CONSILIUM-MEDICUM :: Том 07/N 11/2005

В наступившем XXI веке проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) сохраняет свою актуальность. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, ИЭ по-прежнему остается нозологической формой, характеризующейся нарастающей частотой и высокой летальностью. Болезнь регистрируется во всех странах мира и различных климатогеографических зонах. Заболеваемость ИЭ колеблется от 3,1 до 11,6 на 100 000 населения. Даже в такой экономически благополучной стране, как США, ежегодно регистрируется около 15 000 новых случаев ИЭ, при этом летальность достигает 40% [1].
   В последние десятилетия прослеживается явное "постарение" заболевания. Так, в начале 1940-х годов средний возраст больных ИЭ составлял 35 лет. При этом только 10% больных были старше 60 лет (см. рисунок). Мужчины поражаются в 2–3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение может достигать 8:1.
   Рост числа пожилых больных с ИЭ многие авторы связывают в первую очередь с увеличением продолжительности жизни (в условиях России это положение применимо лишь отчасти), обусловленной улучшением социальных условий, доступностью высококвалифицированной медицинской помощи и т.д. В то же время у лиц старших возрастных категорий значительно чаще имеют место факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ. В частности, изменения клапанного аппарата сердца, обусловленные кальцинозом, усиливающимся с возрастом, на фоне сниженных реологических свойств крови нередко приводят к формированию тромботических отложений на клапанах и пристеночном эндокарде (асептический тромбоэндокардит), что является потенциальным "ложем" для ИЭ. Аналогичная ситуация может наблюдаться и у реципиентов клапанных протезов.
   Важнейшим патогенетическим компонентом ИЭ является транзиторная бактериемия, развивающаяся при нарушении целостности кожных покровов и/или слизистых оболочек под влиянием травмирующих агентов, в первую очередь при различных медицинских манипуляциях. Хорошо известно, что больные старше 60 лет в силу наличия сопутствующих заболеваний значительно чаще подвергаются оперативным вмешательствам, диагностическим и лечебным инвазивным процедурам (цистоскопия, программный гемодиализ, длительно стоящие катетеры центральных вен, частые внутривенные вливания и т.д.). К тому же у пациентов этой группы нередко имеются очаги хронической инфекции различной локализации, являющиеся потенциальным источником бактериемии.
   Наконец, немаловажную роль в нарастании числа случаев заболевания у пожилых играют инволютивные процессы в иммунной системе, приводящие к ослаблению противоинфекционной защиты макроорганизма, что благоприятствует реализации транзиторной бактериемии в ИЭ.
   Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у пожилых больных являются стрептококки (до 80% случаев). Среди них превалируют стрептококки группы D (Streptococcus bovis) и энтерококки, на долю которых приходится до 40% случаев ИЭ стрептококковой этиологии. Данное обстоятельство, по всей видимости, связано с большей встречаемостью воспалительных и онкологических заболеваний толстой кишки, а также достаточно частыми инструментальными урологическими манипуляциями у этой категории пациентов (в частности, при аденоме предстательной железы у пожилых мужчин).
   На втором месте в этиологической структуре находятся стафилококки (24–30%), которые большей частью являются причиной нозокомиального ИЭ (S. aureus) или поражения клапанных протезов (S. epidermidis).
   Метициллин-резистентные золотистые стафилококки чаще выделяют у больных ИЭ, проживавших в домах-интернатах для престарелых. Возбудители из группы грамотрицательных палочек и грибы встречаются в 3–5% случаев, как правило, у пациентов, находящихся на парентеральном питании. Число больных с негативной гемокультурой примерно одинаково в различных возрастных группах и составляет 10–25% [2–6].
   Клиническая картина ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется малосимптомностью, стертостью ведущих клинических проявлений, признаками ряда сопутствующих заболеваний, что нередко затрудняет своевременную диагностику, назначение адекватной терапии и обусловливает высокую летальность (>40%).
   Наиболее ранним и частым симптомом ИЭ является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности с последующим значительным потоотделением. Однако у пожилых пациентов, особенно на фоне застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота встречаемости фебрильной температуры в дебюте ИЭ была значительно ниже у больных пожилого возраста (55–71%) по сравнению с молодыми пациентами (82–93%) [3, 7].
   Нередко ИЭ у пожилых дебютирует с быстрой утомляемости, прогрессирующей слабости, общего недомогания, анорексии и потери массы тела, что ошибочно связывают с возрастными изменениями или наличием других заболеваний. В отдельных случаях косвенными симптомами развивающегося ИЭ у пожилых может быть немотивированная прогрессирующая недостаточность кровообращения или нарастающая дисциркуляторная энцефалопатия.
   Так называемые периферические симптомы ИЭ включают петехии на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелки Ослера, повреждения Джейнуэя и пятна Рота. По данным двух крупных исследований, проведенных во Франции и Италии [4, 5], указанные признаки у больных пожилого возраста встречаются значительно реже (4%), чем у молодых пациентов (8–13%). Однако эти симптомы по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых диагностических критериев.
   Поражение опорно-двигательного аппарата в виде артритов и артралгий в рамках ИЭ у больных пожилого возраста наблюдается реже. Меньшую выраженность иммунологических проявлений заболевания и преобладание общетоксических симптомов в группе больных старше 60 лет объясняют с позиций старения иммунной системы и меньшего напряжения иммунных процессов [7].
   Частота вовлечения сердечных клапанов при ИЭ в пожилом возрасте не отличается от таковой у молодых больных. Митральный клапан поражается в 35–40% случаев, аортальный – с аналогичной частотой (32–40%), оба клапана – в 10%. Отмечена тенденция к нарастанию поражения трикуспидального клапана, что связано с увеличением числа случаев нозокомиального (госпитального) ИЭ у пожилого контингента. Правильное истолкование аускультативных феноменов нередко бывает весьма затруднительным, так как в большинстве случаев появление нового сердечного шума и изменение старого часто связывают не с ИЭ, а с прогрессированием атеросклеротического процесса.
   Застойная недостаточность кровообращения осложняет течения заболевания в пожилом возрасте значительно чаще. Полагают, что данный феномен обусловлен быстрым разрушением клапанного аппарата, уже ранее пораженного дегенеративным процессом, миокардиальной слабостью вследствие септического миокардита, протекающего на фоне атеросклеротического (иногда постинфарктного) кардиосклероза, а также эмбологенным инфарктом миокарда [6, 7].
   Поражение центральной нервной системы у пожилых больных ИЭ встречается значительно чаще (примерно в 1/3 случаев), чем у пациентов молодого и среднего возраста. Такие симптомы, как спутанность сознания, депрессия или психоз, нередко ошибочно расцениваются как проявление органических возрастных изменений головного мозга. Гемиплегия, афазия, парезы черепно-мозговых нервов, являющиеся следствием септических церебральных эмболий, в ряде случаев могут быть первыми клиническими проявлениями ИЭ у пожилых. Наличие неврологической симптоматики в клинической картине ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста является неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциируется с 75% летальностью [8].
   Поражение почек по типу гломерулонефрита, тромбоэмболии и инфаркты различной локализации при ИЭ наблюдаются примерно с одинаковой частотой независимо от возраста больных. Встречаемость спленомегалии при ИЭ у пожилых значительно варьирует и составляет, по данным разных авторов, от 8 до 51%.
   Основные изменения лабораторных показателей (табл. 1) при ИЭ у пожилых и более молодых пациентов не различаются.
   Наиболее информативным и доступным инструментальным методом исследования при ИЭ является эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. Однако разрешающая диагностическая способность трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) с использованием допплеровской техники у пожилых может быть значительно снижена из-за фонового кальциноза клапанов, что обусловливает появление дополнительных эхо-сигналов, симулирующих вегетации. В подобных ситуациях необходимо проведение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭ), которая позволяет распознавать вегетации диаметром до 1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов. Показано, что ТТЭ верифицировала вегетации лишь у 45% больных старше 70 лет, в то время как у пациентов моложе 40 лет этот показатель составлял 75%. Применение ЧПЭ позволило повысить разрешающую способность метода до 90 и 93% соответственно [3].

Определенный ИЭ	Клинические критерии
*Патологические критерии:*	*Большие критерии*
микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически *Клинические критерии:* два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев *Возможный ИЭ* Один большой и один малый критерий или три малых критерия *Отвергнутый ИЭ* Точный альтернативный диагноз Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней Недостаточно критериев для возможного ИЭ	Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylococcus aureus, или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч), или однократный высев C. burnetii, или титр IgG-антител >1:800 Доказательства поражения эндокарда Положительные ЭхоКГ-данные:* свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается) Малые критерии Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств Температура і38°С Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ***
Примечание. * – при наличии клапанных протезов, возможном диагнозе ИЭ по клиническим критериям или предполагаемом паравальвулярном абсцессе выполняется чреспищеводная ЭхоКГ; – в том числе наркомания и токсикомания; * – исключая однократные позитивные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ; **** – бруцеллы, хламидии, легионеллы.

Возбудитель	Используемые препараты и дозы	Длительность лечения
Str. viridans и другие стрептококки:
а) высокочувствительные к пенициллину (МПКЈ0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м	4 нед
б) умеренно чувствительные к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мкг/мл)	Бензилпенициллин 20–30 млн ЕД/сут в/в или цефазолин 8–10 г/сут в/в плюс гентамицин 240 мг/сут в/в или в/м	4 нед *
Энтерококки	Ампициллин 12 г/сут в/в	4–6 нед
Энтерококки	плюс гентамицин (см. выше)	*
Стафилококки:
а) чувствительные к метициллину	Оксациллин 8–12 г/сут в/в	4–6 нед
а) чувствительные к метициллину	плюс гентамицин (см. выше)	3–5 дней
б) резистентные к метициллину, в том числе при ИЭ клапанных протезов	Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (!)	4–6 нед
	Ванкомицин (см. выше)	і6 нед
	плюс рифампицин 300 мг/сут внутрь	і6 нед
	плюс гентамицин (см. выше)	*
НАСЕК-группа**	Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6–8 г/сут в/в	4–6 нед

Pseudomonas spp.	Цефтазидим 6–8 г/сут в/в или карбапенем 2–4 г/сут в/в	6 нед
Pseudomonas spp.	плюс тобрамицин 5–8 мг/кг в сутки в/в	*
Enterobacteriaceae	Цефотаксим 6–8 г/сут в/в или карбапенем 2–4 г/сут в/в плюс гентамицин (см. выше)	4–6 нед
Грибы	Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в плюс флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь	6–8 нед***
Примечание. * – применение аминогликозидов целесообразно только по прерывистой схеме (см. текст); ** – Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae; *** – в абсолютном большинстве случаев показано оперативное лечение; в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно.

Группа высокого риска
• искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и
аллотрансплантаты)
• ИЭ в анамнезе
Группа умеренного риска
• неоперированные врожденные пороки сердца (включая
двустворчатый аортальный клапан)
• приобретенные пороки сердца
• гипертрофическая кардиомиопатия
• пролапс митрального клапана
Таблица 6. Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста [17]

Антибиотикопрофилактика рекомендуется	Антибиотикопрофилактика не рекомендуется
Стоматология	Дыхательные пути – интубация трахеи
– экстракция зубов	– бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)**
– манипуляции на периодонте	Желудочно-кишечный тракт
– установка имплантатов	– чреспищеводная эхокардиография**
– вмешательства на корне зуба и др.	– эндоскопия (в том числе с биопсией)**
Дыхательные пути	Урогенитальный тракт
– тонзиллэктомия	– чрезвагинальная гистерэктомия**
– операции с нарушением целостности слизистой оболочки	– катетеризация уретры (при отсутствии инфекции)
– бронхоскопия жестким бронхоскопом	Прочие
Желудочно-кишечный тракт*	– катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика
– склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен	– имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в
– дилатация стриктуры пищевода	коронарные артерии
– эндоскопическая ретроградная холангиография	– разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической
при наличии холестаза	обработкой)
– операции с нарушением целостности слизистой
оболочки кишечника
Урогенитальный тракт
– операции на простате
– цистоскопия
– дилатация уретры
Примечание. * – профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** – профилактика возможна у больных группы высокого риска.

Область манипуляции	Исходные условия	Антибиотик и схема приема
Полость рта, пищевод, дыхательные пути	Стандартная схема	Амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры
	Невозможность перорального приема	Ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
	Аллергия к пенициллинам	Клиндамицин 600 мг, или цефалексин/цефадроксил 2 г, или азитромицин/кларитромицин 500 мг внутрь за 1 ч до процедуры
	Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема	Клиндамицин 600 мг в/в или цефазолин 1 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры
Желудочно- кишечный и урогенитальный тракт	Группа высокого риска	Ампициллин 2 г в/м или в/в плюс гентамицин 1,5 мг/кг (не >120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч ампициллин 1 г в/м или в/в или амоксициллин 1 г внутрь
	Группа высокого риска с аллергией	Ванкомицин 1 г в/в в течение 1–2 ч плюс гентамицин 1,5 мг/кг
	к пенициллинам	в/в или в/м (не >120 мг) – введение завершить за 30 мин до процедуры
	Группа умеренного риска	Амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры
	Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам	Ванкомицин 1 г в/в в течение 1–2 ч – введение завершить за 30 мин до процедуры
Примечание. в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно.

   Диагноз ИЭ у пожилых больных представляет собой комплексный, трудный и трудоемкий процесс. В 1991 г. N.Gantz описал ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ [9]: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность сознания.
   Однако перечисленные позиции не являются критериями в строгом смысле этого слова. Они представляют собой лишь ряд факторов для направления диагностического поиска.
   Для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) и опубликованные в 1994 г. [10]. После широкой апробации на различных категориях больных ИЭ (в том числе у лиц пожилого и старческого возраста) эти критерии были модифицированы [11] и по-прежнему широко применяются в клинической практике (табл. 2).
   Однако любая система критериев требует достаточно высокой врачебной квалификации, правильной интерпретации клинической симптоматики и данных дополнительных исследований. Это особенно актуально при проведении дифференциальной диагностики ИЭ у пожилых пациентов. В частности, высокая лихорадка, анемия, высокая СОЭ могут наблюдаться при обострении хронического пиелонефрита или злокачественных новообразованиях. При этом наряду с дифференциацией онкопатологии и ИЭ возможно и сочетание этих диагнозов. Согласно наблюдениям Т.Л.Виноградовой с этой ситуацией часто приходится сталкиваться у больных старше 60 лет при дифференцировании лимфом без периферической лимфаденопатии и малоинформативными данными ЭхоКГ. На ранних этапах диагностики больные с лимфопролиферативными процессами обычно плохо себя чувствуют на высоте лихорадки, при ее медикаментозном или спонтанном снижении самочувствие их вполне удовлетворительное (если речь не идет о терминальной стадии болезни) [12].
   Следует также подчеркнуть, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза.
   Лечение пожилых больных ИЭ аналогично таковому в других возрастных группах. Ведущий принцип – ранняя массивная и длительная (не менее 4–6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
   Основные подходы к антибактериальной терапии ИЭ в зависимости от наиболее часто встречающихся патогенов включают применение пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов и гликопептидов. Указанные схемы (табл. 3) неоднократно комментировались в отечественной медицинской периодике, в том числе и на страницах настоящего журнала [13]. В рамках данной статьи хотелось бы только отметить, что у больных ИЭ в пожилом возрасте нередко возникают кардиотоксические эффекты (боль за грудиной, нарастание одышки, учащение сердцебиений, появление перебоев в сердце) при лечении высокими дозами пенициллина (>30 млн ЕД). В силу имеющегося возрастного нефроангиосклероза у таких пациентов целесообразно ограничить применение аминогликозидов, а при необходимости их назначения применять только прерывистые схемы лечения (препарат назначают в течение 7–10 дней с последующим 5–7-дневным перерывом с целью профилактики токсических эффектов, затем проводят повторные курсы в тех же дозах). По этой же причине обязателен мониторинг функции почек и, при показаниях, коррекция суточной дозы антибиотиков. Наконец, применение краткосрочных (<4 нед) курсов антибиотикотерапии при ИЭ в пожилом возрасте не рекомендуется.
   При отрицательной гемокультуре у пожилых больных ИЭ решение об антибактериальной терапии принимают, исходя из предполагаемых “входных ворот” инфекции, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д. В частности, у пожилых пациентов с подострым ИЭ собственных клапанов наиболее вероятным этиологическим фактором являются стрептококки (в том числе энтерококки). Следовательно, начальной схемой терапии будет комбинация ампициллин + гентамицин. В случаях, протекающих остро, с быстрой деструкцией клапанов, требуется назначение схем, направленных на метициллин-чувствительные штаммы S. aureus. При подозрении на инфицирование клапанных протезов целесообразно применение комбинированной терапии, учитывая высокую вероятность метициллин-резистентных стафилококков. Наличие у больного клинического эффекта (снижение температуры, исчезновение ознобов, улучшение общего самочувствия) является показанием для продолжения проводимой терапии до завершения полного курса (4–6 нед). Отсутствие положительной динамики в течение 5–7 дней требует коррекции схемы антибактериальной терапии.
   При отсутствии эффективности лекарственной терапии у пожилых больных ИЭ показано хирургическое лечение, основные показания к которому представлены в табл. 4 [13, 14]. Решение об оперативном вмешательстве принимается достаточно рано (к концу 3-й – началу 4-й недели), в противном случае угроза осложнений, исключающих возможность операции, достаточно высока. Локализация процесса на митральном или аортальном клапане является абсолютным показанием для его протезирования. В случаях "правосердечного" ИЭ возможна вегетэктомия с пластикой трикуспидального клапана. У пожилых больных отмечается больший риск послеоперационных осложнений, включающих дисфункцию протеза, тампонаду, нарушения ритма, почечную недостаточность [16].
   Учитывая высокую летальность при ИЭ у пожилых пациентов, профилактика этого заболевания приобретает особую актуальность.
   В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации [17], антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными (умеренный риск), но и ассоциируется с высокой летальностью (высокий риск) (табл. 5).
   Антибиотикопрофилактика ИЭ у пожилых показана только при определенных вмешательствах, сопровождающихся бактериемией, вызванной потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 6). Рекомендации по антибиотикопрофилактике представлены в табл. 7.
   Следует отметить, что советы, касающиеся профилактики ИЭ, могут со временем забываться, особенно пожилыми больными. Поэтому эксперты Американской кардиологической ассоциации считают целесообразным выдавать на руки больному памятку с указанием принципов профилактики.

/media/consilium/05_11/980.shtml :: Wednesday, 10-May-2006 22:29:06 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста