начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 06/N 3/2004

ПЕДИАТРИЯ

---

Антибиотики при острых респираторных заболеваниях у детей

---

В.К.Таточенко

НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва

---

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – полиэтиологичная группа острых неспецифических инфекционных заболеваний респираторного тракта любой локализации – от ринита до пневмонии. К ОРЗ обычно не относят "специфические" инфекции (дифтерия, скарлатина, коклюш и др.), а также острые неинфекционные болезни – инородные тела, аллергические заболевания, химические и другие поражения. Термин "ОРЗ" удобен для эпидемиологических целей, так как болезни этого круга помимо сходной симптоматики имеют общий – воздушно-капельный – путь передачи, хотя и контактный путь – через грязные руки – играет не меньшую роль.
   Но как клинический диагноз "ОРЗ" требует расшифровки: указания на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и т.д.), для которых известен спектр возбудителей, или хотя бы на возможную групповую этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ).
   Большинство (85–90%) ОРЗ вызывают грипп и другие респираторные вирусы; использование термина "острые респираторные вирусные инфекции" (ОРВИ) в качестве диагноза у таких больных вполне оправдано, поскольку он указывает на небактериальную этиологию заболевания. Поэтому этиотропный подход к терапии ОРВИ делает ненужным назначение антибактериальных средств, ставя в тяжелых случаях лишь вопрос о целесообразности назначения противовирусных препаратов (ремантадина, арбидола, интерферонов, амиксина, ингибиторов нейроминидаз).
   Бактериальные ОРЗ у детей относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу развития серьезных осложнений. С учетом трудности постановки этиологического диагноза у постели ребенка врач при первом контакте с больным, имеющим симптомы ОРЗ (часто мало отличающиеся при вирусных и бактериальных формах), склонен переоценивать возможную роль микробной флоры и назначать системные антибиотики чаще, чем это необходимо. В современной России антибиотики получают 1/4–1/2 всех детей с ОРВИ, та же тенденция характерна и для других стран: с цифрами от 14 до 80% [1–4]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24%) и США (25%) [5, 6]. В Канаде среди детей с ОРЗ, сопровождающимися фебрильной температурой, антибиотики были назначены 38% детей с бронхиолитом, 24% – с обструктивным бронхитом и 14% – с признаками только ОРВИ [7]. Хотя в Дании частота назначения антибиотиков ниже, чем в других странах, по меньшей мере 1 курс антибиотиков в течение 1 года получают 2/3 детей в возрасте до 2 лет [8]. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся к медицинскому работнику [9].
   Рекомендации, принятые в большинстве стран, подчеркивают важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной ОРВИ [5, 6]. Во впервые принятых в России согласованных отечественных рекомендациях "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика" [10] указано, что при ОРВИ с приведенными в табл.1 проявлениями системные антибиотики не показаны. Допустимо антибактериальное лечение ребенка с ОРВИ, если у него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или наличие клинических признаков иммунодефицита.
   Приводимые ниже явные признаки бактериальной инфекции, требующие антибактериального лечения, встречаются нечасто:
   • гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией, паратонзиллярный абсцесс);
   • нисходящий ларинготрахеит (обычно у интубированного ребенка с крупом);
   • тонзиллит с высевом стрептококка группы А или высоким уровнем АСЛ-О;
   • анаэробная ангина – обычно язвенная, с гнилостным запахом;
   • острый средний отит, подтвержденный отоскопически, или с гноетечением;
   • синусит – при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10–14 дней от начала ОРВИ;
   • бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями;
   • пневмония.
   Чаще педиатр в начале болезни видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции (табл. 2). В этих случаях назначение антибиотика может быть оправданным, но если при последующем обследовании и наблюдении подозрение на бактериальную инфекцию не подтверждается, антибиотик следует отменить, что снижает риск выработки устойчивости микроорганизмов.
   Бактериальные ОРЗ вызываются относительно небольшим числом возбудителей, в основном вегетирующих в верхних дыхательных путях. Это пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, бескапсульная гемофильная палочка (H. influenzae). Пневмококки и стрептококки в России сохраняют чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, H. influenzae – к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II–III поколения. К макролидам устойчивость пневмококков составляет от 2% (16-членные) до 8% (14- и 15-членные), но активность макролидов в отношении H. influenzae незначительна, ее сохраняет лишь азитромицин.
   Другие пневмотропные возбудители вызывают ОРЗ намного реже. H. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3–5% детей, являясь причиной 40% менингитов и около 10% осложненных плевритом пневмоний у детей до 6 лет.
   Стафилококки и Moraxella catarrhalis, чаще всего устойчивые к пенициллину и амоксициллину, обычно вызывают заболевания у детей, получавших незадолго (за 1–3 мес) до болезни антибиотики, а также при внутрибольничной инфекции.
   В этиологии ОРЗ немалую роль играют внутриклеточные (“атипичные”) возбудители. Mycoplasma pneumoniae чаще всего обусловливает поражение верхних дыхательных путей, бронхит, конъюнктивит, а в школьном возрасте – до половины всех пневмоний [11]. Chlamidia trachomatis новорожденные инфицируются от зараженных этим возбудителем матерей, что приводит к возникновению у 25–50% из них конъюнктивита и в последующие 3–4 мес у 5–20% – бронхита или пневмонии. Chlamidophylla pneumoniae передается капельным путем, она вызывает фарингит, лимфаденит, пневмонию, редко – отит.
   В отличие от широко распространенного носительства пневмотропных возбудителей, которое наблюдается у 5–50% детей, связанная с ними патология реализуется при их попадании в несвойственные им ниши – в полость среднего уха, параназальные синусы, лакуны миндалин, легкие. Особо благоприятные условия для этого создаются при подавлении функции цилиарного аппарата и ослаблении иммунной защиты, наблюдаемые при ОРВИ, и особенно часто при гриппе. В этих случаях следует говорить о вирусно-бактериальной этиологии ОРЗ. Очевидно, что наблюдаемый во время ОРВИ рост обилия пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) также является важным фактором риска развития бактериального заболевания.
   Принципы выбора антибиотика для лечения бактериального ОРЗ в последнее время изменились, некогда стандартная практика парентерального их введения травматична для ребенка и чревата инфекциями, сопровождающими данный путь введения. Пероральные противомикробные препараты вполне эффективны при большинстве ОРЗ. Предпочтительна монотерапия, комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания. Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неуспеха (табл. 3–5). При острых отитах и синуситах у ранее не леченных детей (см. табл. 3) предпочтение следует отдавать препаратам первого выбора, тогда как у детей, получавших лечение ранее, оправдано использование средств 2-го выбора из-за возможного наличия резистентности.
   Гораздо более сложным является выбор препарата для лечения пневмонии – здесь важно учитывать возраст больного и характер заболевания; эти параметры позволяют приблизить эффективность эмпирически выбранной терапии к 100%.
   При внебольничных ОРЗ пероральным препаратом выбора является амоксициллин. К сожалению, педиатры все еще отдают предпочтение пероральному ампициллину, хотя амоксициллин всасывается в кишечнике значительно лучше (капсулы – на 70–75%, сироп и детские формы – на 80–85%, флемоксин-солютаб – на 95%), тем самым повышая концентрацию в крови и в меньшей степени нарушая кишечный биоценоз. Амоксициллин принимают вне зависимости от приема пищи.

   Макролиды важны прежде всего в связи с их активностью в отношении микоплазм и хламидий, а также M. catarrhalis, все они активны и в отношении кокковой флоры, но не действуют (за исключением азитромицина) на гемофильную палочку, что ограничивает их применение при ОРЗ.
   Ко-тримоксазол (бисептол, бактрим и др.) в связи с ростом устойчивости к нему всех пневмотропных возбудителей применять при ОРЗ не следует.
   У детей, получавших за 1–3 мес до начала болезни антибиотики, возможно участие флоры со сниженной чувствительностью; у них оправдано начало лечения с “защищенных” пенициллинов или цефалоспоринов II поколения.
   Основной признак эффективности препарата – снижение температуры тела ниже 38°С в первые 24–48 ч, при сохранении высокой температуры необходима смена препарата. Именно поэтому не рекомендуется вводить одновременно с антибиотиком жаропонижающие, которые могут маскировать признаки неэффективности.
   То, что педиатры используют системные антибиотики при ОРЗ гораздо чаще, чем это необходимо, объясняется рядом объективных причин – прежде всего трудностями в исключении бактериальной природы болезни в первые ее часы у постели больного и отсутствием возможности наблюдения за больным в амбулаторных условиях. Есть и субъективные причины – опасения врача ошибиться, боязнь оргвыводов в случае негладкого течения ОРЗ у не получившего антибиотики больного. Это связано часто и с недостаточными знаниями врача, что диктует необходимость постоянного повышения квалификации.
   Но есть еще один путь снижения нагрузки системными антибиотиками – использование местно-действующих препаратов, способных подавить избыточное размножение патогенной флоры в дыхательных путях. Такие попытки не являются новыми – давно используются препараты коллоидного серебра в виде капель в нос при рините, антисептические полоскания и смазывания зева (марганцовокислый калий, раствор Люголя), антисептики в виде рассасывающихся пастилок при фарингите. Прогресс в этом отношении позволяет снизить небезразличную (для больного и всего общества) системную антибактериальную нагрузку при существенном улучшении прогноза ОРЗ.
   В этом отношении особый интерес представляет местное использование антибиотиков, в частности биопарокса (фюзафюнжина), антибактериального препарата местного действия грибкового происхождения, обладающего выраженной активностью в отношении всех пневмотропных возбудителей. Биопарокс активен в отношении стрептококка группы А, пневмококка, стафилококка, включая метициллинустойчивый, некоторых нейссерий и анаэробов, легионелл, микоплазмы, хламидий и грибов рода Candida. Способность этого препарата подавлять размножение бактериальной флоры при ОРВИ и снижать адгезию возбудителей (в частности, H. influenzae) к эпителию слизистых оболочек дыхательных путей является предпосылкой профилактики бактериальных осложнений [12]. Препарат не всасывается, его вводят в виде аэрозоля через рот и/или в нос 4 раза в день.
   К преимуществам биопарокса относятся непосредственное воздействие на очаг инфекции, оптимальная концентрация лекарственного средства и отсутствие системного воздействия. Биопарокс не способствует селекции резистентных штаммов и не обладает раздражающим действием, характерным для антисептиков, входящих в состав "сосательных" пастилок. Напротив, помимо антибактериального биопарокс обладает и противовоспалительными свойствами.
   Биопарокс используется у детей старше 30 мес при лечении ринита, синусита, ангины, фарингита, трахеита, а также при ОРВИ для снижения обилия пневмотропной флоры. В ЛОР-практике этот антибиотик активно применяют после оперативного удаления миндалин и аденоидов [13].   

Заключение
   Проблема лечения и профилактики ОРВИ в детском возрасте остается актуальной. Основные усилия педиатров должны быть направлены на оптимизацию терапевтической активности, в частности на снижение неоправданных назначений системных антибактериальных средств. Наряду с этим заслуживает внимания опыт использования антибиотика местного действия, позволяющего подавить размножение пневмотропных возбудителей, наблюдаемое во время ОРВИ. Применение биопарокса одобрено российской программой по ОРЗ [10], публикация которой – важное событие в отечественной педиатрии, призванное способствовать дальнейшему повышению эффективности лечения и профилактики этой самой распространенной патологии детского возраста.   

/media/consilium/04_03c/3.shtml :: Wednesday, 23-Jun-2004 22:18:32 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster