начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 8/2006

Скорая медицинская помощь [Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ]

---

Ведение больных с неуточненной комой на догоспитальном этапе

---

В.В.Городецкий, А.Л.Верткин, М.И.Лукашов

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

---

Кома неуточненная - острое состояние, имеющее код по МКБ-10 - R40.2. "Кома" с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Однако, учитывая необходимость раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно было бы определять кому как:
   состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза, проявляющееся клинически потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.
   При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров.
   При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже (например, при упорной рвоте) возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем - и кровообращения.
   Клиническая классификация ком, выделяющая "первичные" и "вторичные", основана на анализе причинных факторов (табл. 1).
   Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния:
   • очаговое поражение полушарий головного мозга с масс-эффектом,
   • поражение ствола мозга,
   • диффузное поражение коры и ствола мозга.
   При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.
   Все причины ком можно свести к 4 вариантам:
   • внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
   • гипоксические состояния в результате
   а) соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина);
   б) нарушений тканевого дыхания (тканевая гипоксия);
   в) падения напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);
   • нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);
   • интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
   Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины:
   • обнубиляция - затуманивание, помрачение, "облачность сознания", оглушение;
   • сомнолентность - сонливость;
   • сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение;
   • кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.
   Как правило, вместо первых 3 вариантов используется термин "прекома". Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений 4 степеней оглушения не существует. В связи с этим вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина "коматозное состояние", глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале Глазго-Питсбург (табл. 2).
   Угнетение сознания и ослабление рефлексов (черепно-мозговых нервов, сухожильных, периостальных, кожных) прогрессирует до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними - наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского). Для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, наблюдающиеся при поражении мозговых оболочек (менингит, менингоэнцефалит), появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций ЦНС приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: кома неуточненная
Код по МКБ-10: R40.2
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь

   Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком.
   Дифференциальная диагностика ком проводится с псевдокоматозными состояниями (синдром изоляции, психогенная ареактивность, абулический статус, бессудорожный эпилептический статус). Дифференциальная диагностика заболеваний, при которых может развиться коматозное состояние, проводится по принципам, представленным в табл. 3.   

Действия до приезда бригады скорой медицинской помощи (советы позвонившему):
   • Не переносить никуда больного, оставить его там, где он находится, и не менять положение тела.
   • Ни в коем случае не поднимать голову и не сажать пациента.
   • Не обрызгивать водой.
   • Не класть ни грелок к ногам, ни льда на голову (вообще никаких мероприятий, влияющих на температуру).
   • Ни в коем случае не пытаться напоить и не проверять, глотает ли пациент.
   • Не давать нюхать нашатырный спирт, не растирать нашатырным спиртом виски.
   • Аккуратно повернуть голову немного набок.
   • Вынуть съемные зубные протезы.
   • Вынуть изо рта остатки пищи.

Диагностика ком основывается на выявлении:
   • той или иной степени угнетения сознания - первые три признака шкалы Глазго-Питсбург
   • о наличии комы свидетельствует оценка по шкале Глазго менее 9 баллов;
   • для оценки двигательных реакций (критерий "Б" по шкале Глазго) следует попросить больного показать 2 пальца;
   • для оценки речевых реакций (критерий "В") следует попросить больного назвать текущий год;
   • снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери (шкала Глазго-Питсбург);
   • специфических признаков определенных видов коматозных состояний (см. табл. 3).
   При общем осмотре необходимо обратить особое внимание: на наличие сыпи (в частности, геморрагическую), внешние признаки травмы, температуру тела, которая должна определяться не пальпаторно, а с помощью термометра), наличие прикусов языка, изменения тургора кожи и глазных яблок.
   При диагностике комы обязательна попытка сбора анамнеза у родственников и очевидцев (невозможность сбора анамнеза у самого пациента значительно снижает ценность полученной информации). При этом необходимо задать вопросы:
   • о наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени и почек, заболевания щитовидной железы, эпилепсия и др.), интоксикаций и наркоманийной зависимости (хронический алкоголизм, наркотики, психотропные средства), а также о приеме в настоящем или прошлом лекарств, синдром отмены которых может проявиться комой (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны);
   • о наличии инфекции или травмы;
   • об обстоятельствах, предшествовавших потере сознания (изменения самочувствия, жажда, полиурия и полидипсия, перегревание, нарушения координации, употребление алкоголя);
   • о скорости развития коматозного состояния.
   Для оценки функции дыхания следует:
   • подсчитать частоту дыхания - ЧД (при ЧД менее 10 риск остановки дыхания крайне высок, при ЧД более 20 состояние расценивается как тяжелое, при ЧД более 30 состояние следует рассматривать как критическое); выслушать легкие для выявления хрипов, свиста, стридора; оценить вовлеченность в дыхание мышц туловища.
   Для оценки состояния кровообращения необходимо: определить частоту и наполнение пульса на лучевой артерии, заполнение капилляров, для чего следует сжать подушечку пальца на 5 с и затем отпустить (возврат крови должен произойти менее чем за 2 с), измерить АД, зарегистрировать ЭКГ.
   Необходимо также исследовать уровень гемоглобина и гликемии в периферической крови с помощью анализаторов гемоглобина и глюкозы, выявить кетонурию, наличия психотропных средств в моче и этанола в слюне с помощью визуальных тест-полосок.   
   Общие подходы к догоспитальному ведению больных в коматозном состоянии
   NB! Опрашиваются родственники и очевидцы (?)
   NB! Наличие заболеваний или интоксикаций, которые могут вызвать кому, не доказывает, что кома связана именно с ними.
   NB! Отсутствие указаний на наличие "причинного" заболевания или применения соответствующего лекарства не могут служить безусловным опровержением подозрения на соответствующую кому.   
   1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.
   Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.
   2. Восстановление (или поддержание) адекватного дыхания:
   санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами).   
   3. Борьба с гипогликемией:
   вне зависимости от того, была ли выявлена гипогликемия или уровень глюкозы оказался при исследовании крови в нормальных пределах (у больных тяжелым сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогликемическая кома может развиться и на фоне нормогликемии), обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу увеличивают; в целях профилактики потенциально смертельной острой энцефалопатии Вернике введению 40% раствора глюкозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл 5% раствора тиамина хлорида).

/media/consilium/06_08/125.shtml :: Sunday, 24-Dec-2006 18:24:58 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster