрации углекислоты, и в случаях ишемии мозг экстрагирует из крови больше кислорода. В отличие от этого коронарный кровоток зависит от насыщения артериальной крови кислородом и даже в состоянии покоя извлекает максимальное его количество. В связи с этим гипертрофированный миокард при длительно существующей гипертензии крайне чувствителен к гипотонии (J.Hoffman). Наиболее уязвимым при снижении перфузионного АД является субэндокард, что, вероятно, связано с большим давлением на сосуды эндокарда в систолу. При резком снижении системного АД с соответственным снижением коронарного кровотока ауторегуляция вначале истощается в субэндокарде, а затем – и в субэпикарде. (R.Rubio и соавт., 1975). При длительной гипертензии в головном мозге происходит смещение зоны ауторегуляции, чего не наблюдается в миокарде, в связи с этим резкое снижение АД наиболее опасно возникновением или усугублением ишемии именно в сердечной мышце [11, 12].
   Эти факты иллюстрируют, что выбор средств для снижения АД при осложненном ГК при наличии церебральных и кардиальный нарушений должен осуществляться с учетом особенности их фармакодинамики и фармакокинетики. Согласно этому парентеральный препарат для лечения ГК должен обладать коротким временем наступления фармакодинамического эффекта и возможностью его удержания в течение 3–4 ч после прекращения введения, дозависимым предсказуемым эффектом, минимальным влиянием на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда, эффективностью у большинства больных, отсутствием противопоказаний для использования у большинства больных и минимальным спектром побочных эффектов. Во многом этим свойствам соответствуют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в частности эналаприлат [13, 14]. Высокая клиническая эффективность препарата доказана в работах R.Evans (1987 г.), J.Rutledge и соавт. (1998 г.). По мнению N.Shapiro, эналаприлат, вводимый внутривенно (монотерапия или в сочетании с нитратами), является методом выбора для снижения АД при признаках ишемии миокарда. R.Evans и соавт. и M.Hirschl отмечают, что редко возникающая гипотония и минимальное влияние на мозговой кровоток являются отличительными свойствами эналаприла [4, 11, 12, 15, 16].
   Решающим аргументом в пользу использования эналаприлата при осложненном ГК являются результаты клинических исследований, продемонстрировавших его высокую клиническую и прогностическую ценность у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, а также в большой группе пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) [17].
   В рамках программы ННПОСМП по оптимизации лечения ГК на догоспитальном этапе начато исследование “ЭЛОК” с целью изучения эффективности и безопасности применения эналаприла при осложненном ГК на догоспитальном этапе [17].
   Критериями включения в исследование было повышение систолического АД (САД) выше 220 мм рт. ст. и/или ДАД выше 120 мм рт. ст. при соответствующей церебральной и кардиальной симптоматике у лиц старше 18 лет. В качестве гипотензивного средства использовали парентеральную форму ИАПФ – эналарилат (энап, “КРКА”, Словения).
   Методика лечения заключалась в следующем: после осмотра пациента с измерением АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), снятием электрокардиограммы (ЭКГ) и получением устного согласия на участие в исследовании, энап вводили внутривенно струйно медленно в течение 5 мин в дозе 1,25 мг, в случае если пациент ранее получал ИАПФ, или 0,625 мг – если не получал. Дополнительно при необходимости (в соответствии со стандартами лечения осложнений) допускалось применение нитратов, фуросемида и морфина. Затем каждые 15 мин после введения препарата производили измерение АД, ЧСС, контролировали клиническое состояние и побочные эффекты. Рекомендуемое время наблюдения – 60 мин.

   Критерием эффективности лечения использовали снижение среднего АД по Хикем в пределах 15–30% от исходного при достижении ДАД ниже 110 мм рт. ст.
   Протокол исследования “ЭЛОК”, процедуры и образец информированного согласия были рассмотрены и одобрены Независимым этическим комитетом (ЭК), сформированным при ННПОСМП. Данные промежуточного анализа, продведенного при включении в исследование 50% от запланированного числа пациентов, были рассмотрены в ЭК ННПОСМП. Клинические карты с данными исследования, заполненные врачами СМП в регионах, оценивали в координационном центре исследования на валидность, затем полученные данные вводили в электронную базу и соответствующим образом обрабатывали.
   Из 1759 пациентов с ГК, наблюдаемых нами в 27 городах России, у 190 были осложнения кардиального или церебрального характера, которые позволили включить их в протокол исследования “ЭЛОК”.
   Их средний возраст составил 64,8±10,9 года; мужчин было 46, женщин – 144. Среди сопутствующих заболеваний у 20 имелась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 24 – сахарный диабет, у 18 – хронический пиелонефрит, у 4 – желчно-каменная болезнь. Среди проявлений ИБС у 85 пациентов была стенокардия, у 8 – мерцательная аритмия, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе перенесли 46 пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения в прошлом было у 22 больных.
   Большинство включенных пациентов имело длительный анамнез АГ (15,2; 8,2 года), в основном кризового течения (у 166), при этом больше трети (64 из 190) не получали какой-либо гипотензивной терапии. Остальные же пациенты чаще всего (24 из 126) использовали ИАПФ (7 – каптоприл, 16 – эналаприл и 1 – лизиноприл), 17 – b-блокаторы (6 – пропранолол и 11 – атенолол), 12 – антагонисты кальция короткой продолжительности действия (10 – нифедипин и 2 – верапамил), 14 – адельфан и 4 – клонидин. Треть больных использовали эти препараты в сочетаниях. Однако у подавляющего большинства (154 из 190 больных) не соблюдались рекомендации по уровню целевого АД, рекомендованные ВОЗ и МОАГ.
   У 71 пациента среди включенных в исследование имелись осложнения со стороны сердца как органа-мишени. Причем у 36 пациентов в виде острого коронарного синдрома (ОКС – ИМ и дестабилизация стенокардии) и у 35 – острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН). Особенности их клинической характеристики и течения АГ представлены в табл. 1.
   Обращает на себя внимание преобладание в группе больных с ОЛЖН пациентов с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и большей длительностью АГ. При этом только 6 из 35 против 16 в группе ОКС не принимали постоянно гипотензивных препаратов.
   Группу пациентов с церебральными осложнениями составили 62 пациента с гипертензивной энцефалопатией (ГЭ), 14 – с ТИА и 37 – с инсультом. Их клиническая характеристика представлена в табл. 2.
   Анализ по группам церебральных осложнений показывает, что пациенты с ТИА отличались более молодым возрастом, у некоторых из них настоящий ГК – впервые в жизни зафиксированное повышение АД. Также среди них много лиц с ожирением. В то же время у пациентов с инсультом отмечается самое высокое “привычное” САД.
   Сравнение же пациентов с кардиальными и церебральными осложнениями ГК демонстрирует в первой группе преобладание так называемого коронарного анамнеза, а во второй – сосудистого церебрального и ожирения. По остальным параметрам данные группы сопоставимы.
   В представленный анализ данных не вошли 6 пациентов с сочетанием кардиальных и церебральных осложнений в связи с недостаточным для статистической обработки количеством наблюдений.
   На рис. 1 представлена динамика АД в процентах снижения от исходного через 60 мин, после введение эналаприлата внутривенно.
   Как видно, во всех группах произошло снижение САД, ДАД и АДср, причем наиболее выраженная динамика наблюдалась в группе пациентов с ОКС, что может объясняться дополнительной терапией нитратами.
   В группе пациентов, у которых осложнением ГК явился ОКС, клиническая картина осложненного ГК заключалась в сочетании повышенного АД, типичного болевого синдрома (у 30), изменений на ЭКГ (у 25), одышки (у 15). Под влиянием лечения болевой синдром полностью купирован у 25 больных, полностью исчезла одышка у всех больных и исчезли изменения на ЭКГ у 3.
   У пациентов с ОЛЖН основной жалобой были одышка или удушье (32 больных), аускультативно выслушивались влажные хрипы в легких (у 30). После проведенной терапии произошло полное купирование отека легких у 22 больных, симптомы уменьшились у 12, симптомы сохранялись у 1 больного.
   Клиническая картина ГК, осложненного ГЭ, заключалась в головной боли (58), тошноте (45), головокружении (46), фотопсиях (16). Применение энапа способствовало помимо снижения АД уменьшению общей мозговой симптоматики у 22 из 62 пациентов и полному ее исчезновению у 40 пациентов.
   Проявления ГК, осложненного ТИА, помимо приходящих очаговых неврологических симптомов заключались в головной боли (11 больных), тошноте, рвоте [13]. Положительный клинический эффект лечения энапом заключался в уменьшении общей мозговой симптоматики у 11 пациентов, полном ее исчезновении у 3.
   У пациентов с ОНМК как осложнением ГК при сохраняющемся очаговом неврологическом дефиците произошло уменьшение выраженности неспецифической общемозговой симптоматики (табл. 3).
   Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало эффективность внутривенного введения эналаприлата при осложненных ГК.
   На основании результатов и с учетом данных литературы мы предлагаем следующий алгоритм лечения осложненного ГК на догоспитальном этапе (рис. 2).   

/media/gyper/04_02/122.shtml :: Sunday, 05-Sep-2004 20:44:50 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster