ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА

В начале 1970-х годов представлениe о континууме алкогольных проблем только начинало распространяться в научной литературе. Начавшиеся в эти годы в разных странах исследования тяжести и типов течения алкоголизма позволили описать широкий спектр алкогольных проблем и их динамики [1]. Развитие этих представлений не привело в те годы к существенным переменам в клинической практике [2]. Тем не менее исследования способствовали развитию представлений о проблемах употребления алкоголя как о континууме, ставшем критическим, для появления новых подходов к терапии проблем употребления алкоголя, в частности для развития краткосрочных мотивационных вмешательств.
   В 1970-е годы умеренное употребление алкоголя не рассматривалось как положительный результат лечения, благотворно влияющий на здоровье пациента. Полное воздержание было единственной целью лечения при любом типе проблем употребления алкоголя. Термин "проблемно пьющий" ("problem drinker") практически не применялся в профессиональном языке, а распространено было использование ярлыка "алкоголик" по отношению к пациентам с проблемами употребления алкоголя [3]. Алкоголиками считались люди с выраженной зависимостью от алкоголя, у которых при прекращении его употребления наблюдались признаки алкогольного абстинентного синдрома. Тридцать лет назад продолжительность стандартного лечения составляла 3-6 мес, а лечение проводилось, как правило, в условиях стационара. Мотивация пациента рассматривалась тогда в качестве характеристики, "черты" пациента, а недостаток мотивации использовался для объяснения неблагоприятных результатов лечения и преждевременного его прекращения пациентами [4-7]. Тридцать лет назад кратковременные вмешательства и обсуждение возможности умеренного употребления алкоголя с пациентами, у которых алкогольные проблемы были выражены в незначительной степени, даже не рассматривались. В России получили распространение термины "злоупотребляющий алкоголем" и "больной алкоголизмом". Основным направлением традиционной наркологической практики являлась диагностика алкоголизма и лечение больных алкоголизмом. При этом лица, злоупотребляющие алкоголем, не имеющие отчетливых клинических признаков алкоголизма, оказывались вне поля зрения медицины. Подобная практика в значительной степени распространена в России до настоящего времени.
   В 1980-1990-е годы в России появились работы, рассматривающие мотивацию в качестве динамического состояния и предлагающие методы воздействия на мотивацию пациентов к трезвости [4-6]. Знания, полученные в последние 25 лет, привели к изменению понимания алкогольных проблем, и сегодня мотивация понимается как состояние, на которое могут повлиять терапевты (в дальнейшем под словом терапевт мы будем подразумевать работника здравоохранения, включая врачей разных профилей, или клинических психологов, занимающихся лечением алкоголизма).
   Изменяется и клиническая практика. Одной из причин ее изменения стали высокие цены на медицинские услуги, которые вынуждают врачей работать более эффективно [8, 9]. Как и в других сферах здравоохранения, в наркологии наблюдается уменьшение сроков и интенсивности лечения [10]. Данные клинических исследований показали существенные преимущества краткосрочных вмешательств перед традиционным лечением [11-13]. Вследствие перечисленных факторов роль программ стационарного лечения значительно снизилась, уступив место кратковременным вмешательствам (краткосрочной терапии) в общетерапевтической практике [1, 14-16]. В настоящее время наблюдается важнейшее изменение в понимании проблем употребления алкоголя и подходах к лечению [10].

Лечение алкогольных проблем вне специализированных программ лечения алкоголизма
   Оказание краткосрочной терапии пациентам, злоупотребляющим алкоголем, в общетерапевтической практике и неспециализированных психотерапевтических службах аналогично оказанию других медицинских услуг и вписывается в модель ступенчатого оказания помощи, принятой в других областях медицины [17, 18]. Хотя эта модель не является новой для медицины в целом, она сравнительно недавно стала применяться в области психосоциального и психотерапевтического лечения в здравоохранении [17, 19]. До последнего времени общепринятая модель лечения алкоголизма предполагала единообразный подход ко всем пациентам.
   Основная цель модели ступенчатого оказания помощи - предоставить возможность выбора лечения, которое будет: а) наиболее щадящим; б) наименее ограничивающим; в) наименее дорогостоящим; г) приводящим более вероятно к позитивным результатам; д) привлекательным для "потребителей" [10]. Например, с точки зрения ступенчатого подхода, если врач определил у пациента признаки гипертонии, прежде всего он обсудит с пациентом необходимые изменения диеты и увеличение физической активности. Если это не поможет, то следующей ступенью помощи будет назначение медикаментов.
   При алкогольных проблемах, с точки зрения ступенчатой модели, первой попыткой изменения ситуации во многих случаях может быть самопомощь. Классическим примером самопомощи являются описанные в клинике спонтанные ремиссии [20]. Если эта попытка не оказывается успешной, то логично перейти к следующей ступени - предложению краткосрочной терапии. Ряд исследований показал, что при отсутствии отягощающих факторов (другие медицинские проблемы, бездомность) краткосрочная терапия является эффективной [14, 21, 22]. Принимая во внимание соотношение затрат и результативности, кратковременные вмешательства могут рассматриваться в качестве первой ступени лечения для большинства пациентов с алкогольными проблемами [10]. Если кратковременное лечение не приведет к желаемым результатам, следующей ступенью может быть назначение дополнительных сеансов в рамках той же терапии (количественное увеличение) или другое лечение (качественное изменение). В этом контексте ступенчатая модель помощи является управляемой (использующей обратную связь) и динамической.
   Важным основанием для применения модели ступенчатой помощи в сфере лечения алкоголизма является отсутствие зависимости результатов лечения от его времени и интенсивности [4, 23-25]. Решения о конкретных формах лечения в значительной степени базируются на ряде факторов: может ли человек оставить работу на время лечения без серьезных последствий, способствует ли семейная ситуация разрешению алкогольных проблем, отмечается ли недостаток социальной поддержки от окружающих, чувствует ли пациент давление со стороны окружающих, вынуждающее его продолжать алкоголизацию, каковы возможности для оплаты лечения. Поэтому прогнозировать количественное или качественное изменение терапии на следующей ступени нужно с учетом конкретной ситуации.

Ярлыки
Большинство исследований показывает, что "стигма", ассоциирующаяся с навешиванием ярлыка "алкоголик", является главной причиной задержки обращения за медицинской помощью по поводу алкогольных проблем [26-30]. "Стигма" "алкоголик" или "алкоголичка" вызывает в воображении негативный образ, который ассоциируется с представлением о падшем человеке, потерявшем контроль и страдающем серьезным заболеванием. Исследование в России выявило негативные представления о собственном употреблении алкоголя у мужчин, проходивших стационарное лечение по поводу алкоголизма, однако умеренное употребление алкоголя ассоциировалось у них с образом настоящего мужчины [26, 31].
В отношении мотивирования пациента к изменению поведения наиболее вероятно, что навешивание ярлыка "алкоголик" сыграет отрицательную роль у многих из них и скорее всего усилит резистентность и спровоцирует контраргументы [32]. Что и как говорит врач (психотерапевт или психолог) в значительное степени определяет реакцию пациента в форме сопротивления или открытости для обсуждения изменений алкогольного поведения [7, 29, 32, 33].

Действия врача
рекомендуемые	нерекомендуемые

Проявлять эмпатию и поддержку: "Вы кажетесь озабоченным тем, что Ваше употребление алкоголя может быть связано с определенным давлением, которое Вы испытываете дома и на работе".	Осуждать: "Складывается впечатление, что Вы недостаточно серьезно относитесь к своим выпивкам".
Задавать открытые вопросы: "Опишите, что хорошего приносит Вам употребление алкоголя и что в нем плохого?"	Задавать закрытые вопросы (предполагающие ответы "да" или "нет"): "Есть ли у Вас проблемы с употреблением алкоголя?"
Отражать состояние пациента в психотерапевтическом диалоге: "Похоже, что Вы не очень довольны тем, что Вас направили в нашу клинику".	Применять ярлыки "То, как Вы пьете, показывает, что Вы - алкоголик".
Развивать проявления несоответствия: "Если Вы будете продолжать употреблять алкоголь так же, как в этом году, как Вы думаете сложится Ваша жизнь через 2-3 года?"	Проявлять конфронтацию, морализировать или "читать нотации": "У Вас есть серьезная проблема с алкоголем, которую Вы отрицаете".
Двигаться в направлении сопротивления: "Вы не рассматриваете свое употребление алкоголя как проблему, но готовы подумать о возможности уменьшения употребления алкоголя в случае, если это улучшило бы Ваше здоровье". (Эта стратегия обращается к проблеме в неконфронтационном стиле)	Угрожать: "Если Вы не прекратите употребление алкоголя, Вы будете выписаны".
Задавать вопросы в неугрожающей манере, чтобы избежать проявления сопротивления и мотивировать пациентов к изменениям: "Расскажите мне о Вашем употреблении алкоголя" или "Складывается впечатление, что у Вас нет единого мнения (или Ваши мнения противоречивы) в отношении изменения употребления алкоголя?" "Как Ваше употребление алкоголя изменилось за последний год?"	Задавать угрожающие вопросы: "Как давно Ваше питье стало проблемой? Собираетесь ли Вы предпринять что-либо в отношении Вашей алкогольной проблемы?"
Вызывайте утверждения о собственной мотивации: "Хоть Вы и не воздерживались от употребления алкоголя каждый день на прошлой неделе, Вы сумели уменьшить его значительно. Как Вам это удалось?" (Поскольку у многих пациентов отмечается недостаток уверенности в своей способности измениться, предоставление им возможности озвучить перемены усиливает их ощущение собственной значимости и способности к изменениям.)
Вызывайте на разговор об изменениях, позволяя пациентам представить аргументы в пользу этих изменений: "Итак, какие причины Ваша жена назвала бы в качестве основных, отмечая озабоченность Вашим употреблением алкоголя?" или "Если Вы продолжите выпивать, как сейчас, как Вы думаете, что с Вами будет через 10 лет?"

Mотивирование пациентов с алкогольными проблемами в общетерапевтической практике
Вопрос уменьшения стоимости лечения алкоголизма связан с тем, где и как такая помощь должна оказываться [2]. Ранее помощь пациентам с проблемами употребления алкоголя традиционно осуществлялась в рамках специализированных лечебных клиник. В настоящее время по ряду причин рекомендуется оказывать такие услуги также вне специализированных программ. Одна из причин такой позиции связана с тем, что врачи общей практики находятся в идеальных условиях для проведения скрининга и оказания помощи большому числу пациентов с алкогольными проблемами. В отличие от специализированных программ, в поле зрения которых попадает небольшой процент людей с проблемами употребления алкоголя, врачи общей практики встречаются в своей деятельности со значительно большим числом пациентов, имеющих такие проблемы [34-36]. Статистические данные показывают, что в США 75-80% взрослых людей посещают врача хотя бы 1 раз за несколько лет [37, 38]. Исследования установили, что краткие "вмешательства" для лиц, злоупотребляющих алкоголем, могут успешно проводиться в условиях общей практики [39-42]. Возможность охвата большего числа пациентов с алкогольными проблемами особенно важна в России, где эти проблемы широко распространены в разных слоях населения. Так, согласно опросу студентов разных вузов, проведенному группой исследователей Санкт-Петербургского государственного университета, из 391 опрошенного 13% указали, что алкоголизм затронул лично их либо членов их семьи [43]. Службы психического здоровья - психотерапевтические кабинеты и психологические и консультативные центры - не только могут охватить большее число пациентов по сравнению со специализированными алкогольными программами, но имеют возможность оказания помощи значительному числу больных нервно-психическими заболеваниями, также имеющих проблемы употребления алкоголя [44, 45]. Мотивационные вмешательства дали многообещающие результаты в работе с этой группой пациентов [46-49].

Применение техник мотивационного интервью при обсуждении с пациентами проблем употребления алкоголя
Основой успеха при обсуждении с пациентом его алкогольных проблем является эмпатический стиль, который является основным компонентом мотивационного интервью [5, 7]. Мотивационное интервью - это неконфронтационный способ ведения беседы и взаимодействия с пациентом, предполагающий передачу информации в форме, избегающей или снижающей сопротивление пациента. Врачи часто озабочены сопротивлением пациентов при обсуждении алкогольной проблемы, поскольку они не осознают или неохотно принимают ярлык "алкоголик". Таким образом, содержание и стиль общения врача оказывают сильное воздействие на мотивацию пациента к изменению алкогольного поведения.
Исследования в области алкоголизма показали, что применение мотивационного интервью по сравнению с традиционным конфронтационным подходом приводит к следующим результатам: а) меньшему сопротивлению; б) большему согласию с рекомендациями врача; в) более редкому преждевременному прекращению лечения; г) меньшему пропуску сессий пациентом; д) меньшему употреблению алкоголя во время лечения и в течение года по окончании лечения [48, 50-53]. Ранние исследования мотивационного интервью были сосредоточены только на злоупотреблении алкоголем [21, 53-56], в настоящее время оценена эффективность его применения в работе с другими зависимостями (наркомании, азартные игры, курение) и проблемами здоровья [5, 13, 31, 46, 51, 52, 57-63].

Мотивационное интервью: избегание сопротивления и работа с амбивалентностью
Разработаны основные принципы мотивационного интервью с конкретными примерами того, что врач должен и не должен говорить своим пациентам (см. таблицу). Важно стремление врача к тому, чтобы его вопросы не способствовали проявлениям сопротивления у пациента. С этой целью следует избегать навешивания ярлыков и постановки "угрожающих" вопросов. Постановка вопросов в неконфронтационном стиле позволяет вовлечь пациента в обсуждение алкогольных проблем и повысить мотивацию к их положительному решению (например: "Расскажите мне о Вашем употреблении алкоголя. Как Вы выпивали год назад? Каким Вы хотели бы видеть Ваше употребление алкоголя через год после нашей встречи?").

Нерасположенность к обсуждению употребления алкоголя - двустороннее явление
Нежелание обсуждать употребление алкоголя - это не одностороннее явление. По многим указанным ранее причинам (страх получить клеймо алкоголика, страх услышать, что никогда больше нельзя выпить, сопротивление конфронтационной манере разговора, несогласие, что употребление алкоголя нужно изменить) люди с алкогольными проблемами, особенно те, у кого эти проблемы выражены относительно нерезко, не расположены к обсуждению своего употребления алкоголя с терапевтами. Врачи сообщают, что в силу разных причин (недостаточность образования и тренинга, ограниченное понимание ответственности, собственное употребление алкоголя, низкие ожидания от лечения) они также нерасположены к обсуждению вопросов употребления алкоголя со своими пациентами. Таким образом, существуют факторы, удерживающие специалистов от бесед со своими пациентами на тему употребления алкоголя [64-67].

Кто может использовать мотивационное интервью и какая подготовка для этого необходима?
   Мотивационное интервью - это способ взаимодействия с пациентом, который требует от врача владения определенными клиническими навыками. Любой специалист в области психического здоровья (врач-психиатр, нарколог, психотерапевт, клинический психолог), а также любой другой работник здравоохранения, например врач общей практики, может овладеть этими навыками.
   Мотивационное интервью является достаточно новым методом, и типичный способ его изучения - это тренинговые семинары - воркшопы. Кроме того, доступны отличные книги и видеокассеты. Две основные книги - "Enhancing motivation for change in substance abuse treatment" (Treatment Improvement Protocol Series (DHHS Pub # SMA 99-3354), изданная администрацией по вопросам злоупотребления алкоголем/наркоманий и психического здоровья, 1999 (Substance Abuse and Mental Health Administration, 1999), доступна в Интернете http://www.health.org/govpubs/BKD342/ и новая редакция ставшей классической книги "Motivational interviewing: Preparing people to change (2nd edition) by Miller and Rollnick" [5]. Члены Сети тренеров мотивационного интервью (Motivational Interviewing Network of Trainers - MINT), международного сообщества специалистов мотивационного интервью (имена и адреса тренеров представлены на интернет-страничке [MINT] www.motivationalinterview.org/training/index.html) проводят тренинги по мотивационному интервью. На этом вебсайте также представлены библиография, тренинговые видеокассеты и другая полезная информация.
   Таким образом, независимо от типа клиники, будь это специализированная программа для лечения алкоголизма, общетерапевтическая служба или центр по проблемам психического здоровья, специалисты здравоохранения могут применять техники мотивационного интервью, чтобы побуждать своих пациентов открыто говорить об их употреблении алкоголя и помочь им принять решение о необходимости изменений.
Литература
1. Watson HE. Minimal interventions for problem drinkers: A review of the literature. J Advanced Nursing 1999; 30: 513-9.
2. Sobell MB, Sobell LC. Problem drinkers: Guided self-change treatment. New York: Guilford Press.
3. Sobell MB, Sobell LC. Control as a pathway to recovery from alcohol problems. In P. Salkovskis (ed.), Key trends in cognitive and behavioral therapies. N. Y.: John Wiley & Sons, 1996; 77-8.
4. Miller WR. Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin 1985; 98: 84-107.
5. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change (2nd edition). New York: Guilford, 2002.
6. Rybakova TG, Balachova TN. New Approaches to Development of Alcohol Dependent Patients' Motivation for Treatment: Methodological recommendations. St.-Petersburg, Bekhterev Institute, 1998. (in Russian)
7. Substance Abuse and Mental Health Administration. Enhancing motivation for change in substance abuse treatment (Treatment Improvement Protocol Series). Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 1999.
8. French MT. Economic evaluation of alcohol treatment services. Evaluation and Program Planning 2000; 23: 27-39.
9. Holder HD. Alcoholism treatment and potential health care cost saving. Medical Care 1987; 25: 52-71.
10. Sobell MB, Sobell LC. Stepped care as a heuristic approach to the treatment of alcohol problems. J Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 573-9.
11. Academy for Health Services Research and Health Policy. Brief interventions. Frontlines, 2000; 1-8.
12. Miller WR. Rediscovering fire: Small interventions, large effects. Psychology of Addictive Behaviors 2000; 14: 6-18.
13. Stephens RS, Roffman RA, Curtin L. Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. J Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 898-908.
14. Fleming M, Manwell LB. Brief intervention in primary care settings: A primary treatment method for at-risk, problem, and dependent drinkers. Alcohol Health & Research World 1999; 23: 128-37.
15. McCaul ME, Furst J. Alcoholism treatment in the United States. Alcohol Health & Research World 1994; 18: 253-60.
16. Weisner C, McCarty D, Schmidt L. New directions in alcohol and drug treatment under managed care. Am J Managed Care 1999; 5: SP57-SP69.
17. Davison GC. Stepped care: Doing more with less? J Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 580-5.
18. Foulds J, Jarvis MJ. Smoking cessation and prevention. In P.Calverley, N.Pride (eds.) Chronic obstructive pulmonary disease. London: Chapman and Hall, 1995; 373-90.
19. Haaga DAF. Introduction to the special section on stepped care models in psychotherapy. J Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 547-8.
20. Erishev OF, Krasilnikov AM, Vid VD, Bazhin EF. Spontaneous remissions in alcoholism. Trudy Leningradskogo Research Psychoneurological Bekhterev Institute 1987; 118: 25-33. (in Russian).
21. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 1993; 88: 315-36.
22. Heather N. Psychology and brief interventions. Br J Addiction 1989; 84: 357-70.
23. Annis HA. Is inpatient rehabilitation of the alcoholic cost effective? Con position. Advances in Alcohol and Substance Abuse. 1986; 5: 175-90.
24. Edwards G, Orford J, Egert S et al. Alcoholism: A controlled trial of "treatment" and "advice." J Studies on Alcohol 1977; 38: 1004-31.
25. McLachlan JFC, Stein RL. Evaluation of a day-clinic for alcoholics. J Studies on Alcohol 1982; 43: 261-72.
26. Cunningham JA, Sobell LC, Sobell MB et al. Barriers to treatment: Why alcohol and drug abusers delay or never seek treatment. Addictive Behav 1993; 18: 347-53.
27. Cunningham JA, Sobell LC, Sobell MB, Gaskin J. Alcohol and drug abusers reasons for seeking treatment. Addictive Behav 1994; 19: 691-6.
28. Grant BF. Barriers to alcoholism treatment: Reasons for not seeking treatment in a general population sample. J Studies on Alcohol 1997; 58: 365-71.
29. Mitka M. "Teachable moments" provide a means for physicians to lower alcohol abuse. J Am Medical Association 1998; 279: 1767-8.
30. Sobell LC, Sobell MB, Toneatto T, Leo GI. What triggers the resolution of alcohol problems without treatment? Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1993; 17: 217-24.
31. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N et al. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 2001; 158: 1706-13.
32. Dickerson FB. Strategies that foster empowerment. Cognitive and Behavioral Practice 1998; 5: 255-75.
32. Perloff RM. The dynamics of persuasion. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1993.
33. Balashova TN, Eryshev OF, Rybakova TG. Psychotherapy in the complex of relapse - preventive treatment of alcoholism. The Remission Dynamics in Alcoholism and the Relapse-Preventive Treatment., SPb., pub. by Bekhterev Psychoneurological Research Institute, 1996; 140-56.
34. Cahalan D. Studying drinking problems rather than alcoholism. In M. Galanter (ED.), Recent developments in alcoholism. N. Y.: Plenum 1987; 5: 363-72.
35. Institute of Medicine.. Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington, DC: National Academy Press, 1990.
35. Kahan M. Identifying and managing problem drinkers. Canadian Family Physician 1996; 42: 661-71.
36. Sobell LC, Cunningham JA, Sobell MB. Recovery from alcohol problems with and without treatment: Prevalence in two population surveys. Am J Public Health 1996; 86: 966-72.
37. Israel Y, Hollander O, Sanchez-Craig M et al. Screening for problem drinking and counseling by the primary care physician-nurse team. Alcoholism: Clinical and Experimental Res 1996; 20: 1443-50.
38. National Center for Health Statistics. (2000 July 17). Office visits to physicians (Advance Data No. 322). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2000.
39. Fleming MF, Mundt MP, French MT et al. Benefit-cost analysis of brief physician advice with problem drinkers in primary care settings. Medical Care 2000; 38: 7-18.
40. Ockene JK, Adams A, Hurley TG et al. Brief physician-and nurse practitioner-delivered counseling for high-risk drinkers: Does it work? Arch Internal Med 1999; 159: 2198-205.
41. Wilson DMC. Problem drinkers: Can we identify and help them? Canadian Med Association J 1995; 152: 825-8.
42. Wutzke SE, Shiell A, Gomel MK, Conigrave KM. Cost effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption. Social Science & Medicine 2001; 52: 863-70.
43. Tsvetkova LA, Gurvitch I. Development of monitoring and intervention programs to control situation with substance abuse in colleges. Unpublished manuscript, 2003. (in Russian)
44. Drake RE, Mueser KT. Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophrenia Bulletin 2000; 26: 105-18.
45. Erishev OF, Rybakova TG. Specificity in the clinical picture of alcoholism in patients with affective disorders of cycloid type in premorbid state/Trudy Leningradskogo Research Psychoneurological Bekhterev Institute 1988; 119: 17-24. (in Russian).
46. Easton C, Swan S, Sinha R. Motivation to change substance use among offenders of domestic violence. J Substance Abuse Treatment 2000; 19: 1-5.
47. Smyth NJ. Motivating persons with dual disorders: A stage approach. Families in Society. J Contemporary Human Services 1996; 77: 605-14.
48. Swanson AJ, Pantalon MV, Cohen KR. Motivational interviewing and treatment adherence among psychiatric and dually diagnosed patients. J Nervous and Mental Disorders 1999; 187: 630-5.
49. Удальцова М.С., Бокий И.В. Прогнозирование ремиссий у больных алкоголизмом. 7 Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы. 26-30 мая, 1981. М., 1981; 206-7.
50. Handmaker NS, Miller WR, Manicke M. Findings of a pilot study of motivational interviewing with pregnant drinkers. J Studies on Alcohol 1999; 60: 285-7.
51. Harper R, Hardy S. An evaluation of motivational interviewing as a method of intervention with patients in a probation setting. Br J Social Work 2000; 30: 393-400.
52. Martino S, Carroll KM, O'Malley SS, Rounsaville BJ. Motivational interviewing with psychiatrically ill substance abusing patients. Am J Addictions 2000; 9: 88-91.
53. Miller WR, Benefield RG, Tonigan JS. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. J Consulting and Clinical Psychology 1993; 61: 455-61.
54. Project Match. Project MATCH (Matching Alcoholism Treatment to Patient Heterogeneity): Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 1993; 17: 1130-45.
55. Rollnick S, Heather N, Bell A. Negotiating behaviour change in medical settings: The development of brief motivational interviewing. J Mental Health 1992; 1: 25-37.
56. Sobell MB, Sobell LC. Guiding self-change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors (2nd edition). New York: Plenum, 1998; 189-202.
57. Borsari B, Carey KB. Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers. J Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 728-33.
58. Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL. Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 1051-61.
59. Carey KB, Purnine DM, Maisto SA, Carey MP. Enhancing readiness-to-change substance abuse in persons with schizophrenia: A four-session motivation-based intervention. Behav Modification 2001; 25: 331-84.
60. Eakin EG, Lichtenstein E, Severson HH et al. Use of tailored videos in primary care smoking cessation interventions. Health Education Res 1998; 13: 519-27.
61. Hodgins DC, Currie SR, elGuebaly N. Motivational enhancement and self-help treatments for problem gambling. J Consulting and Clinical Psychology 2001; 69: 50-7.
62. Saunders B, Wilkinson C, Allsop S (eds.). Motivational intervention with heroin users attending a methadone clinic. N. Y.: Guilford Press 1991.
63. Shinitzky HE, Kub J. The art of motivating behavior change: The use of motivational interviewing to promote health. Public Health Nursing 2001; 18: 178-85.
64. Butler C, Rollnick S, Stott N. The practitioner, the patient and resistance to change: recent ideas on compliance. CMAJ 1996; 154: 1357-62.
65. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. New York: Guilford Press, 1985.
66. Miller WR, Brown SA. Why psychologists should treat alcohol and drug problems. Am Psychologist 1997; 52: 1269-79.
67. Peele S. The conflict between public health goals and the temperance mentality. Am J Public Health 1993; 83: 805-10.

/media/bechter/07_01/4.shtml :: Tuesday, 24-Apr-2007 17:56:28 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Применение техник мотивационного интервью в работе с пациентами, имеющими алкогольные проблемы*