|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 09/N 1/2007 | ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ |
И
нфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике, что объясняется короткой уретрой, близостью ее к влагалищу и прямой кишке – основным источникам инфицирования, механическим сдавлением мочевыводящих путей растущей маткой, снижением тонуса мочеточников и мочевого пузыря и т.д. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов [анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г)].Этиология
Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш
организма человека – желудочно-кишечному тракту, поэтому наиболее
распространенным уропатогеном у беременных остается E. coli (~80%).
Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae
и грамотрицательная микрофлора:
•E. coli (80%);
•Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.
(5–10%);
•S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis,
Strept. gr. B (10–15%).
При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E. coli
несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители – псевдомонады,
энтеробактерии, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественно
C.albicans).
Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis,
M. hominis и U. urealyticum, однако существенного значения в развитии
патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень
контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.
Рис. 1. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей.
Рис. 2. Ведение беременных с острым пиелонефритом.
Диагностика
Бессимптомная бактериурия:
• бактериурия і105 КОЕ/мл в двух
последовательных пробах мочи, взятых с интервалом не менее 24 ч (3–7 дней) при
обнаружении одного и того же вида бактерий;
• отсутствие клинических признаков инфекции;
• пиурия +/–.
Острый цистит:
• клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на
мочеиспускание, боль над лобком);
• пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл
нецентрифугированной мочи);
• бактериурия:
і102 КОЕ/мл (для колиформных
микроорганизмов);
і105 КОЕ/мл (для других уропатогенов).
Если при описанной клинической картине острого цистита нет
бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме.
И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом,
обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого
цистита.
Острый пиелонефрит:
• клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в
поясничной области, дизурия);
• пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл
нецентрифугированной мочи);
• бактериурия і104 КОЕ/мл.
Обследование беременных
Учитывая широкую распространенность ИМП у беременных, показано их
скрининговое обследование на бактериурию на 16–17-й неделе беременности. При
получении отрицательного результата, а также отсутствии факторов риска и
клинической симптоматики ИМП, дальнейших культуральных исследований не требуется
(только у 1–2% пациенток развивается клиника ИМП после первого отрицательного
результата).
Лечение
Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у
беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится
перорально в амбулаторных условиях.
Рекомендуемые схемы:
Схема 1: амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки или 625 мг
2 раза в сутки – 7 дней.
Схема 2: фосфомицин трометамол 3 г однократно.
Схема 3: цефуроксим аксетил 250–500 мг 2–3 раза в сутки в
течение 7 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки – 7 дней.
Альтернативная схема: нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки – 7
дней.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного
антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до
родоразрешения и в течение двух недель после родов. При этом должны быть
исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Супрессивная терапия:
фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней,
нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки.
Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в
стационарных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
Рекомендуемые схемы:
Схема 1: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3–4 раза в
сутки 5 дней, далее 1000 мг per os 2 раза в сутки не менее 9 дней;
Схема 2: цефуроксим 0,75–1,5 г внутривенно 3 раза в сутки или
цефтриаксон 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки или цефотаксим 1–2 г внутривенно 3–4
раза в сутки.
Длительность терапии – не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение
препаратов, далее per os). При отсутствии признаков клинического
улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнить диагноз с целью
исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации
мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни – МКБ). Рецидивы
острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – в 10–30%
случаев. Поэтому в качестве профилактики возможно проведение супрессивной
терапии (см. выше) или культуральное исследование мочи каждые 2 нед вплоть до
родов.
В целом представлен алгоритм ведения пациенток с инфекцией нижних (рис. 1) и
верхних (рис. 2) отделов мочевыводящих путей.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |