| Том 1/N 3/2001 |
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ |
Лечение дисменореи у девушек препаратом 'Логест'
Е.В.Уварова, Н.М.Ткаченко, И.Г.Гайнова, Т.А.Кудрякова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва
Несмотря на
многолетнее изучение и безмерно
расширяющийся арсенал фармацевтических
препаратов, используемых для лечения
дисменореи, каждое новое поколение
сталкивается с различными сторонами этой
сложной проблемы.
Данные о частоте
дисменореи очень разняться, видимо, это
связано с невозможностью количественного
подсчета боли.
Для врача боль –
это прежде всего сигнал опасности, симптом
болезни. Именно поэтому многие
исследователи рассматривают дисменорею
как сигнал развившихся нарушений в
системах, обеспечивающих и контролирующих
процесс отторжения эндометрия (Л.В.Калюжный,
1992).
Резко болезненные
менструации – далеко не единственное
проявление этого недуга. Дисменорея
представляет собой симптомокомплекс,
включающий в себя широкий спектр
нейровегетативных, обменно-эндокринных,
психических и эмоциональных отклонений
процесса менструального отторжения
эндометрия.
Из наиболее
частых проявлений вегетативно-сосудистых
нарушений у девушек с дисменореей
встречаются обморочные состояния,
головокружения, головные боли, тошнота,
рвота, диарея, усиление потоотделения,
повышение зябкости, онемение и парестезии
конечностей, перебои и колющие боли в
сердце и др. Эти симптомы отягощают течение
и без того болезненных менструаций,
создавая выраженный эмоциональный
дискомфорт. Этим обусловлена наибольшая
частота пропусков занятий в школе и
невыходов на работу у девушек и женщин по
причине дисменореи.
Учитывая, что в
инициации болезненных ощущений в первые
дни менструаций ведущее значение имеет
гиперпростагландинемия, в последние годы
для лечения дисменореи предлагается
широкий спектр лекарственных препаратов,
ингибирующих синтез простагландинсинтетаз
и циклооксигеназ (ЦОГ). ЦОГ 1 и 2 – основные
ферменты в каскаде превращений
простагландинов и тромбоксанов из
арахидоновой кислоты. Большинство
современных нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВС)
являются неселективными, так как блокируют
как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Обладая благоприятным
противовоспалительным и обезболивающим
действием, эти препараты имеют ряд побочных
реакций, ухудшающих основные клинические
проявления дисменореи. Среди них в первую
очередь следует отметить диспепсические
расстройства, склонность к диарее и
дискомфорту, особенно при ректальном
введении НПВС, усиление обильности
менструальных выделений, боли в области
сердца. Вместе с тем установлено, что 39%
девушек с дисменореей страдают
хроническими гастродуоденитами, 30,4% –
колитами, 13% – заболеваниями
желчевыводящих путей. У 60% больных
обнаружен идиопатический пролапс
митрального клапана.
Соединения,
которые избирательно подавляют активность
ЦОГ-2, имеют значимо меньшие побочные
реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ).
Одним из
современных селективных ингибиторов ЦОГ-2
является нимесулид, предлагаемый на
российском рынке в форме препаратов "Месулид",
"Найз", "Нисулид" и др. Благодаря
ингибированию фосфодиэстеразы-IV нимесулид
способствует уменьшению высвобождения
гистамина из базофилов и тучных клеток, что
делает его предпочтительным для пациенток
с аллергическими реакциями на медикаменты
и другими аллергозами. В этой связи важно
отметить, что 34,7% девушек с дисменореей
имеют те или иные аллергические проявления.
Нимесулид, в форме
препарата “Найз” в данной серии
исследований нами был применен в виде
диагностической пробы, оценивающей
динамику болевых ощущений на фоне приема
препарата в течение 5 дней от начала
болезненных менструаций (Е.В.Уварова, И.Г.Гайнова,
2000). Следует отметить, что в исследование
были отобраны девушки, оценивающие боль в
первый день менструации на 2,5–3 балла
визуально-аналоговой школы (ВАШ). "Найз"
представляет собой первое практически
некислое средство (рН–6,5) из группы НПВС,
поэтому его можно применять не зависимо от
режима приема пищи в отличие от других НПВС,
рекомендуемых принимать строго после еды.
Наряду с последовательным заполнением
болевой шкалы пациенткам предлагалось
параллельно фиксировать переносимость
препарата и особенности
вегетоневротических, психических и
эмоциональных проявлений дисменореи
посредством заполнения "вегетативного
календаря". Больные заполняли "вегетативный
календарь" для выявления типа
реагирования вегетативной нервной системы
(ВНС). Акцентуации характера уточнялись при
помощи психологических тестов с
определением уровня тревожности,
особенностей межличностных отношений.
В общей сложности
обследовано 38 девушек с дисменореей в
возрасте от 12 до 18 лет.
Алгоритм
обследования больных включил в себя анализ
клинико-анамнестических данных,
гинекологического исследования и УЗИ
гениталий, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ уровня
электролитов крови и особенностей
гемостазиограммы. Электрическую
активность мозга у девушек с дисменореей
изучали при помощи электроэнцефалографа
фирмы "NICHON" (Япония). Запись ЭЭГ
осуществляли вне приступа болей до
назначения какого-либо лечения на 5–6-й день
менструального цикла (фоновая ЭЭГ), в день
максимальных проявлений болезненных
менструаций, а также после пробы с найзом и
спустя 3 мес лечения.
По результатам
оценки ВАШ оказалось, что выраженность
болевых ощущений у всех девушек
соответствовала на высоте приступа 2,75–3
баллам. У преобладающего большинства
обнаружен смешанный тип реагирования ВНС
на болезненное отторжение эндометрия.
Однако в симптомокомплексе дисменореи
преобладали парасимпатические проявления
раздражения ВНС.
В процессе
применения найза уменьшение интенсивности
боли происходило в первые же часы от начала
болевого синдрома и сохранялось на
протяжении всех дней менструации, что
позволило подтвердить
гиперпростагландинемическое
происхождение дисменореи у обследованных
девушек. Более того, результаты
гинекологического осмотра и
ультразвукового исследования внутренних
гениталий свидетельствовали об отсутствии
гинекологических заболеваний как причины
дисменореи у обследованных нами больных.
Вместе с тем у 4 больных были выявлены УЗ-признаки
формирующихся поликистозных яичников.
Следует отметить, что данные эхографии
соответствовали клиническим проявлениям и
результатам гормонального обследования.
Средний возраст
менархе составил 11,4±1,5 лет. Болезненными
менструациями с менархе страдали 25 (65,8%)
девушек и у остальных 13 больных дисменорея
проявилась спустя 1–2 года после менархе.
Регулярный менструальный цикл имели 28
девушек, тогда как в 10 случаях до момента
обследования менструации были не
регулярными. У 5 пациенток были постоянные
половые партнеры, остальные не имели
сексуального опыта.
У девушек, живущих
половой жизнью [5], так же как и у пациенток с
формирующимися поликистозными яичниками и
при нерегулярных, но резко болезненных
менструациях [5], был применен гормональный
препарат "Логест".
В состав
монофазного комбинированного
гормонального препарата "Логест"
входит этинилэстрадиол в минимально
эффективной дозе (20 мкг) и гестоден (75 мкг) со
100% биодоступностью и отличными
фармакологическими характеристиками.
При выборе
препарата мы ориентировались на доказанное
преимущество современных контрацептивов
для наиболее полноценной блокады овуляции.
Кроме того, входящий в состав логеста
гестоден обладает высокоселективной
способностью соединяться с
прогестероновыми рецепторами, за счет чего
имеет выраженные антиэстрогенные свойства.
Поскольку
эстрогены усиливают сократительную
деятельность маточной мускулатуры, а
прогестерон, наоборот, тормозит чрезмерные
и болезненные сокращения матки,
уравновешенное взаимодействие этих
стероидов накануне менструации
способствует устранению условий к
гиперпродукции простагландинов
секреторным эндометрием и обеспечению
полноценного и безболезненного его
отторжения.
После 1-го цикла
приема логеста положительный эффект от
проводимой терапии (т.е. безболезненные
менструации и отсутствие вегетативных
проявлений дисменореи) наблюдался у 8 (80%) из
10 девушек. Скудные кровянистые
межменструальные выделения были отмечены
только у 2 пациенток.
После 3 циклов
лечения ни у одной девушки не возобновились
ни боли, ни прочие проявления дисменореи.
Закономерная менструальноподобная реакция
появлялась регулярно в дни перерыва приема
препарата у всех 10 девушек.
Межменструальные кровяные выделение
отсутствовали также у всех пациенток.
Важно отметить,
что ни у одной девушки не наблюдалось
увеличения массы тела, изменений
показателей свертывающей системы крови и
обострений хронических заболеваний ЖКТ.
Прием логеста
сопровождался положительной динамикой
вегетативных проявлений дисменореи и
изменениями ЭЭГ.
Учитывая, что у
всех 10 пациенток нейрофизиологические
реакции свидетельствовали о смешанном типе
реагирования ВНС с преобладанием тонуса ее
парасимпатического отдела, представил
интерес прицельный анализ динамики
вегетативных проявлений и данных
электроэнцефалографического исследования
на фоне приема логеста.
Важно отметить,
что у 8 девушек многочисленные вегетативные
проявления, беспокоящие до начала лечения,
через 3 мес приема логеста исчезли. У 2
пациенток сохранились парестезии нижних
конечностей, что, скорее всего, обусловлено
имеющимися у них сколиатическими
изменениями шейно-грудного отдела
позвоночника.
По данным ЭЭГ, у 70%
девушек исходно в состоянии спокойного
бодрствования регистрировалась
полиритмичная активность с участками плохо
модулированного a-ритма неустойчивого по
частоте (9–12 Гц), причем у половины из них
частота a-ритма была смещена к нижнему
спектру частот, с заостренными вершинами
амплитудой от 40 до 100–110 мкВ. У 30% девушек в
задних отделах мозга отмечались вспышки a-ритма
амплитудой до 150 мкВ. Индекс a-ритма
колебался от 45 до 65–70%. Пространственное
распределение a-ритма было стерто. Между
участками a-ритма отмечались медленные
волны q-диапазона амплитудой до 60–65 мкВ в
виде диффузных колебаний и групп q-активности.
Групповая медленная активность была больше
представлена в передних отделах мозга.
Генерализовано и
билатерально у 7 пациенток
регистрировались вспышки активности
нечеткой структуры, представляющие собой
беспорядочно следующие друг за другом a- и q-
колебания амплитудой до 120 мкВ, иногда в
сочетании с b-активностью низкого спектра
частот в виде веретен активности
амплитудой до 50 мкВ, а также вспышки q-активности
6–8 Гц амплитудой 80–100 мкВ. На фоне
гипервентиляции увеличивалась амплитуда
колебаний по всему спектру частот, у 6 из 7
пациенток вспышки активности приобретали
пароксизмальный характер.
В свете
современных нейрофизиологических данных
подобный тип активности отмечается при
признаках дисфункции диэнцефальных и
стволовых структур мозга.
У 2 из 10 девушек в
фоновой записи отмечалось вовлечение в
патологический процесс структур
стриопаллидарного комплекса (эмоциогенных
зон мозга).
У 1 девушки
отмечалась дезорганизация a-ритма,
убыстрение ритмики со смещением полосы
оптимальной перестройки к более высоким
частотам раздражения, нарушение процессов
внутренней синхронизации при усилении
внешней синхронизации. Подобный тип
активности свидетельствует о признаках
дисфункции срединно-стволовых структур
мозга.
На фоне болевого
приступа отмечалось снижение влияний
восходящих активирующих систем мозга,
усиление процессов внутренней
синхронизации в полосе a-ритма,
увеличивалось количество эпилептифоидной
активности. ЭЭГ приобретала судорожный
характер.
По данным A. Biegona и
соавт. (2000), подобные изменения связаны с
деятельностью серотонинергических
структур мозга и отмечаются в условиях
спровоцированного вегетативно-висцерального
криза, при котором раздражение дорсального
ядра гипоталамуса и ядер шва (А.В.Калюжный,
1982) приводит к значительному увеличению
уровня серотонина в венозной крови,
оттекающей от мозга, и цереброспинальной
жидкости, блокаде метаболизма серотонина,
уменьшению его уровня в ЦНС и состоянию
гипералгезии.
На фоне приема
логеста у пациенток отмечено улучшение
частотно-амплитудных показателей ЭЭГ и их
пространственного распределения.
У 7 девушек с
признаками диэнцефально-стволовой
дисфункции выявлено уменьшение влияния
стволовых структур мозга, a-ритм становился
более регулярным, восстанавливалось его
пространственное распределение. Только в
одном наблюдении отмечено повышение
процессов внутренней синхронизации. Ни в
одном случае не наблюдались вспышки
пароксизмальной активности в состоянии
спокойного бодрствования и на фоне
ритмической фотостимуляции.
Положительная
динамика ЭЭГ отмечена и у девушек с
вовлечением в процесс эмоциогенных зон
мозга.
У 1 девушки с
признаками дисфункции срединно-стволовых
структур мозга при приеме логеста
сохранился неустойчивый по частоте a-ритм
во всех областях, однако его
пространственное распределение стало
правильным. На ритмическую фотостимуляцию
в диапазоне 3–6–9 Гц – отмечена реакция
активации. На частоту 12–15–21 Гц – отмечена
различной степени выраженности реакция
усвоения ритма. При открытии глаз наблюдали
четкую ориентировочную реакцию, на гипервентиляцию
– увеличение количества a-ритма, рост его
амплитуды.
Таким образом,
применение логеста обследованными нами
девушками с дисменореей свидетельствовало
не только об устранении ярких клинических
проявлений заболевания вскоре после начала
лечения, но и о четко прослеженной
тенденции к восстановлению соотношений
корково-подкорковых структур и активности
синхронизирующих и десинхронизирующих
влияний ствола на разных уровнях мозга уже
к концу 3-го цикла лечения.
В заключение
следует отметить, что логест является
эффективным препаратом для устранения
многочисленных проявлений дисменореи у
подростков, нуждающихся в
высокоэффективной защите от нежелательной
беременности, имеющих нерегулярный ритм
менструаций на фоне формирующихся
поликистозных яичников, а также при
выявлении гиперпластических процессов
эндометрия или эндометриоза гениталий.
|
/media/gynecology/01_03/99.shtml :: Sunday, 30-Sep-2001 18:47:31 MSD
